乳癌内科治疗的基本原则乳癌内科ppt课件

乳癌内科治疗的基本原则 军事医学科学院三军事医学科学院三0 0七医院七医院 乳癌内科乳癌内科 电话电话 010-6693.2747 010-6693.2747 近 10 年内注册上市的治疗乳癌新药 细胞毒类药物内分泌类药物二膦酸盐类药物信号传导抑制剂 紫杉醇阿那曲唑*骨膦赫赛汀* 多西紫杉醇来曲唑* 帕米膦酸二钠* 长春瑞宾*依西美坦*唑来膦酸* 希罗达*法乐通*伊班膦酸* 诺雷德 *近5年批准 Fulvestrant* Lancet 2002, 360:790-92 参考国外医学肿瘤学分册2003年第二期 乳癌内科主要问题 1. 思路不清晰，使用不规范 2. 轻视内分泌治疗 3. 药物治疗时间偏短 4. 辅助治疗太随意和超前 5. 化疗与内分泌治疗堆加应用 6. 化疗剂量偏低 应该单独应用内分泌治疗应该单独应用内分泌治疗 是确有疗效的治疗手段是确有疗效的治疗手段 不需要化疗伍用保驾不需要化疗伍用保驾 1 12 2月起效，并不缓慢月起效，并不缓慢 每个周期都要认真评价疗效每个周期都要认真评价疗效 效不更方，无效必改，不会延误病人治疗效不更方，无效必改，不会延误病人治疗 病变进展，序贯改用其他治疗，但同一时病变进展，序贯改用其他治疗，但同一时 间段里不联合应用。间段里不联合应用。 重新认识解救治疗目的重新认识解救治疗目的 反复复发转移病人不可能根治反复复发转移病人不可能根治 不仅要缩小肿瘤不仅要缩小肿瘤 更要改善生活质量更要改善生活质量 延长生存时间延长生存时间 受体阳性或不明者首先使用内分泌治疗受体阳性或不明者首先使用内分泌治疗 绝经后病人首先使用芳香化酶抑制剂绝经后病人首先使用芳香化酶抑制剂 CRPR 6月SDPD 100 80 60 40 20 0 0 12 24 36 48 60 月 生 存 率 (%) P0.0001 0 12 24 36 100 80 60 40 20 0 月 P0.0003 TAM 一线内分泌治疗 AG 二线内分泌治疗 J. R. Robertson et al: Eur. J. of Can. V33. No11. 1997 生 存 率 (%) 尽量延长内分泌治疗用药时间尽量延长内分泌治疗用药时间 争取临床获益率（争取临床获益率（CR+PR+SD6CR+PR+SD6月），月）， 延长临床获益时间。延长临床获益时间。 以最小代价，获取最大的临床效益。以最小代价，获取最大的临床效益。 一旦明确进展，序贯改用其他治疗。一旦明确进展，序贯改用其他治疗。 以最长的用药时间，争取最长的临床获益时间，以最长的用药时间，争取最长的临床获益时间， 及最长的及最长的 TTP TTP 和和 TTFTTF。 病变进展日期（TTP） 治疗失败日期（TTF） 开始日期：从治疗开始 结束日期：1. 到病变进展日期为 2. 到死亡日期为止 3. 到停止治疗日期为止 因病变恶化 因任何原因，停止治疗日期 停止治疗日期 (1)药物反应 (2)拒治 （恶化可PD ) (3)失访 (4)医嘱不当 TTP 与 TTF 1.病变进展（TTP） 2.反应太大（TTF） 3.无钱支付（TTF） 其余都属不合理停药 内分泌治疗显然比化疗、赫赛汀优 越 抗癌药物的停药指征 内分泌治疗尽早用于一线解救内分泌治疗尽早用于一线解救 我国习惯到后期被迫应用内分泌治疗我国习惯到后期被迫应用内分泌治疗 二线解救二线解救AR/BC2 AR/BC2 有效有效 19.5% 19.5% 获益获益 23.5 23.5月月 二线解救二线解救AR/BC3 23.6% 21.0AR/BC3 23.6% 21.0月月 一线解救一线解救025 30.2% 20.3025 30.2% 20.3月月 新辅助新辅助 024 55.0% . 024 55.0% . 后期多线治疗病人也不放弃内分泌治疗后期多线治疗病人也不放弃内分泌治疗 优可依(依西美坦)治疗早晚与疗效关系 治疗早晚 例数 有效（CR+PR） P值* 例数 % 一线治疗 74 25 33.8* 二线治疗 36 5 3.9 三线治疗 35 4 11.4 四线治疗 10 4 40.0 五线治疗 6 3 50.0 六线治疗 5 1 20.0 七线治疗 2 0 0 0.0197 资料不全 3 2 66.7 合计 171 44 25.7 9417 18.1* 排除“既往”，选择解救用药 1.不用既往辅助治疗用过药物 2.不用既往解救治疗未控的药物 3.不用既往解救一度有效，但继用无效药物 4.既往有效，因 TTF 停药者，尚可考虑再用 5.解救治疗时，首选既往从未用过的药物 6.珍惜善待每种药物，用足剂量， 争取发挥最好疗效 CAF 环磷酰胺 阿霉素 无 效 患 者 CAP 环磷酰胺 阿霉素 NP 长春瑞宾 铂类 TP 紫杉类 铂类 铂类 氟尿嘧啶 用 过 辅 助 T A M 未 用 辅 助 T A M 8% 23% TAM 解救 来曲唑解救 29% 31% 复发转移 病灶 局部 切除 局部 放疗 全身化疗 内分泌治疗 全身播散 背景 解决不了全身 播散背景 无从了解 是否有效 亚临床病灶 继发展扩散 综合治疗不要面面俱到 + 如果无效 复发转 移病灶 一线 全身治疗 有效 CR+PR 控制 CR+PR+SD 病变进展 PD 有效控制后恶化 继续 重复 立即 停止 辅以局部 放疗或手术 二线三线 全身治疗 效不更方，无效必改 无效全身治疗后，减症姑息放疗 有效全身治疗后，强化巩固放疗 脑转移急症放疗 椎体转移脊髓压迫急症放疗 选择局部放疗适应症 化疗、内分泌治疗是治疗骨转移 和其他远地转移的主要手段 预防性和治疗性矫形手术治疗负重病 灶 外照射和核素治疗有助于疼痛及 重要部位病变的控制 二膦酸盐类药物控制疼痛及减少并发 症 不要放弃骨转移的内科治疗 本院 345 例骨转移患者 累及内脏 211 例达 61.2 %，预后差 骨转移合并内脏转移越晚， 患者生存期越长 通过骨转移全身治疗 推迟内脏转移出现时间6月 预后明显改观 疗效指标 内分泌治疗 化疗 P 值 有效率 27.8 % 25.0 % 0.05中位缓解期 7.5 月 4.0 月 0.034 临床获益率 48.3 % 27.7 % 0.001 治疗失败时间 5 月 2 月 0.000 病变进展时间 5 月 2.5 月 0.000 137例乳癌骨转移内分泌治疗与化疗比较 （176例次）（112例次） 乳癌骨转移治疗后临床获益患者的生存曲线 时间（月） 无临床获益者（58例） P=0.0005 临床获益者（79例 ） 生 存 率 33个月74个月 50% 二膦酸盐类药物适应症 X光片或CT片证实溶骨性转移患者 1.治疗骨转移疼痛 2.治疗高钙血症 3.减少骨转移后的并发症 病理性骨折 椎体压缩 脊髓压迫 4.减少骨转移病灶的放射治疗 明确溶骨性 转移 ECT 浓聚 CT、X 破坏 疼痛症状 主要采用 全身抗癌 的化疗或 内分泌治疗 疼痛 + 有钱 用药止痛 疼痛 + 无钱 不用药 无痛 + 有钱 用药防并发症 无痛 + 无钱 不用药 二膦酸盐类药物的应用 根据循证医学，进行辅助治疗 辅助治疗无目标病灶，属盲目治疗 个人经验无法决定辅助治疗 只能遵循循证医学结论 药物的构成，剂量的大小 时间的密度，疗程的长短 适合的人群 CALGB 9344 研究 适用淋巴结阳性,ER 阴性或不明患者 (AC4 T4) 好于 (AC4) ADM 60mg/m2 紫杉醇（T） CTX 600mg/m2 175mg/m2 CALGB 9741 密集化疗研究 间隔 2周，好于间隔 3周 4 4 适用 1-3 个腋结阳性患者 （TAC6） 好于（CAF6） 泰索帝（T） 75mg/m2 ADM 50mg/m2 CTX 500mg/m2 腋结阴性患者 CAF ，AC 6 BCIRG 001 试验 从最大的耐受治疗， 向最小的有效治疗转化。 避免术后过度治疗， 但也不要轻易放弃必要的治疗。 2000年美国 NIH 辅助治疗会议 淋巴结（），或肿瘤1cm，辅助治 疗； 淋巴结（），肿瘤1cm，根据预后 指标，确定是否辅助化疗。 淋巴结 阳性 组织学分级 ： 腺管形成 核分裂数 核异型性 NIH1cm NCCN 0.61cm 脉管浸润 增殖活性高 分化差 受体阳性 组织学级 35岁 肿瘤2cm 辅助化疗（加紫杉类） 淋巴结阴性 1点 不符 4点 都符 化疗 可不化疗 化疗 (2002年) (2004年) (2003年) ATAC 试验 IES 031试验 MA-17试验 阿那曲唑 依西美坦 来曲唑 辅助 化疗 辅助三苯氧胺是标准手段 0年 2-3年 5年 ER或/和 PR(+),绝经后术后患者 中国乳癌 西方乳癌 绝经前占 70 30 绝经后占 30 70 应用抗芳香 大部分是 大部分是 化酶制剂 绝经前患者 绝经后患者 需先去势 可直接应用 错误做法：认为化疗或 TAM 后闭经 1 个月 ， 即是绝经患者， 直接用抗芳香化酶制剂 双侧卵巢切除术后。 放射去势停经至少 6 个月。 年龄60岁 已经停经，但年龄不足 60 岁 自然停经12月 芳香化酶制抑制剂（AIs）的绝经标准 自然停经不足 1 年 因化疗或 TAM 后停经 子宫切除，但卵巢保留 FSH ,LH ,及E2，在绝经后范围 。 诺雷德解救治疗优势 可根据疗效及患者意愿调整治疗 有效有钱 继用诺雷德 有效没钱 改切卵巢 无效 停药；也不必再行无谓卵巢切 除 辅助治疗循证医学根据尚不够充分。 选择AIs辅助治疗指征 原发肿瘤5公分 转移淋巴结4个 HER-2过表达（+ +) TAM致子宫内膜增厚 ER 及 HER-1/2 共表达 高度依赖激 素 芳香化酶 抑制剂 切断雌激素 来源，疗效 良好 信号传导通路 影响 ER 磷酸化 下调 ER 功能 阻断 TAM 通过 ER 发挥作用 降低疗效 TAM 子宫内膜增厚（双层1.0cm） 不推荐阴道 B超 及内膜活检 不停 TAM 改用法乐通 改用芳香化酶抑制剂 两药同时停用 观察2周 阴道流血，复查B超，继服TAM 安宫黄体酮片 10mg/5片2周 + 追踪国际多中心循证医学证据， 作为更新方案的依据 不要将解救治疗的新药， 都搬到辅助治疗中应用 多种多样的免疫调节剂，以及新 CAF ， 甲孕酮，兰他隆，希罗达，4针赫赛 汀， 并不代表当今辅助治疗最好水平 达到化疗标准剂量，保证治疗效果 乳癌化疗效果与剂量强度有关 辅助化疗也要按标准用足剂量 低剂量化疗反而可能诱导肿瘤耐药 根据体表面积计算剂量，适合所有 人群 过长的给药间隔时间也影响疗效 CTX 600mg / m2 MTX 40mg / m2 5Fu 500mg / m2 CTX 600mg MTX 20mg 5Fu 500mg 1.35米21.65米2 1.98米2 CTX、 5Fu 相当于标准剂量 1/1.35=74% 1/1.65=60% 1/1.98=50% MTX 相当于标准剂量 再1/2 = 37%再1/2 = 30%再1/2 = 25% 国外 国内 85% 保证疗效;65% 严重影响 CEF方案 1/3周 环磷酰胺 500mg/ m2 5FU 500mg/ m2 表阿霉素 1. 6周期，100mg/m2好于50mg/m2 2. 50mg/m2，6周期好于3周期 3. 3周期，50mg/ m2 = 75mg/m2 4. 最好是100mg/m26周期 5. 累积剂量900mg/m2 出现心脏毒性 蒽环类剂量安排 药物 每次治疗剂量 最大耐受剂量 可用次 数 （mg/m2） （mg/m2） 阿霉素 50