医学课件血脂相关性心血管剩留风险控制

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 血脂相关性心血管剩留风险控制 (2012中国专家共识) 近10 多年来， 在大量大样本临床研究提供的 证据基础上，血脂异常特别是高TC血症的防治得到了 显著的加强和提高。LDL-C在AS 进展中的作用已得到 充分认识，在AS和冠心病的防治中，其一直占据着主 导地位。由此，心血管疾病的发病风险得到了大幅降 低。 但在他汀治疗有效降低LDL-C 后， 仍有大量心 血管疾病病人发生各类缺血性心血管事件。 其背后的原因到底为何？ 一、背 景 在对其背后的原因探求的过程中发现， 在这些发 生心血管事件的人群中的共同特征： LDL-C 和TG升高、 HDL-C降低或sLDL升高，称为“致AS性血脂异常”，伴发 疾病多为2 型糖尿病、肥胖、代谢综合征等。 基于此发现，国际医学界提出了“心血管剩留风险 ”的概念,指出致AS性血脂异常是导致心血管剩留风险的 主要原因。 研究发现，仅关注LDL-C 降低并不能解决与低HDL-C 和高TG 相关的心血管剩留风险，对心血管剩留风险进行 干预和管理有望进一步降低心血管事件。 为提高国内广大临床医生对“心血管剩留风险”的 重视，以及推动临床实践中对其的规范化管理，中华医学 会心血管病分会循证医学评论专家组,于2012年5月制定并 颁布“血脂相关性心血管剩留风险控制中国专家共识”文 件，执笔专家瑞金医院陆国平教授 二、概 念 （1）、大血管事件风险： 指心肌梗死、脑卒中及心血管死亡风险。 （2）、微血管事件风险： 指糖尿病肾病、视网膜病变及周围神经病变等风险。 （3）、广义心血管事件剩留风险： 指目前循证为指导的治疗后（包括治疗确立的危险因 素如不健康生活方式、血脂异常、高血压、高血糖和肥胖，以及 新的危险因素），仍然发生的大血管、微血管事件风险。 （4）、狭义心血管事件剩留风险： 指目前循证为指导的治疗后，仍然发生的与血脂异常 有关的大血管、微血管事件风险。 三、“血脂相关性剩留风险”存在的证据 高高TCTC血症是血症是ASAS最重要的危险因素之一，近年来，一最重要的危险因素之一，近年来，一 系列大型临床试验证实，他汀类药物通过降低系列大型临床试验证实，他汀类药物通过降低LDL-CLDL-C，以，以 及抗炎、保护内皮等作用，显著降低了心血管事件发生及抗炎、保护内皮等作用，显著降低了心血管事件发生 率，在心血管疾病的一级和二级预防中起到了非常重要率，在心血管疾病的一级和二级预防中起到了非常重要 的作用。然而，临床试验的结果同样显示，在使用他汀的作用。然而，临床试验的结果同样显示，在使用他汀 类药物的患者中，即使类药物的患者中，即使LDL-CLDL-C达标，心血管剩留风险仍然达标，心血管剩留风险仍然 较高。较高。 1、胆固醇治疗试验（Cholesterol Treatment Trial，CTT ）汇萃分析显示：（包括25个他汀研究，155,613名患者。 此次分析的25个他汀研究既有安慰剂对照研究，又有活性 药物对照） （1）LDL-C每降低1mmol/L，冠脉事件可减少23(相对发 生率)，但仍有77(相对发生率)的冠脉事件剩留风险。 （2）不论治疗组或对照组，糖尿病患者主要血管事件发生 率均显著高于非糖尿病患者，且糖尿病患者的高心血管剩 留风险更为突出 。 （3）他汀对控制2型糖尿病患者微血管事件的作用有限。 2、治疗新靶点研究（Treating to New Targets，TNT）显示： 与LDL-C降至101mg/dl组比较, 阿托伐他汀80mg/d 治疗，LDL-C降至77mg/dl组，其冠脉事件进一步降低 22 （相对发生率），但仍有78（相对发生率）的 冠脉事件剩留风险。就绝对发生率而言，冠脉事件由 10.9降至8.7，但仍剩留8.7的冠脉事件发生风 险。这表明即使强化他汀治疗，冠脉事件剩留风险仍 较高。 3、Steno-2研究 对2型糖尿病患者进行全面强化干预，包括 口服降糖药物、抗高血压药物、降脂药物及饮食 和生活方式改变，平均随访13.3年，与常规治疗 组比较： （1）其心血管事件降低53（相对百分率）， 但仍有47（相对百分率）的心血管事件剩留风 险，且25发生肾病，55周围神经病变进展， 51视网膜病变进展； （2）强化治疗策略未能防止患者微血管病变发 生或进展，2型糖尿病患者微血管风险同样是巨 大挑战 四、“血脂相关性剩留风险”与“致AS性血脂异常” 血脂异常的心血管危险除了与LDL-C相关之外，还与 高TG水平，以及低HDL-C相关。这种特征的血脂异常被称为 “致AS性血脂异常”，是他汀类药物降低LDL-C后，心血管 剩留风险中的重要因素。 1、致AS血脂异常的作用机制 n致AS血脂异常以TG和小而密的LDL升高及HDL-C下降为特征 ,高TG是致AS性血脂异常病理生理机制中的核心因素。 n高TG血症致AS可能与sLDL增多、VLDL残粒增加、乳糜微粒 残粒增加以及HDL-C降低，凝血纤溶系统改变等因素有关 。 n当TG1.70mmol/L时，具有较强致AS作用的sLDL水平升高 ；而大颗粒HDL含量减少，具有抗AS作用的HDL成熟代谢过 程受阻。 nsLDL难被LDL受体识别，经正常途径清除不充分，且sLDL 易被氧化成具有内皮毒性的oxLDL，优先被巨噬细胞吞噬 变为泡沫细胞，构成动脉粥样的脂质条纹和斑块的脂质核 心。因此，如果循环中的LDL主要由小而密颗粒组成，冠 心病的风险就会升高。 斯坦福5城市项目（The Stanford Five City Project）是一项评估心血管疾病危险因素社区健康教育 的长期研究。应用梯度凝胶电泳测定LDL颗粒直径。结果 发现，CHD患者的LDL颗粒直径比非CHD患者的小，随着LDL 颗粒直径减小，CHD患者人数逐渐增加。LDL颗粒直径是 CHD风险的有效监测因子。 高高TGTG血症的本质是体内血症的本质是体内sLDLsLDL增加、极低密度脂蛋增加、极低密度脂蛋 白（白（VLDLVLDL）残粒和）残粒和/ /或乳糜微粒残粒增加。或乳糜微粒残粒增加。 n TG增高与糖尿病患者微血管并发症的发病风 险之间也存在密切关系。 n 研究表明，TG增高可能是视网膜硬性渗出和 黄斑病变、增生性视网膜病变的重要致病因素， 且视网膜病变严重程度与TG水平呈正相关。 n TG和富含TG的VLDL可促进白蛋白尿进展，高 TG与2型糖尿病患者发生微量白蛋白尿（MAU）和 大量白蛋白尿的风险独立相关，TG/HDL-C比值升 高与MAU进展独立相关。 n 高TG与自主神经病变也显著相关。 （1）、胆固醇和复发事件（Cholesterol And Recurrent Events，CARE）和普伐他汀对缺血性疾病的长期干预（ Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease，LIPID）研究显示，高TG是他汀治疗 病人发生心血管事件的危险因素。提示高TG是心血管剩留 风险的重要因素之一。 （2）、PROVE IT-TIMI22研究显示，即使他汀治疗使LDL-C 得到最佳控制（150mg/dl）患者 的心梗风险明显增加。 3、致动脉粥样硬化血脂异常的流行病学 高TG(150mg/dl或1.7mmol/l)很普遍，影响着50 既往有心血管疾病的成人患者。 在美国，大约2/3接受他汀类药物治疗控制LDL-C水 平的冠心病（或冠心病等危症）患者伴有低HDL-C水平（ 男性5.2mmol/L吉非贝齐心梗/心脏猝死5.0 -3.4（0.02） TG2.3 mmol/L，LDL -C/HDL-C5 -71（0.005 ） BIP冠心病苯扎贝特 非致死性心梗/冠心 病死亡 6.2 -7.3（0.24）TG2.3 mmol/L -39.5（0.02 ） VA-HIT 冠心病，HDL-C1.0 mmol/L 吉非贝齐 非致死性心梗/冠心 病死亡 1.8 -22（0.06）糖尿病 -32（0.004 ） FIELD2型糖尿病非诺贝 特 非致死性心梗/冠心 病死亡 5.0 -11（0.16） TG2.3 mmol/L，HDL -C1.1 mmol/L -27（0.005 ） ACCORD 2型糖尿病 心血管病 或者2个心血 管危险因子， 他汀治疗基础 上 非诺贝 特 非致死性心梗/非致 死性中风/心 血管病死亡 4.7 -0.8（0., 32 ） TG2.3 mmol/L，HDL -C0.9 mmol/L -31（0.03 ） (5)AIM-HIGH研究（干预动脉粥样硬化血栓形成对总体健康 结果的影响 ）是另一个干预与血脂异常有关的心血管事 件剩留风险的终点研究。 n该研究入选3,414名确诊的心、脑血管和外周动脉疾病伴 有致动脉粥样硬化血脂异常（HDL-C 男性3ULN，应暂停给药，停药后 仍需每周复查肝功能直至恢复正常。 治疗期间应询问患者有无肌痛、肌压痛、 肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过 5ULN应停药。 用药期间如有其它可能引起肌溶解的急性 或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压 和抽搐等，应暂停给药。 2、烟酸 烟酸类药物属于B族维生素，其降脂机制: (1)抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌 (2)烟酸还可加强LPL活性，加速TG水解，并显著升高HDL-C 水平. 烟酸最常见不良反应为皮肤潮红。若与他汀联用，需 要定期监测肝功能和血CK水平以及随访患者的不适症状。 缓释型制剂的不良反应轻，易耐受。 烟酸可能降低胰岛素敏感性而升高血糖，并新发糖尿 病风险。 其他报告的不良反应包括升高肝酶、尿酸和/或痛风 发作。 3、脂肪酸 -3脂肪酸主要包括二十碳五烯酸（EPA）和二十二 碳己烯酸（DHA），两者为深海鱼油的主要成分。 -3脂肪酸通过调节VLDL和乳糜微粒代谢降低血清 TG水平，并有轻度升高HDL-C水平的作用。其效果与使用 的剂量及基础TG水平有关。当血TG正常时该药几乎没有 降脂作用，若血TG2.26mmol/L，应用-3脂肪酸（4g/d ）治疗可使TG降低30。 -3脂肪酸可与贝特类或他汀类合用。该药不良反 应较少，耐受性良好，常见副反应为为恶心，腹胀等轻 微消化道反应。 降低LDL-C是调调脂治疗疗的首要目标标 降低LDL-C治疗显疗显 著降低了不同水平的总总胆固醇水平 显显著降低了心血管危险险人群的冠心病发发病率和死亡率 降低LDL-C不是调调脂治疗疗的唯一目标标 降低LDL-C仅仅使非致死性MI和死亡减少30% 使用他汀的患者仍可再发发冠脉事件 全面调调脂策略 降低LDL-C、TG、LP(a) + 升高HDL-C 降脂治疗新趋势 从强化降脂走向全面调脂 心血管剩留风险与血脂谱相关控制的共识要点 1. 血脂相关性心血管剩留风险：又称为狭义的心血管剩留风险，是指目 前循证为指导的治疗后与血脂异常相关的的大血管、微血管事件风险 。 2. 致AS性血脂异常（TG2.3mmol/L, , HDL-C1.04mmol/L）是血脂相 关性心血管剩留风险的主要因素。 3. 致AS性血脂异常的作用机制可能与TG升高，sLDL增多、VLDL残粒和乳 糜微粒残粒增加，以及HDL-C降低等因素有关。 4. 血脂相关性心血管剩留风险的干预:治疗性生活方式改变应作为治疗