原发性支气管肺癌99441ppt课件

LOGO 原发性支气管肺癌 Primary bronchogenic carcinoma 郭悦鹏 教授 内科学教研室 新乡医学院第一临床学院 肺癌流行病学 流行病学 50年来发病率和死亡率急剧上升 在发达国家及我国大城市在常见恶性肿瘤占首位在农 村则占第四位 发病年龄在40岁以后迅速上升，70岁达高峰，大城市 发病年龄提前10年，男女比例为2 : 1 五年生存率1020%，80%的患者在发现后1年内死亡 肺癌 1. 病因 2. 分类类 3. 诊诊断 4. 治疗疗 病 因 q 吸烟 q 职业因素 q 空气污染 q 电离辐射 q 饮食与营养 q 其它（疤痕癌） 病病 因因 吸烟与肺癌的关系 吸烟 肺癌 吸烟与肺癌的关系 80-90%的男性肺癌与吸烟有关 19.3-40%的女性肺癌与吸烟有关 吸烟者比不吸烟者肺癌死亡率高10-13倍 吸烟量越大、烟龄越早、越长，死亡率越高 女性被动吸烟，肺癌危险性增加50% 吸烟的种类不同，患肺癌的相对危险性不同 戒烟持续15年肺癌危险性才与不吸烟者相近 肺癌的分类学 按解剖学部位: 中央型（3/4） 周围型（1/4） 按组织学分类: 小细胞肺癌: (15-20%) 非小细胞肺癌: (80-85%) 肺癌的分类学肺癌的分类学 病理和分类 一、解剖学分类： 中央型肺癌 指发生在段支气管至主支 气管的癌肿，约占3/4，以 鳞癌和小细胞未分化癌较多 。 周围型肺癌 指发生在段支气管以下的 癌肿，约占1/4，以腺癌为主 。 二、组织病理学分类： 1.非小细胞肺癌（NSCLC） 鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌及其他（腺鳞癌 、类癌、支气管腺体癌等） 2.小细胞肺癌（SCLC） 燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。 鳞癌 最常见，约占50%。 老年、男性多见，与吸烟关系密切。 中央型多见，多向管腔内生长，从而引起支气管 狭窄、肺不张或阻塞性肺炎。 癌肿易变性、坏死形成空洞。 生长缓慢、转移晚，手术切除机会多 对放、化疗不如小细胞癌敏感 腺癌 女性多见，约占原发性肺癌的25% 与吸烟关系不密切。 周围型多见 因富含血管，局部浸润和血行转移较鳞癌 早。可转移至胸膜及肺外脏器。 小细胞肺癌 约占10-15% 患者年龄较轻，多有吸烟史 恶性程度最高，远处转移早 对放化疗敏感 易引起副癌综合征 临床表现（一）原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽 2.咯血 3.喘鸣 4.胸闷、气急 5.体重下降 6.发热 临床表现（二）局部扩展引起的症状 1.胸痛 2.呼吸困难 3.咽下困难 4.声音嘶哑 5.上腔静脉压迫综合征 6.Horner综合征 上腔静脉阻塞综合征（图片1） Horner综合征（图片2） 临床表现（三）：远处转移症状 肝脏 中枢神经系统 淋巴结 骨骼 临床表现（四）：副癌综合征 概念 癌肿作用于其它系统引起的肺外表 现 如内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统 和血管的异常改变，又称为伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome)。 临床表现（四）：副癌综合征 肥大性肺性骨关节病(特点) 分泌促性腺激素 分泌促肾上腺激素样物 神经肌肉综合征(特点) 抗利尿激素分泌失调综合征SIADHS 高钙血症(特点) 其它，如类癌综合征 肥大性肺性骨关节病 多见于鳞癌，也见于肺转移癌。 表现为杵状指（趾）和肥大性 骨关节病，二者常同时存在， 杵状指具有发生快，指端疼痛， 甲床周围环绕红晕的特点。骨 关节病多侵犯上下肢长骨远端。 切除肺癌后症状可减轻或消失， 肿瘤复发再现。 神经肌肉综合征 多见于小细胞未分化癌 与肿瘤的部位和有无转移无关，包括小脑皮质变 性，脊髓小脑变性，周围神经病变，重症肌无力 和肌病等。 可于肿瘤出现前数年或与肿瘤同时发生，也可于 手术切除后发生。 SIADHS 以稀释性低钠血症为主要表现 表现为食欲不振、恶心呕吐、乏力、嗜睡 ，定向障碍等水中毒症状 高钙血症 多见于鳞癌 由于肺癌骨转移致骨骼破坏或分泌异生性甲状旁腺 样激素所致 表现为恶心、呕吐、嗜睡、烦渴、多尿和精神紊乱 手术切除后血钙可恢复正常，肿瘤复发再现 副癌综合症 副 癌 综 合 症 副癌综合症 影像学检查 胸部X线检查 电子计算机X线体层显像（CT） 磁共振显像（MRI） 放射性核素扫描（ECT） 正电子发射计算机体层显像 （PET） 影像学及其他检查 一、胸部X线检查： 1.中央型肺癌： （1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶 （2）单侧性肺门肿块 （3）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成 “S”型的典型的征象。 （4）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、 局限性肺气肿。 中央型肺癌中央型肺癌 2 周围型肺癌： 3 局限性小斑片状阴影； 肿块增大呈圆形或类圆形，边缘 呈分叶状，有切迹或毛剌。 癌性空洞 肺肺 癌癌 周周 围围 型型 肺癌周围型肺癌周围型 癌性空洞 细支气管肺细支气管肺 泡癌泡癌 肺泡细胞癌 CT 能发现普通X线不能显示的 解剖结构，特别是对位于在心脏 后、脊柱旁沟和肺尖、近膈面及 肋骨头等部位极有帮助。 中央型肺癌 中央型肺癌伴阻塞中央型肺癌伴阻塞 性肺不张性肺不张 周围型肺癌 周围型肺癌 细支气管肺泡癌细支气管肺泡癌 肺泡细胞癌 肺转移癌 MRI在明确肿瘤与大血管关系上明显优于 CT，可进一步了解肿瘤部位、范围，肺癌 与心脏、大血管、支气管、胸壁的关系， 评估手术切除的可能性。 中央型肺癌 MRI 中央型肺癌 MRI 正电子发射计算机体层显像（PET） 可探查局部组织细胞代谢有无异常。 与正常细胞相比，肺癌细胞的代谢及增殖加快， 对GS的摄取增加，作为反映GS在肿瘤细胞内代谢 的标记物， 注入体内的18-氟-2-脱氧D-葡萄糖在肿瘤细胞内 大量积聚，其相对摄入量可以反映肿瘤细胞的侵 袭性及生长速度。 可用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。诊断肺癌 的骨转移人价值也优于SPECT。 痰脱落细胞检查 非小细胞癌的阳性率较小细胞癌的阳性率高，在 7080%。 支气管镜检查 支气管镜： 是诊断肺癌最重要的手段之一， 对位于近端气道内的肿瘤活检阳性率为 90-93%。对于喉结核、较重心肺功能不 全，主动脉瘤，颈椎病及严重脊柱畸形 ，全身情况较差，有上腔静脉阻塞综合 症，气管严重变形及肺部严重感染或咯 血者，肺功能严重减弱或在支气管哮喘 发作期患者不宜行此项检查。 CT仿真支气管镜 纵隔镜 纵隔镜 诊断纵隔淋巴结转移的敏感 度可达81%，特异度为100%。准确率 为93%但纵隔镜公对纵隔淋巴结转移 情况进行分期不明确。 活组织检查 开胸肺活检 肿瘤标记物检查 如CEA、CA-50、CA-125、CA-199、 NSE、cyfra21-1等。 CT引导下肺穿刺针吸活检 CT引导下肺穿刺针吸活检 肺癌的诊断程序 重视主诉 胸正侧位片 痰细胞学 胸水 胸穿 胸部CT 支 纤镜 胸腔镜 纵隔镜 淋巴结肿大 细针穿刺 经皮肺穿刺 活检 诊断：早期诊断至关重要 患者：对肺癌知识的了解 医生：对肺癌的早期征象提高警惕，避免 漏诊和误诊 对高危人群（40岁以上长期吸烟，吸烟指 数400年支），如有下列征象（早期诊断线 索）之一应进行排癌检查： 早期诊断线索 1.无明显诱因的刺激性咳嗽持续2-3周， 治 疗无效； 2.原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者 ； 3.持续或反复痰中带血而无其它原因可 解释者； 4.反复发作的同一部位的肺炎，特别是 段性肺炎； 5.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无 大量脓痰，无异物吸入史，抗感染治 疗效果不显著者； 6.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾 ） 7. X线：局限性肺气肿或段、叶性肺不 张 8.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增 大者； 9.原有肺结核病灶已稳定，而形态或性 质发生改变者； 10.无中毒症状的胸腔积液，尤以血 性、进行性增加者； 11.以肺外表现为首发症状者，需进行 必要的辅助检查。 鉴别诊断 一、肺结核 1.结核球与周围型肺癌鉴别； 2.肺门淋巴结结核与中心型肺癌相鉴 别； 3.急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌 相鉴别； 4.结核性胸膜炎与恶性胸水相鉴别； 结核球肺癌 结核球与周围型肺癌 肺门淋巴结结核与中心型肺癌 急性粟粒性肺结核与弥漫性肺泡癌 鉴别诊断 二、肺炎 三、肺脓肿 2009 IASLC 肺癌分期：肿瘤原发灶 (T) 定义亚组 T0无原发肿瘤 T13cm，被肺或脏层胸膜包绕，未累及 叶支气管近端以上位置 T1a 2cmT1a 2cm但 3cmT1b T23cm但7cm或肿瘤具有以下任一项： 侵犯脏层胸膜，累及主支气管、距隆突2cm， 肺不张/阻塞性肺炎蔓延至肺门但未累及全肺 T2a 3cm但5cmT2a T2b 5cm但7cmT2b T 最长径；具有这些特征的肿瘤如果5cm分类为T2a Frank C et al, The new lung cancer stagin g system, Chest , 2009,136:260- 271 2009 IASLC 肺癌分期：肿瘤原发灶 (T) T 定义亚组 T37cm，T37 或直接侵犯胸壁/膈/膈神经/纵膈胸膜/壁层心包，T3Inv 或肿瘤位于主支气管、距隆突7IIbIIIaIIIaIIIb T3 InvIIbIIIaIIIaIIIb T3 SatellIIbIIIaIIIaIIIb T4T4 InvIIIaIIIaIIIbIIIb T4 Ipsi NodIIIaIIIaIIIbIIIb M1M1a Contra NodIVIVIVIV M1a Pl DisemIVIVIVIV M1bIVIVIVIV 肺癌治疗思维决策 先进行肺癌的生物学分类 小细胞肺癌 非小细胞肺癌 再根据资料作肺癌的分期 决定肺癌的治疗方案 治疗结束安排随防计划 原则：早期肺癌尽力手术，中晚期以 化疗、放疗综合治疗 1、非小细胞癌： a期 手术为主的综合治疗 b期 放疗为主的综合治疗 期 化疗为主的综合治疗 2、小细胞癌：化疗为主，辅以手术、放 疗 治 疗 （一）手术 新进展：扩大手术适应症 缩小手术切除范围 气管隆凸成形术 （二）化学药物治疗 小细胞癌 非小细胞癌 （三）放疗、 姑息、根治 （四）肺癌介入治疗 （五）生物治疗 （六）基因治疗 1肺癌较常见的类型，是【D】 A.腺癌 B.未分化癌 C.肺泡细胞癌 D.鳞状细胞癌 2肺癌的转移方式中，下列何者正确【D】 A.鳞癌发生血行转移出现早 B.肺泡细胞癌，早期血行淋巴转移 C.腺癌早期发生淋巴转移，血行转移较晚 D.未分化癌早期出现血行，淋巴转移 3.早期肺癌，首选的治疗方法，是【D】 A.药物治疗 B.放射疗法 C.放疗加化疗 D.手术切除病肺 4.肺癌常见的症状，是【C】 A.脓性痰 B.白色泡沫样痰 C.血痰 D.胸闷，气短 5.诊断肺癌常用最主要手段，是【C】 A.痰细胞学检查 B.支气管检查 C.胸部X线检查 D.胸水检查 6.男性，50岁。10年前患过肺结核外，平素健康，近3个 月来有刺激性咳嗽，痰中偶有血丝，有时发热。X线示：右 肺上叶前段有2.2cm2.5cm的块状阴影，边缘不整呈分叶 状，痰查脱落细胞3次均阴性，诊断首先考虑【D】 A.肺结核 B.肺脓肿 C.肺囊肿 D.肺癌 7.男性，59岁。刺激性咳嗽4个月，视物不清10天。胸片 示左肺上叶尖段边缘直径6cm不规则块状阴影。此病变造成 的颈交感神经综合征不包括【C】 A.面部无汗 B.瞳孔缩小 C.声音嘶哑 D.上眼睑下垂 8.男性，37岁。右上叶肺癌切除术后24小时，肺癌的非 转移性全身症状即逐渐消失。此类症状不包括【D】 A.骨关节痛 B.重症肌无力 C.Cushing综合征 D.颈交感神经综合征 9.男性，29岁。刺激性咳