糖皮质激素在血液科的应用［ppt课件］

Peking University Third Hospital 糖皮质激素在血液病的应用 北京大学第三医院血液科 糖皮质激素的药理作用 免疫抑制 抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递 溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫) 刺激骨髓造血功能： 增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱) 糖皮质激素的作用机制 治疗淋巴系统恶性肿瘤和嗜酸 性粒细胞增多症的基本药物 卫生部颁布糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2011年版) 免疫介导的血液疾病的首选治疗 强大的抗炎作用 免疫抑制作用 对淋巴细胞和嗜酸性粒细 胞的抑制和杀伤作用 糖皮质激素的适应症 多发性骨髓瘤(MM) (主要药物) 过敏性紫癜 淋巴瘤 (主要药物) 特发性血小板减少性紫癜 （ITP) （首选） 急性淋巴细胞白血病（ALL) (主要药物) 自身免疫性溶血性贫血 (AIHA)（首选） 特发性嗜酸粒细胞增多症（ IHES)(首选） 再生障碍性贫血(AA) 增殖性免疫介导 在血液科恶性血液病应用 霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病 急性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤 NHL治疗方案 CHOP方案：CTX 750mg/m2 i.v. d1 ADM 50mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 Pred. 100mg/d p.o. d1-5或Dex 每21天一个周期 COPP方案：CTX 650mg/m2 i.v. d1 VCR 1.4mg/m2 i.v. d1 PCB 100mg/d p.o. d1-14 Pred. 40mg/d p.o. d1-14 每28天一个周期 多发性骨髓瘤的化疗方案 MP方案： Melphalan 0.25mg/kg或8mg/m2 po d1-4 Pred 60mg /m2 po d1-4 每4-6周重复，有效率40-60 M2方案(VBMCP方案) VCR 1.2mg/m2 iv drip d1 BCNU 20mg/m2 iv drip d1 Melphalan 8mg/m2 po d1-4 CTX 400mg/m2 iv drip d1 Pred 40-60mg/m2 po d1-14 间歇2周，5周为一疗程：有效率60% 在血液免疫性疾病的应用 再生障碍性贫血 自身免疫性溶血性贫血 血栓性血小板减少性紫癜 特发性血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 再生障碍性贫血概述 再生障碍性贫血由多种病因、多种发病机制引起的一种骨髓造血功能衰竭症， 主要表现为骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少以及由其导致的贫血、出血 和感染，可分为先天性及获得性。先天性再生障碍性贫血罕见 贫血 出血 感染 再生障碍性贫血可导致 中华医学会血液学分会红细胞疾病(贫血)学组.中华血液学杂志.2010;31(11):790-792. 再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血 再生障碍性贫血 非重型再障 重型再障 纯红细胞再生障碍性贫血 初始剂量：泼尼松40-60mg/d，或甲泼尼龙 减量：待血红蛋白升到正常，每周递减 10mg/d，至5-10mg/d(如果3-4周治疗无效， 开始减停) 维持：5-10mg/d，维持时间3-6个月 再生障碍性贫血 非重型再障: 不推荐应用糖皮质激素 重型再障: 以强化免疫抑制治疗(IST)或造血干细胞移植(HSCT)为首选 。 目前国内外推荐ATG为首选。糖皮质激素可与之联合。 大剂量甲泼尼龙：20-30mg/kg.d, iv,连用3天， 每4-7天剂量减半，减至1mg/kg.d，随后 根据具体情 况进行维持；或者用至14天停药。有效率20% 自身免疫性溶血性贫血概述 自身免疫性溶血性贫血(AIHA);是一组由自身产生的抗红细胞抗体所造成的 溶血性贫血 病因迄今尚未完全明了。目前，对未能找到诱发因素的AIHA称为特发性(原 发性AIHA);有明确诱因者,称为继发性AIHA。随着诊断水平的提高和新的医 疗技术的发展，AIHA中继发性AIHA所占的比例不断升高 Vaglio等报道的100例(从1983年至2003年)儿童AIHA病例中，发病高峰年 龄为4岁以下，无性别差异，继发性AIHA为54%，原发性AIHA为46%，温 暖抗体型AIHA为74%，寒冷抗体型AIHA为26%。可见，得以确诊的继发性 AIHA患者已超过1/2 李文益.中华妇幼临床医学杂志.2008;4(3):168-171. 糖皮质激素在AIHA中的作用机制 作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生 下调FcR的表达，中断其介导的吞噬作用 卫生部推荐用于AIHA患者 急性溶血发作或伴溶血危象者： 首选静脉滴注甲泼尼龙或地塞米松，剂量按照甲泼尼龙0.8 mg/kgd换算，疗程7-14天，溶血控制或病情稳定后可换用 甲泼尼龙晨起顿服 慢性起病、病情较轻者： 可口服甲泼尼龙，剂量0.8mg/kgd，晨起顿服 卫生部.糖皮质激素类药物临床应用指导原则.2011年版 特发性血小板减少性紫癜概述 流行病学1： 特发性血小板减少性紫癜(ITP)是一种免疫介导的血小板减少综合征，约占出血 性疾病的30，欧美最新流行病学研究显示，该病年发病率为5/10万-10/10万 人口，任何年龄均可发病，儿童和成人各半，男女各半，仅在育龄期女性发病 率略高于同龄段男性，65岁以上老年发病率呈上升趋势,我国尚无ITP发病的流 行病学资料 ITP临床分型2： 临床上其分为新诊断的ITP、慢性ITP、难治性ITP和重症ITP 1. 侯明等.中华血液学杂志.2007;28(3)145-146. 2. 中华医学会血液学分会.中华血液学杂志.2009;30(9):647-648. 糖皮质激素在ITP作用机制 减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应； 抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏； 改善毛细血管的通透性； 刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。 指南推荐应用激素治疗ITP Neunert C,et al.Blood. 2011 Apr 21;117(16)4190-207 美国血液学会免疫性血小板减少症循证实践指南(2011) 儿童： 短期应用激素是儿科早期治疗药物的一线治疗方案 成年人： 一线治疗应优先选择长疗程激素，可联用IVIg 妊娠期： 需要进行治疗的孕妇患者可以接受激素或IVIg治疗 HIV相关的继发性特发性血小板减少性紫癜： 如果有必要对特发性血小板减少性紫癜进行治疗， 那么初期治疗应包括激素，IVIg 临床疗效:甲泼尼龙与地塞米松相当 治疗新诊断为急性原发性特发性血小板减少性紫 癜的儿童患者，甲泼尼龙组和地塞米松组患儿对 两种药物的临床响应率相当，两种药物的临床疗 效相当 Su Y,et al.Hematology. 2009 Oct;14(5)286-9. 一项对259例急性特发性血小板减少性紫癜患者进行的回顾性研究，分析甲泼尼龙和地塞米松治疗新诊断为急性原发性特发 性血小板减少性紫癜儿童患者的疗效和安全性 患者比例(%) P=0.665 P=0.083 P=0.062 小结 分类疾病类型指南对甲泼尼龙或美卓乐的推荐 恶性血液病 霍奇金淋巴瘤 NCCN霍奇金淋巴瘤临床 实践指南(2013) 甲泼尼龙是霍奇金淋巴瘤二线化疗方 案组成部分(ESHAP方案：依托泊苷、 甲泼尼龙、大剂量阿糖胞苷、顺铂) 非霍奇金淋巴瘤 NCCN非霍奇金淋巴瘤临 床实践指南(2013) 对于复发性难治性且年龄70岁的慢 性淋巴细胞白血病患者不伴 dell(11q)或del(17p)，大剂量甲泼 尼龙(HDMP)+利妥昔单抗作为化学免疫 治疗方案，用于短期缓解 ESHAP(依托泊苷、甲泼尼龙、阿糖胞 苷、顺铂)利妥昔单抗是弥漫性大B 细胞淋巴瘤的二线化疗方案 慢性淋巴细胞白血病 中国慢性淋巴细胞白血病 的诊断和治疗指南(2011) 无del(17p)或del(11q)患者：对存在 严重伴随疾病的虚弱患者(不能耐受氟 达拉滨类似物)，推荐激素冲击疗法 伴del(17p)患者的治疗推荐：HDMP(大 剂量甲泼尼龙)利妥昔单抗 并发免疫性血细胞减少症：激素是一 线治疗方案 小结 分类疾病类型指南对甲泼尼龙的推荐 免疫性疾病 再生障碍性贫血 中国再生障碍性贫血诊 断治疗专家共识(2010) 预防ATG/ALG过敏反应：每日糖皮质激素总量以甲泼尼 龙计0.8mg/kg/d，经另一静脉通道与ATG/ALG同步输注 出现血清病反应者：静脉应用甲泼尼龙冲击治疗，每日 总量0.8mg/kg/d 自身免疫性溶血性贫血 卫生部糖皮质激素类药 物临床应用指导原则 (2011) 急性溶血发作或伴溶血危象者：首选静脉滴注甲泼尼龙 或地塞米松，剂量按照甲泼尼龙0.8 mg/kgd换算，疗 程7-14天，溶血控制或病情稳定后可换用甲泼尼龙晨起 顿服 慢性起病、病情较轻者：可口服甲泼尼龙，剂量 0.8mg/kgd，晨起顿服 血栓性血小板减少性紫癜 中国血栓性血小板减少 性紫癜诊断与治疗专家 共识(2011) 发作期血栓性血小板减少性紫癜患者辅助使用甲泼尼龙 (200 mg/d)静脉输注3-5 d 后过渡至泼尼松(1 mg/kg/d)，病情缓解后减量至停用 特发性血小板减少性紫癜 美国血液学会免疫性血 小板减少症循证实践指 南(2011) 儿童：短期应用激素是早期治疗药物的一线治疗方案 成人：一线治疗应优先选择长疗程激素，可联用IVIg 妊娠期：需要进行治疗的孕妇患者可以接受激素或IVIg 治疗 HIV相关的继发性