主动脉瓣狭窄 病例讨论_ppt课件

病例讨论 劳力性呼吸困难 病史资料（女，66岁，55kg） 就诊时间：2015-10-09 患者主诉：间断喘憋1月余 现病史：患者1月余前因情绪波动后开始多于 平地慢走100米或上二楼后出现喘憋、胸闷、 气急、呼吸困难；每天出现1-2次，每次经休 息10余分钟逐渐缓解；夜间不能平卧；伴夜间 阵发性呼吸困难；伴咳嗽、咳白色粘痰；伴尿 少、浮肿、纳差。1周前就诊于我院急诊，化 验提示BNP4151ug/ml，血钾4.41mmol/L，肌 酐139.22umol/L，cTNI、CKMB正常，血WBC 正常，NEUT%78.01%。急诊给予托拉塞米、 可乐必妥等药物治疗效果不佳。 病史资料（女，66岁，55kg） 既往史：高血压3级10年，近1年血压正常。陈 旧性脑出血病史10年。高脂血症2年。2 型糖 尿病2年。 体格检查：心率88bpm，血压95/65mmhg。 半卧位、颈静脉充盈。双下肺可闻及少许湿性 啰音。心界左下扩大，心律不齐，可闻及早搏 ，心音低，二尖瓣听诊区可3/6级收缩期吹风 样杂音，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期3/6级 收缩期粗糙喷射样杂音，向右侧锁骨下传导。 肝脏肋下未触及。双下肢无浮肿。 病史资料（女，66岁，55kg） n入院心电图： 讨论一 n1.患者是心衰吗？是心绞痛发作吗？ n2.心衰的病因？ n3.患者心衰加重的诱因？ n4.如何治疗？ 初步诊断 心功能IV级（NYHA分级） 冠状动脉性心脏病 不稳定性心绞痛 高血压病3级极高危 高脂血症 2 型糖尿病 陈旧性脑出血 肺部感染 急性左心衰发作（第二天 10-10 20:30） 1、诱因：平卧 2、症状：喘憋、呼吸困难、坐卧不安、 不能平卧、大汗、咳嗽、咳粉红色泡沫 痰 3、生命体征：心率155bpm、血压 195/135mmhg，指端血氧83% 4、体征：颈静脉怒张、满肺干湿性啰音 5、处理：托拉塞米、西地兰、吗啡 心衰发作时心电图（第二天夜间） 讨论二 n1.患者急性左心衰发作的诱因？ n2.病理生理机制？ n3.心衰发作时心率155bpm，血压 195/135，指端血样饱和度83%，抢救 时是否可以用欣康、乌拉地尔、硝普 钠、呼吸机？ n4、该患者是否已经是终末期心脏？ 复查心电图（第三天 无不适） 床边胸片（第四天 10-12） 超声心电图（第四天 10-12） 讨论三 n1.病人心衰的原因：冠心病？缺血相关性心 衰？缺血性心肌病？重度主动脉瓣狭窄？ n2.重度主动脉瓣狭窄的病因：风湿性？先天 性？老年退行性变？ n3.AS导致心衰的病理生理机制？ n4.此患者心衰：收缩性心衰？舒张性心衰？ n5.AS导致的心衰与冠心病心衰治疗的不同？ n6.强心、利尿、扩血管、ACEI、ARB、beta- block对该患者是否合适？ n7.该患者阵发房颤或频发多源房早、室早， 是否抗心律失常？ n8.进一步治疗及预后？ 主动脉瓣狭窄 Aortic Stenosis AS 主动脉瓣疾病 正 常 主 动 脉 瓣 主动脉瓣狭窄 主瓣病因 n风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 n先天性畸形 二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人 孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性心内 膜炎 n退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为65岁以上 老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣 环钙化（无交界处融合） 先先 天天 性性 二二 叶叶 瓣瓣 畸畸 形形 先先 天天 性性 二二 叶叶 瓣瓣 畸畸 形形 主主 动动 脉脉 瓣瓣 钙钙 化化 主狭病理生理 n正常人主动脉瓣口面积3.0cm2 n瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著 1.0cm2： 轻轻度狭窄 0.75cm21.0cm2：中度狭窄 瓣口 0.75cm2： 重度狭窄 主要代偿方式： 左室壁进进行性、向心性肥厚 主瓣病理生理 AS AS LVH LVH（向心性）（向心性）左心左心 室室顺应顺应顺应顺应 性降低性降低舒舒张张张张末期末期压压压压 左心房后左心房后负负负负荷荷 左心房左心房 肥厚肥厚室壁应力室壁应力 、心肌缺血心肌缺血 、纤维化纤维化左心室功能衰竭左心室功能衰竭 引起心肌缺血的原因：引起心肌缺血的原因： 1 1. .舒张期心腔内压力增高，舒张期心腔内压力增高， 压迫心内膜下冠压迫心内膜下冠 状动脉状动脉 2 2. .冠状动脉灌注压降低冠状动脉灌注压降低 3 3. .左心室壁增厚左心室壁增厚 、心室收缩压增高、射血时、心室收缩压增高、射血时 间延长间延长 主狭临床症状 症状 “三联征” 呼吸困难(90%)：晚期肺 淤血常见 心绞痛(60%)：运动诱发 1.心肌缺血 2.冠脉栓塞 晕厥(30%)：脑缺血引起 晕晕晕晕厥的机制：厥的机制： 运运动时动时动时动时 周周围围围围血管血管扩张扩张扩张扩张 ，而狭窄的主，而狭窄的主动动动动脉瓣口限脉瓣口限 制心排血量的相制心排血量的相应应应应增加增加 运运动动动动致心肌缺血致心肌缺血左心室收左心室收缩缩缩缩功能功能心排血心排血 量量 运运动时动时动时动时 左心室收左心室收缩压缩压缩压缩压 急急剧剧剧剧过过过过度激活室内度激活室内压压压压 力感受器力感受器外周血管阻力外周血管阻力 运运动动动动后即刻后即刻发发发发生者，生者，为为为为突然体循突然体循环环环环静脉回心血静脉回心血 量量左心室心排出量左心室心排出量 休息休息时晕时晕时晕时晕 厥由于心律失常（房厥由于心律失常（房颤颤颤颤、房室阻滞、房室阻滞、 室室颤颤颤颤）心排血量心排血量 主狭临床体征 n心音:S1正常；主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成 分减弱或消失， S2逆分裂；可闻及明显的S4 n杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,主要向颈部，也可以向 胸骨左下缘传导，伴震颤 老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可以 传导到心尖部，呈乐音 n其他:收缩压和脉压均下降 ,细迟脉 LV扩大，心界向左下移位 主狭辅助检查 超超 声声 心心 动动 图图 正常主动脉瓣开放 主动脉瓣狭窄开放图 主狭辅助检查 n线检查 心影正常或左室增大，左房可轻度增 大 升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视 主动脉瓣钙化 晚期有肺淤血征象 主狭，主狭， 左室增左室增 大，主大，主 动脉狭动脉狭 后扩张后扩张 主狭辅助检查 心电图心电图 左室肥厚伴左室肥厚伴ST-TST-T改变和各种心律失常改变和各种心律失常 n心导管检查：当超声不能确定狭窄程 度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检 查 主狭主狭辅助检查辅助检查 主狭诊断 典型杂音典型杂音+ +超声心动图超声心动图 病因诊断病因诊断 主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣 单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变 单纯主动脉瓣狭窄15岁：单叶瓣畸形多见 主狭并发症 n心律失常 10%房颤、传导阻滞、室性心律失常 n心脏性猝死 n感染性心内膜炎 不常见 n体循环栓塞 少见 n心力衰竭 n胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良，多见 老年人。瓣膜置换术后出血停止。 主狭鉴别诊断 n鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 主狭治疗 n目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术 n措施 （一）内科治疗 1. 预防感染性心内膜炎、风湿热 2. 无症状定期复查 3. 症频发房早应给予抗心律失常药物预防房 颤，房颤时尽可能复律 4. 心绞痛小剂量硝酸酯类药 5. 心衰时限限盐盐盐盐+ +洋地黄、慎用利尿洋地黄、慎用利尿剂剂剂剂、禁禁 用用小小动动动动脉脉扩张剂扩张剂扩张剂扩张剂 和和 受体阻滞受体阻滞 剂剂剂剂 （二）、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主 要方法。重度狭窄（瓣口面积50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状 为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大 和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关 闭不全的换瓣患者 （三）、经皮球囊主动脉瓣成形术 应用范围局限 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患 者 适应证： 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄