正确选择胃癌胃切除的重建术 ppt课件

浅议胃癌的治疗策略 河南省肿瘤医院普外科 谢建国 现代外科治疗概念 病人的全身状态 病期早晚 肿瘤生物学特点 合理治疗方案 + 规范术式 (D2D3手术) 制定合理方案的依据 全身状态手术安全的基础 病期早晚制定方案的原则 生物学特点个体化治疗的条件 胃癌现代外科治疗的特点 一般的胃大部切除术以清除淋巴结为目的的根治术 以解剖为基础的手术以解剖学+肿瘤生物学+免疫学 只重视手术的安全性根治性、安全性、机能性统一 只重视切除肿瘤切除肿瘤+清除淋巴结+消灭ECC 单一的手术以手术为主的综合治疗 手术分类（日本胃癌研究会） n绝对性治愈：没有腹膜和肝转移，没有累及浆 膜，淋巴清扫超出转移范围。 n相对性治愈：同上，淋巴清扫与转移相同。 n相对性非治愈：完全切除所见肿瘤，但未达到 治愈标准。 n绝对非治愈：有癌残留。 胃癌现代外科治疗的进步 手术切除率 根治切除率 5年生存率 手术死亡率 术后并发症 胃癌治疗成绩的时代性变化 1881-1950年胃大部切除术阶段。手术风 险极大,术后死亡率很高 1950年后日本开展了胃癌规范化手术, 胃癌治疗成绩发生了时代性变化 早期胃癌的淋巴结转移规律 及手术的扩大与缩小 早期胃癌的淋巴结转移率 日本 10.8% (全国） 我国 12.4% （1147例） 淋巴结转移规律与 相关 病变类型 病变部位 类型 隆起型20.8% 凹陷型10.1% sm癌隆起型33.3% 凹陷型14.7% m癌隆起型 0% 凹陷型 3.9% 部位体部大弯淋巴结 下部大小弯No No、 早期胃癌 Pen型（穿凿型）sm癌 血、淋巴转移 扩大手术 super型（浅表扩大型）m癌 血、淋巴转移 切除范围 早期胃癌基本术式：D1+No. 进展期胃癌的生物学特点 及治疗方案的设计 过去，临床医生仅能根据术后病理报告分型，无益指 导外科治疗。40年来，我们一直从事胃癌生物学行为的研 究，力图使外科医生在术前、术中能判断胃癌类型，选择 合理术式。 Borrmann（1923）为病理分型 。 外科分型是适用于临床应用的分型 Borrmann 分型 外科分型 限局型 浸润型 1 2 3 4 5 胃癌类型 1.胃癌外科分型 胃癌浸润生长方式分型 1964年张荫昌等提出团块状、巢状、弥漫 1977年Ming提出膨胀型、浸润型 团块状膨胀型 弥漫状浸润型 是当今国际上公认的 反映胃癌病理生物学特性的良好分型 外科分型与生长方式分型结合， 能更好地反映胃癌的生物学行为 胃癌浆膜分型 n基于癌肿前沿生长活跃，能代表其生物学特性的原理 n通过术中大体观察、术后扫描电镜、病理形态学、生长方 式与临床应用的研究，确立了六种类型： 正 常 型 反 应 型 突出结节型 扁平结节型 多彩弥漫型 腱 状 型 浆膜型扫描电镜大体型生长方式 正常 反应 突出 结节 扁平 结节 腱状 多彩 弥漫 临床意义 缩小手术 标准根治 （效 佳） 标准根治 （效 佳） 扩大手术 根 治 + 杀灭ECC + 综 合 （效 差） 根治性手术的基本原则 充分切除原发病变 彻底清除胃周淋巴结 完全消灭腹腔游离癌细胞 胃下部癌手术方案的设计 b D2手术 5年生存率 80%（日本） D2手术 5年生存率 80%（日本） a D3手术 5年生存率 50% （日本） b D3手术 限局型较浸润型好 联合切除 疗效差 胃底贲门癌： 全胃切除5年生存率45%。近端胃切除33.9%。 （中国医大） 全胃切除5年生存率43.6%。近端胃切除29.2%. （福建医大） 周围脏器联合切除 1.大、小网膜的切除价值：早期没有必要，T3进 展期为标准术式。 2.脾切除：是否脾切除引起免疫功能抑制，存在 争议。 3.胰腺远端切除：近1/3胃癌淋巴结转移至脾动 脉周围，脾脏+胰腺切除为标准术式。目前多 数学者认为保留胰腺，切除脾脏。 主动脉旁淋巴结清扫 n单独D2淋巴结切除与加主动脉旁淋巴结清扫 术比较 n结论：不能提高可根治性胃癌病人的存活率。 2008新英格兰医学杂志 日本国立癌症中 心 胃外科。 胃切除造成解剖与消化功能的损害 1. 胃容减小或无胃 食管-贲门直线化、His角（图1）变钝或消失，膈肌食 道韧带切断、消失或损害了防止食道-胃逆蠕动功能； 胃蛋白酶或（）； 铁、钙吸收不良（贫血、骨代谢）。 图1 胃His角 2. 食物通过非生理结构与途径 小肠旷置或切除 胃、十二指肠内胃泌素分泌区损伤或丧失 食物排出变快 盐酸、胰液、胆汁分泌，与食物混合欠佳 （促进胆石症形成） 3. 胃周神经被切除或损伤 迷走神经肝支受损胆汁淤积胆囊炎胆石症 腹腔支受损肠道功能紊乱（腹泻、腹胀等） 4. 联合切除胃周脏器 胃切除后常见并发症胃切除后常见并发症 1. 倾倒综合征 早期：饭后30以内发生，常见，占1040% （血容量） 原因：综合因素胃排出快，肠蠕动快，扩张 循环血量减少 体液因素 神经因素 晚期：饭后23h，5% （血糖） 原因：高血糖食物迅速入肠一时性高血糖 胰岛素低血糖 2. 返流性食管炎 发病率：全胃切除（Schlatter术） 3040% 远侧大部胃切除 2030% 近侧部分胃切除，对端吻合 80% Roux-y型，空肠间置 明显减少，且轻 原因：远侧大部胃切除 贲门切迹钝化，胃泌素减少 全胃切除 贲门切迹消失，切除食管下 近侧胃切除 皱襞、括约肌、食管周围韧带 结果形成： 消化液返流入食管内（主） 返流物排出延迟（次） 3. 残胃炎、残胃癌 原因：Billroth 式重建术（Polya, Moynihan, Eiselsberg法）后，80100%胆汁、胰液等明显返 流入残胃内。旋绕后进入空肠，部分滞留于残胃内。 检测：残胃内24h PH 7.0 食道内24h PH 4.0 HP（+）率高 病理：粘膜鲜红、水肿、肥厚，呈“旭日状”； 继之，粘膜萎缩、糜烂、隆起、出血、溃疡等； 久之，肠化、中、重度不典型增生、息肉、 腺瘤、残胃癌。 胃癌切除选择重建术的三原则胃癌切除选择重建术的三原则 1. 把癌的根治性放在首位， 避免切除不充分、癌残留 切断缘癌残留原因：癌肿广泛，估计不足， 便于重建，切除不充分。 2. 预防并发症，提高生活质量 预防 近期 倾倒综合征、返流性食管炎 远期 残胃炎、残胃癌、胆囊炎、胆石症 骨代谢紊乱、贫血 3. 重建术结构与操作方法不应贪求过简， 亦应避免过繁 如全胃切除：食管-十二指肠吻合术，过简（图1）。 食管炎发生率极高且严重。 Dziadecks代胃术，过繁（图2）。 三腔代胃术，过繁（图3）。 远侧大部胃切除术：Moynihan等，简化，弊大。 图1 食管-十二指肠吻合术 图2 Dziadecks代胃术 图3 三腔代胃术 推荐几种重建术推荐几种重建术 1. 胃体部节段切除，胃对端吻合术（图5） 适应证：胃体部较大（4cm）M癌 图4 胃节段切除术 a. Roux-y法 适应证：癌近或侵及幽门，横结肠系膜短缩，胃切除4/5 结肠前Roux-en-Y 端侧吻合法 Roux-en-Y 对端