医学课件循证护理

第十四章 循证护理 第一节 循证护理的基本概念和步骤 n一、循证护理的概念和产生背景 n循证实践对护理人员的思维方式以及工作方法的挑战 。 n临床护理人员开始反思某些传统的护理操作和护理方 式的有效性和临床意义。例如术前只能采用剃毛的方 式备皮吗?保留导尿管更换的间隔时间必须是2周吗? 采用机械通气的病人连续吸痰的次数有限制吗?压疮 病人的创面何时可以用鹅颈灯烘烤?对长期卧床病人 骶尾部皮肤何时可以进行按摩?外科手术病人术前禁 食、禁水的时间要求是否可以缩短?是否必须对重症 监护病房(1CU)躁动的病人进行约束?ICU病人的眼 睛护理有无既方便实用又有效的方法?如何有效预防5 氟尿嘧啶(5FU)化疗所致的口腔黏膜炎? n循证实践的观念和方法便可以帮助护理 人员用科学的方法寻求信息、分析信息 、利用信息，以解决临床实践中的实际 问题。 循证护理的产生背景 n1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医 学医学教育网 ，EBM）这一术语，其核心 思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最 佳证据，对个体病人医疗做出决策。 n1993年英国成立了Cochrane协作网，对 医学文献进行系统评价。目前已发展了包括 中国在内的13个国家； 循证护理的产生背景 n循证护理（Evigence-based nursing ，EBN医 学 教 育 网 ）是受循证 医学的影响而产生的护理观念。用批判 性思维寻求最佳护理行为，实施全面护 理质量改进程序、以最低的成本提供最 优质的服务等。 循证护理的产生背景 n全球最早的循证护理中心是成立于1996 年英国York大学循证护理中心，是全球 最早致力于循证护理的研究机构，该中 心主要进行循证护理的教育和培训，并 收集社区服务和健康促进方面的证据。 循证护理的概念 n循证护理(evidencebased nursing ，EBN)可定义为护理人员在计划其护理 活动过程中，审慎地、明确地、明智地 将科研结论与其临床经验及病人愿望相 结合，获取证据，作为临床护理决策的 依据的过程。 二、循证护理的实施步骤 1、确定一个需要解决的临床护理实践中的问题，将其 特定化、结构化：例如神经内科长期住院老年病人的 压疮预防； 2、根据所提出的问题进行系统的相关文献数据库查 寻，以寻找可以回答上述问题的最佳证据：例如 Medline、CINAHL、Cochrane libray，系统，可 通过上网、图书馆检索、会议资料、专家通信等方法 ，寻找国内外相关的文献； 3、评价证据的正确性、有效性和实用性：如证据提 供的科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的 限制等，推荐其中设计严密的科研所得到的结论； 二、循证护理的实施步骤 4、将所获得的证据与临床专门知识和经 验、病人需求相结合，作出护理计划： 总结护理人员以往的经验，获取该病房 病人的相关特点和资料，结合证据提供 的科研结论，制定具体的护理计划； 5、实施护理计划，并通过行动研究（ action research），动态评审的方法监 测实施情况和效果； “实证为基础的护理”的实例 n 为进一步阐述“实证为基础的护理”的过程和临床意义，特介绍以下两项实例 ，分别代表了实施“实证为基础的护理”过程中定量研究和定性研究的作用。 实例1：留置导尿管病人更换导尿管时间（定量研究实证） 对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每 周更换1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的 可能性。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？通过 系统的文献查寻，发现一般硅胶导尿管在使用34周后才可能发生硬化现象 ，美国疾病控制中心推荐的实践原则是：应尽量减少更换导尿管的次数，以 避免尿路感染，导尿管只是在发生堵塞时才更换。因此频繁更换导尿管不但 给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。以 往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿 液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值小于6.8者发 生堵塞的机率比尿液pH值小于6.7者高10倍。随机控制设计的实验性研究结 果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（pH 68） 和非堵塞类（pH6.7）两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周 ，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。 因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应 动态监测留置导尿病人尿液的pH值，并根据尿液pH值把病人分类，对高危堵 塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时 间为4周甚至更长。 该项护理实证通过审慎评估后得到确认，并将其运用到护理操作程序中，通 过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，并通过院内感染控制中心贯彻 新的实践方法，同时监测其实施效果，形成动态循环。 n实例2：对分娩过程中胎儿死亡产妇的丧亲护理（定性研究 实证） 在产科，产妇分娩时胎儿死亡的发生率为5，这类产 妇分娩后经历着极大的悲痛。产科护士的护理问题是：对分 娩过程中胎儿死亡的母亲如何进行丧亲护理？通过文献回顾 ，发现在这个领域有相当的定性研究。丧亲护理措施一般包 括鼓励母亲与死去的婴儿告别、让母亲拥抱死去的婴儿、留 下婴儿的足印等，但这些措施往往临床效果变异性极大。研 究结果提示，对某些产妇，这类措施反而产生消极作用，其 中文化习俗是决定因素。一项现象学研究访谈了丧亲的母亲 、产房护士、医生，并对访谈记录进行内容分析，主要结论 为：东方文化习俗并不拒绝拥抱死去的婴儿，母亲和护士均 主张提供机会让母亲与死去的婴儿告别；母亲还认为应根据 母亲的情感反应，并期望医生和护士更多地给予情感支持， 而不希望医生和护士回避；医生则往往认为这种情形很棘手 ，常常会处理不当。 由此获得的护理实证启动了医院产房的丧亲护理项目， 包括制定制度，让母亲与婴儿告别、让母亲有机会拥抱婴儿 、给婴儿拍照、留下婴儿的足印等。并通过过程评价反馈和 改进该项目。 三、循证护理的基本要素 获得最新、最佳护理研究证据； 充分运用护理人员丰富的临床经验和实 践技能； 充分考虑病人的需求。 第二节 系统综述 一、系统综述的概念和意义 根据预先确定的标准，对某个研究问题的证据 进行系统的识别、评价和总结 应用meta-分析综合结果 综述 Meta-分析 系统综述 From: Critical Appraisal Skills Programme (CASP), Oxford. 传统的综述 n我们了解茶碱什么？ (过程是“资料驱策”) n我们手头已经有了哪些文献? (有偏倚) n哪些文献需要剔除？（因为它们的结论似乎是 错的） n结论（符合大多数人的意见，或避免有争议） 二、系统综述的步骤和方法： n提出问题 n检索并选择研究 n对纳入的研究进行评价 n收集提取资料 n分析并形成结果 （meta-分析） n结果的解析 n系统综述的修正与更新 1) 提出“焦点” 问题: 每日口服低剂量的茶碱，能否增加中年男性大学讲师 的FEV1? 定义了干预 定义了对象 定义了结果因素 过程是“问题驱策”而不是“资料驱策” 系统综述 一秒用力呼气容积( FEV1):吸气至肺总量位后一秒之内快速呼出气量。 系统综述的步骤： n提出问题 n检索并选择研究 n对纳入的研究进行评价 n收集提取资料 n分析并形成结果 （meta-分析） n结果的解析 n系统综述的修正与更新 系统的文献检索 n包括所有可能的资源 n而不限于标准的期刊 (如有可能包括未发表的资料) n所有的语言- 而不仅仅是英文 n有明确的检索策略，并在综述中说明 n应用了哪些数据库 n检索了哪些术语 n可以根据这些能重复你的结果 n尽可能获得所有相关文献的全文 系统综述的文献确定 我们想要达到什么？ n对某干预措施的效果进行无偏、最新的 、相关的系统综述 如何达到这个目标？ n确定所有可能有关该干预的随机对照试 验 确定所有可能的RCTs 随机临床实验(Randomized Clinical Trials,简称 RCTs) n资源 n电子数据库 n手工检索 n参考文献 n个人交流 应用策略手段 n从一个信息量最丰富的数据库入手 n电子数据库 nCochrane Review Group register nCochrane Controlled Trials Register nMEDLINE nEMBASE nOther appropriate databases n手工检索(参考文献, 会议资料) n个人交流 设计检索策略 n两个过程: n简明地表达问题 n确定关键的概念 简明地表达问题 n将临床问题翻译成结构式的问题，并确定 关键概念 n例如. 大麻能否有效地止痛？ Clinical ProblemInterventionComparison PainCannabisStandard Rx or placebo 系统综述的步骤： n提出问题 n检索并选择研究 n对纳入的研究进行评价 n收集提取资料 n分析并形成结果 （meta-分析） n结果的解析 n系统综述的修正与更新 Jadad 量表 n1. 随机分组序列的产生方法 n2分：计算机或随机数表产生 n1分：提到随机，但未详细说明 n0分：半随机或未随机 n2. 双盲 （0-2分）详细说明 n3. 退出与失访 n1分：详细说明了退出与失访的理由 n0分：没有提及 文献质量评分用jadad量表 混淆： n临床试验设计及实施中的真实性评价 v.s. n临床试验报告的质量评价 n将研究的真实性与系统综述的结果相结 合 n？问题： n无法对最后的结果产生影响 系统综述的步骤： n提出问题 n检索并选择研究 n对纳入的研究进行评价 n收集提取资料 n分析并形成结果 （meta-分析） n结果的解析 n系统综述的修正与更新 系统地数据提取 n要列出一个详细的清单 n准确的剂量 n 研究人数 n 年龄 n 治疗前后的 FEV1值 等 n修整数据收集表 n从每篇文章中提取相应的数据 结果的表达：表格 系统综述的步骤： n提出问题 n检索并选择研究 n对纳入的研究进行评价 n收集提取资料 n分析并形成结果 （meta-分析） n结果的解析 n系统综述的修正与更新 Meta分析? n如果有相当数量的研究，其特征基本一 致（相同的研究对象，相同的治疗，相 同的观察终点），这些不同研究的结果 可以应用数学的方式综合成一个大的研 究。 三、 Meta分析的基本概念和方法 什么是meta分析? n对具备特定条件的、同课题的诸多研究结果进 行综合的一类统计方法。 n广义上的Meta & 狭义上的Meta n前者指的是一个科学的临床研究活动，指全面 收集所有相关研究并逐个进行严格评价和分析 ，再用定量合成的方法对资料进行统计学处理 得出综合结论的整个过程； n后者仅仅是一种单纯的定量合成的统计学方法 。 n并非是系统综述中必需的部分 什么是meta-分析? nMeta分析是指用统计学方法对收集的多个研究资 料进行分析和概括,以提供量化的平均效果来回 答研究的问题.其优点是通过增大样本含量来增 加结论的可信度,解决研究结果的不一致性 n meta分析是对同一课题的多项独立研究的结 果进行系统的、定量的综合性分析。它是文献的 量化综述，是以同一课题的多项独立研究的结果 为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的 统计学方法对多个研究结果进行系统、客观、定 量的综合分析。 进行 meta-分析的5个步骤 1.) 提出问题 2.) 根据入选标准选定相应的文献 3.) 选用统计的模型 (fixed effects versus random effects) 4.) 计算综合的效果 5.) 解析结果 算法 n太多数学的内容，其实有很多计算机软 件可以实现。比较权威而且免费： Revman4.2 /cochrane/revm an.htm n常用软件SAS, STATA也可以 效果评价的指标： n相对危险度 （RR） n比数比 （OR） n率差 （RD） nNNT：多得到一例有效所需要治疗的例 数 统计方法选择 Meta-分析只是一个统计工具。它不可能将那 些本身有问题的研究结果，合成一个好的结果 Meta-分析仅仅是系统综述中一个部分 Meta-分析 只是一个统计技术 将几个研究的结果综合成一个单一的估计值 根据研究的样本量大小，甚至研究质量等因素 进行加权 （二）meta分析的意义 1）能对同一课题的多项研究结果的一致性进行评 价； 2）对同一课题的多项研究结果作系统性评价和 总结； 3）提出一些新的研究问题，为进一步研究指明 方向； 4）当受制于某些条件时，如时间或研究对象的 限制，meta分析不失为一种选择； 5）从方法学的角度，对现阶段某课题的研究设 计进行评价； 6）发现某些单个研究未阐明的问题； 7）对小样本的临床实验研究，meta分析可以统 计效能和效应值估计的精确度。 系统综述的步骤： n提出问题 n检索并选择研究 n对纳入的研究进行评价 n收集提取资料 n分析并形成结果 （meta-分析） n结果的解析 n系统综述的修正与更新 n根据结果，能否回答我们提出的问题？ n如果是，结论是什么？ 得出结论 提出一个明确的研究问题： nFOB来筛查CRC是否有效？ 检索 n描述文献的寻找，研究是怎样被选择来 纳入：包括所有有对照组的，应用FOB筛 查CRC的试验。 n资料