乳腺癌患者的术后护理ppt课件

乳腺癌患者的术后护理 普外科马菲菲 一、解刨生理概要 成年妇女乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水 平的浅筋膜浅、深层之间。外上方形成乳腺腋尾部伸向腋窝。乳头位于乳房的中 心，周围的色素沉着区称为乳晕。 一、解刨生理概要 乳腺有1520个腺叶，每一腺叶分成很多腺小叶，腺小叶由小乳管和腺泡组成 ，是乳腺的基本单位。每一腺叶有其单独的导管(乳管)，腺叶和乳管均以乳头 为中心呈放射状排列。小乳管汇至乳管，乳管开口于乳头，乳管靠近开口的 1/3段略为膨大，是乳管内乳头状瘤的好发部位。腺叶、小叶和腺泡间有结缔 组织间隔，腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深 层，称Cooper韧带（乳房悬韧带），有固定和支持乳房的作用。 一、解刨生理概要 一、解刨生理概要 乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等 激素影响。妊娠及哺乳时乳腺明显增生，腺管延长，腺泡分泌乳汁。哺乳期后 ，乳腺又处于相对静止状态。平时，育龄期妇女在月经周期的不同阶段，乳腺 的生理状态在各激素影响下，呈周期性变化。绝经后腺体渐萎缩，为脂肪组织 所代替。 一、解刨生理概要 乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出有四个途径： 乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部 分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结。 部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结(在第1, 2, 3肋间比较恒定存 在，沿胸廓内血管分布)。 两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。 乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。 一、解刨生理概要 一、解刨生理概要 目前，通常以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分为三组： I组 即腋下(胸小肌外侧)组：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、 中央组、肩脚 下组及腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结也归本组； II组 即腋中(胸小肌后)组：胸小肌深面的腋静脉淋巴结； III组 即腋上(锁骨下)组：胸小肌内侧锁骨下静脉淋巴结 二、乳腺癌概述 乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一，也是女性最常见的癌症死亡原因。 在我国，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，部分大城市报告乳腺癌占女性恶性 肿瘤的首位。且有城市化、年轻化、知识化趋势，50%发生于外上象限，其次 为乳腺中央区（乳头附近）。 三、病因与发病机制 乳腺癌的病因尚不清楚。目前认为与下列因素有光： 1.激素作用：乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的 发病原因有直接关系。20岁前本病少见，20岁以后发病率迅速上升，45-50岁 较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量升高有关； 2.家族史：一级亲属中有乳腺癌病史者的发病危险性是普通人的2-3倍； 3.月经婚育史：月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产年龄较大者 发病机会增加； 三、病因与发病机制 4.乳腺良性疾病:多数认为乳腺小叶有上皮高度增生或不典型增生可能与本病有 关； 5.营养与饮食：营养过剩、肥胖和高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮 细胞的刺激，从而增加发病机制； 6.环境和生活方式：北美、北欧的发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。 四、病理生理 1.病理分型 （1）非浸润性癌 包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（ 癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后 较好。 （2）早期浸润性癌 包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间 质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质 浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸 润成分小于l0） 四、病理生理 （3）浸润性特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（ 高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化 一般较高，预后尚好。 （4）浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大 量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且 是乳腺癌中最常见的类型，占80，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。 （5）其他罕见癌：如炎性乳腺癌。 四、病理生理 2.转移途径 1.直接浸润：直2接侵入皮肤、胸肌筋膜、胸肌等周围组织。 2.淋巴转移：可经乳房淋巴液的各引流途径扩散。其中主要的途径为： （1）癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，进而侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上 淋巴结；转移至锁骨上淋巴结的癌细胞。又可经胸导管（左）或右侧淋巴导管侵入静脉血流而 向远处转移。 （2）癌细胞向内侧侵入胸骨旁淋巴结，继而达到锁骨上淋巴结，之后可经同样途径血行转 移。上述的两个主要淋巴转移途径中，一般以前者居多；后一途径的转移虽较少，但一经发生 则预后较差。据国内有关资料报导，腋窝医学教|育网搜集整理淋巴结转移率约为60%，胸骨 旁淋巴结转率为3035%.另外，乳癌原发部位与转移途径也有一定关系。一般说来，有腋窝 淋巴结转移者，原发灶大多（80%）在乳房的外侧象限；有胸骨旁淋巴结转移者，原发灶则大 多（70%）在乳房内侧象限。 四、病理生理 3.血液转移：乳癌细胞经血液向远处转移者多发生在晚期，但基于对乳癌术后 病人远期疗效的调查和统计，有学者认为乳癌的血行转移可能在早期即已发生 ，其以微小癌灶的形式隐藏在体内，成为日后致命的隐患。癌细胞除可经淋巴 途径进入静脉，也可直接侵入血液循环。最常见的远处转移依次为肺、骨、 肝。在骨转移中，则依次为椎骨、骨盆和股骨。好发血行转移是乳腺癌突出的 生物学特征，这是本病治疗失败的主要原因所在，也是乳腺癌防治上一个非常 棘手的难题。所以有人认为乳腺癌不单纯是乳房的局部病变，也应视为全身性 疾病。 五、临床表现 早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或 乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。 1.乳腺肿块 80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺 肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛 性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液 非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳 半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常 见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧 单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。 五、临床表现 3.皮肤改变 乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了 连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相 应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。 若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状 凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润 到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤 卫星结节”。 五、临床表现 酒窝征：乳房悬韧带受累 橘皮征：皮下淋巴管受累 卫星征：周围皮下扩散结节 菜花征：肿瘤缺血溃烂 炎症征：炎性乳癌 五、临床表现 4.乳头、乳晕异常 肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头 较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿 疹样癌，即乳腺Pagets病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱 屑、伴灼痛，以致乳头回缩。 5.腋窝淋巴结肿 大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期 可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发 展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定（卫星结节、铠甲胸 ）。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。 六、辅助检查 1.乳腺癌的X线检查 （1)乳腺X线摄片对乳腺癌的确诊率可达80%90%。在乳腺良、恶性病变的鉴别诊 断和乳腺癌早期诊断方面，目前还没有其他方法能够取代它，现常用的有钼靶和干板 摄片2种方法。X线平片有以下特征时，要考虑为乳腺癌。（密度增高的肿块影，边界 不规则，或呈毛刺状，或见细小钙化灶。 (2)乳腺导管造影：影像特征可因癌肿的浸润、梗阻、破坏而引起乳腺导管壁僵硬、局 部狭窄、管壁不规则破坏或突然中断，或本应呈树枝状分支的导管树整体走向扭曲异 常。 六、辅助检查 (3)乳腺淋巴造影 (4)CT和MRI检查：CT检查可能有助于检出小而致密的乳腺肿瘤，MRI亦可用 于小乳腺癌检出，都优于普通X线检查。磁共振软组织分辨率高，敏感性高于 X线检查，能三维立体观察病变。被应用于乳腺癌的早期诊断。 六、辅助检查 2.超声显像检查：超声显象检查无损伤性，可以反复应用。对乳腺组织较致密 者应用超声显象检查较有价值，但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声 检查对乳腺癌诊断的正确率为80%85%。癌肿向周围组织浸润而形成的强回 声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断 乳腺癌的重要参考指标。 3.热图像检查：应用图像显示体表温度分布，由于癌细胞增殖块血运丰富则相 应体表温度较周围组织高，用此差异可做出诊断。但是这种诊断方法缺乏确切 的图像标准，热异常部位与肿瘤不相对应，诊断符合率差，近年来渐少应用。 六、辅助检查 4.近红外线扫描：在显示器屏幕上可见到由浅到深灰甚至黑色多个灰度中心的 阴影，可大于实际肿块，而且边界不清，形状不规则，同时其周边伴有异常的 血管影，粗大扭曲中断，呈放射状、条束状、鼠尾状或蝌蚪状(图23)。 5.肿瘤标志物检查：在癌变过程中，由肿瘤细胞产生、分泌，直接释放细胞组 织成分，并以抗原、酶、激素或代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液 中，这类物质称肿瘤标志物。 6.活组织病理检查 七、临床分期 美国癌症联合委员会建议的分期方法 T（原发癌肿） N（区域淋巴结） M（远处转移） 七、临床分期 T-原发癌肿分期 TX：原发肿瘤无法评估； TO：原发癌瘤未查出； T1：肿瘤最大直径2cm; T2：肿瘤最大直径在2-5cm; T3：肿瘤最大直径超过5cm; T4：肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤; 七、临床分期 N-区域淋巴结分期 N0：区域淋巴结未能扪及; N1：同侧腋窝淋巴结有肿大，可以活动; N2：同侧腋窝淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连; N3：同侧内乳淋巴结有转移。近期将同侧锁骨上淋巴结转移亦归为N3; 七、临床分期 M：远处转移分期 M0：无远处转移; M1：有远处转移; 七、临床分期 临床上乳腺癌分期主要分为I期、II期、III期、IV期，或者也可以说是我们俗称 的乳腺癌早中晚期。 其中 乳腺癌I期包括T1 N0 M0; 乳腺癌II期包括T0 N1 M0、T1 N1 M0、T2 N0 M0、T3 N0 MO等无远处 脏器转移的乳腺癌; 乳腺癌III期包括T3 N1 M0、T3 N2 M0、T2 N2 MO等; 乳腺癌IV期包括M1的任何TN. 八、处理原则 乳腺癌不同分期的治疗 临床而言，乳腺癌I期是指癌细胞局限于原发部位，这类分期的乳腺癌患者治 疗主要是以外科根治性手术切除为主，手术后病理检查确定无腋窝淋巴结和锁 骨上淋巴结转移者，可不做放射治疗。 乳腺癌II期患者癌细胞已经有明显的局部浸润，并有少数区域淋巴结转移。此 类分期的乳腺癌患者以根治性手术切除为主，术后应辅以放疗或联合癌症生物 治疗，尽可能防止癌细胞继续扩散转移，加重病情。 八、处理原则 乳腺癌III期癌细胞已经有广泛的局部浸润或广泛的区域淋巴结转移，主要是以 放射治疗、内分泌治疗联合癌症生物治疗等综合治疗为主，亦可合并单纯乳房 切除术。 乳腺癌IV期患者就是俗称的乳腺癌晚期，此时癌细胞已经呈现远处转移，乳 腺癌晚期治疗应以内分泌治疗、化疗药物联合癌症生物治疗的综合治疗方案为 主，尽可能延长患者5年生存期。 八、处理原则 乳腺癌根治术：切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。 乳腺癌扩大根治术：在乳腺癌根治的基础上行胸廓内动、静脉及周围淋巴结清 除术（即胸骨旁淋巴结）。 乳腺癌改良根治术：有2种术式，一是保留胸大肌，切除胸小肌；二是保留胸 大、小肌。术后外观效果较好，适用于I 、II期乳腺癌病人。 全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。适用于原位癌、微 小癌及年迈体弱不宜做根治术者。 保留乳房的乳腺癌切除术：完整切除肿块及周围1cm的组织，并行腋窝淋巴结 清扫。适用于I期、II期病人，且乳房有适当体积，术后能保持外光效果者。术 后必须辅以放疗、化疗等。 九、护理措施 （一）术前护理 1.心理护理 2.终止妊娠或哺乳 以减轻激素的作用。 3.术前准备 做好术前常规检查和准备。对手术范围大、需要植皮的病人，除 常规备皮外，同时做好供皮区的皮肤准备。乳房皮肤溃疡者，术前每日换药至 创面好转。乳头凹陷者应清洁局部。 九、护理措施 （二）术后护理 1.体位 术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，以利于呼吸和引流。 2.病情观察 严密观察生命体征变换，切口辅料渗血渗液情况并记录。乳腺癌 扩大根治术有损伤胸膜可能，病人若感到胸闷、呼吸困难，应及时报告医生， 以便早期发现和协助处理肺部并发症，如气胸。 九、护理措施 3.伤口护理 （1）有效包扎：手术部位用弹力绷带加压包扎，使皮瓣紧贴胸壁，防止积液 积气。包扎松紧度以能容纳一手指、维持正常血运、不影响呼吸为宜，包扎一 般维持7-10天。包扎期间告知病人不能自行松解绷带，瘙痒时不得将手伸入辅 料下抓挠，绷带松脱，应及时重新包扎。如压迫过紧可引起皮瓣、术侧上肢的 血运障碍；包扎松驰，易出现皮瓣下积液，致使皮瓣或植皮片与胸壁分离不利 愈合。 九、护理措施 （2）观察皮瓣血液循环 正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧 贴；若皮瓣颜色暗红，提示血液循环欠佳，有可能坏死，应报告医师及时处 理。 （3）观察患侧上肢远端血液循环：若手指发麻、皮肤发绀、皮下降温、动脉 搏动不能扪及，提示腋窝部血管受压，应及时调整绷带的松紧度。 九、护理措施 4.引流管护理 乳腺癌根治术后，皮瓣下常规放置引流管并接负压引流，以便 及时、有效地吸出残腔内的积液、积血，并使皮肤紧贴胸壁，从而有利于皮瓣 愈合。护理时应注意以下几点。 （1）保持有效负压吸引：负压吸引的压力大小要适宜。若负压过高可导致引 流管瘪陷，引流不畅；过低则不能有效引流，易致皮下积液、积血。若引流管 外形无改变，但未闻及负压抽吸声，应观察链接是否紧密，压力是否适当。 （2）妥善固定引流管 （3）保持引流通畅:防止引流管扭曲受压，若局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且 有波动感，报告医生及时处理。 九、护理措施 （4）观察引流液的颜色和量：术后1-2日，每日引流量50-200ml，以后颜色逐 渐变淡减少。 （5）拔管：术后4-5日，若引流液转为淡黄色、每日量少于10-15ml，创面与 皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤五空虚感，即可考虑拔管。 九、护理措施 5.患侧上肢肿胀的护理 主要原因是上臂的淋巴回流不畅、静脉回流障碍，皮 瓣坏死后感染，腋部死腔积液等。 （1）避免损伤：术后要避免在术侧上肢静脉穿刺、测量血压，及时处理皮瓣 下积液。 （2）保护患侧上肢：通常手术后病人手臂会有轻度水肿，平卧时患肢下方垫 枕太高10-15，肘关节轻度屈曲；半卧位时屈肘90繁育胸腹部；下床活动时 用吊带托或健侧手将患肢抬高于胸前：需要他人扶持只能扶持健侧。避免患肢 下垂过久。 .（3）促进水肿消退：出现明显水肿时，除继续抬高患肢外，可采用按摩患侧上 肢、进行适当的手臂运动、腋区及上肢热敷等措施 九、护理措施 6.患侧上肢功能锻炼 由于手术切除胸部肌肉、筋膜、皮肤，使肩关节活动受 限。 （1） 卧床期的功能锻炼：为术后1-3天，主要应锻炼手、腕部及肘关节的功 能，可做伸指、握拳和屈腕屈肘等锻炼。 九、护理措施 （2）术后的3-4天，患者可坐起，开始进行屈肘运动； 九、护理措施 (3)术后4-7天解除固定患者上肢的胸带后，可练习患者手掌扪对侧肩部及同侧 耳部的动作； 九、护理措施 (4)术后9-10天以拆除切口缝线。此时，可锻炼抬高患肢上肢，将患侧的肘关节 屈曲抬高，手掌置于对侧肩部。初时可用建侧手掌托扶患侧肘部，逐渐抬高患 侧上肢，直至与肩平； 九、护理措施 (5)术后14天，练习将患侧手掌置于颈后，使患责侧上肢逐渐抬高至患者自开 始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位、进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧 耳部为止。为了扩大肩关节的活动范围，此时还可做扶墙锻炼，加强抬高患侧 上肢的功能。 九、护理措施 术后7日内不上举，10日内不外展肩关节。每天锻炼3-4次，每次20-30分钟。 注意避免过度疲劳，应循序渐进，适可而止。对有特殊情况的患者，应酌情减 少或延缓锻炼时间，但不可停止练习。 九、护理措施 术后患肢功能锻炼要点： （1）术后24小时活动腕关节； （2）术后12天（练习伸指、握拳简单动作）； （3）术后23天练习屈肘屈腕，坐位屈肘前臂伸屈动作； （4）术后35天，用患肢手摸同侧耳和同侧肩； （5）57天，练习肩关节抬举、屈曲肩关节抬至90度； （6）710天，练习患肢上举，进行“爬墙”运动，以后逐日增加运动量； （7）10天后，练习“吊环”运动每日数次 九、护理措施 7.出院后上肢功能的锻炼：患者出院后，应继续坚持患肢的功能锻炼： (1)上肢旋转运动：先将患肢上肢自然下垂，无指伸直并拢。自身体前方逐渐抬 高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位。注意上肢高举时要尽量伸直， 避免弯曲，动作应连贯，亦可从反方向进行锻炼； (2)上肢后伸运动：患者应保持抬头挺胸。此外，患者还可在日常生活中制定 提、拉、抬、举、物体的各种负重锻炼，以增强患侧上肢的；力量，使其功能 完全恢复正常。 九、护理措施 8.术后饮食营养的需求 乳腺癌根治术后，手术创面较大，渗血渗液多，且体 液的消耗也大，因此，术后饮食应适当注意，饮食以易消化的高蛋白加丰富的 维生素为宜，使机体体力早日恢复，促使创面愈合，并能够耐受术后辅助治 疗。 十健康教育 1.活动 近期避免患侧上肢搬动或提拉重物，继续进行功能锻炼。 2.避孕 术后5年内避免妊娠，防止复发。 3.乳房定期检查 定期的乳房自我检查有助于及早发现乳房的病变，因此20岁 以上的妇女，特别是高危人群应每月进行一次乳房自我检查。术后病人也应每 月自查一次，以便早期发现复发征象。检查时间最好选择在月经周期的第7-10 日，或月经结束后2-3日，已经绝经的女性应选择每月固定的一日检查。40岁 以上女性或乳腺癌术后病人每年还应行钼钯X线检查。 4.全部化学治疗结束后，每3月复查一次。二年后，每6月复查一次。 5.教会病人掌握乳腺自检方法，及早发现复发和腋窝淋巴结转移情况。 十、健康教育 （1）视诊：站在镜前取各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手 上举于头后），观察双侧乳房的大小和外形是否对称；有无局限性隆起、凹陷 或皮肤橘皮样改变；有无乳头回缩或抬高等。 十、健康教育 （2）触诊：乳房较小者平卧，乳房较大者 侧卧，肩下垫软薄枕或将手臂置于头下进行 触诊。一侧手的食指、中指和无名指并拢， 用指腹在对侧乳房上进行环形触摸，要有一 定的压力。从乳房外上象限开始检查，依次 为外上、外下、内下、内上象限，然后检查 乳头、乳晕，最后检查腋窝有无肿块，乳头 有无溢液。若发现肿块和乳房溢液，应及时 到医院作进一步检查。 “粉红丝带”为全球乳腺癌防治月或警 示月，每年10月18日为乳腺癌防治运 动的标志，每年十月为世界防乳癌宣 传日，十月的第三个星期五定为粉红 丝带关爱日。“及早预防、及早发现、 及早治疗”是粉红丝带乳癌防治运动的 宗旨。 关爱乳房，关爱生命 病例报告 l 床 号：5床 l 姓 名： l 职 业：务农 l 性 别：女 l 年 龄： l 主 诉：发现右侧乳房内侧无痛性肿块20余天 l 诊 断：右侧乳房肿块性质待查 乳腺癌？ 乳腺纤维瘤？ 乳腺腺病？ 病例报告 l T：36.5 P：66次/分 R：18 次/分 BP：180/100mmHg l 神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤 黏膜无黄染，浅表淋巴结右侧腋窝淋巴结肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑 无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。 颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，胸壁无静脉曲 张及压痛，两肺呼吸活动度均等，语颤无增强，两肺扣诊曾清音，呼吸音粗， 未闻及干湿性罗音。双侧乳房及乳头对称，皮肤无酒窝征改变，左侧乳房未及 异常，右乳内下象限可触及4.5*4cm大小的类圆肿块，质硬，边界不清，表面 不光滑，轻压痛，与深部肌肉粘连，位置较固定，挤压右侧乳晕乳头无溢液。 右侧腋窝淋巴结有肿大。 术前护理诊断及措施 焦虑：与环境陌生及担心疾病预后有关 护理措施 1.行入院宣教：介绍病室环境，科室技术力量， 介绍病友认识，消除对 环境的陌生感，帮助同病室患者之间建立良好的关系。 2.心理护理：巡视病房，与病人沟通交流，向病人讲述身边手术成功的案例， 使其保持乐观心态，树立战胜疾病的信心。 术前护理诊断及措施 知识缺乏：缺乏疾病术前配合知识 护理措施 1.讲述乳腺癌相关疾病知识。 2.注意保暖，防止受凉感冒。 3.指导患者有效咳嗽深呼吸的方法,并练习床上大小便。 4.向患者及家属讲解手术方法、手术后配合要点与注意事项，让病人有充分的 心理准备。 5.完善术前准备工作，做药物过敏试验，做好手术区备皮工作,嘱病人术前12 小时禁食，8小时禁饮。 6.介绍手术室环境及麻醉师等医务人员等，消除陌生感。 术后护理诊断及措施 舒适度改变：与手术创伤，切口疼痛，管道限制，麻醉副作用有关 护理措施 1体位：取舒适体位（半坐卧位），以减轻伤口张力减轻疼痛，指导患者咳 嗽、翻身时用手按压切口部减少对切口的张力性刺激。 2. 妥善固定引流管，胸壁加压包扎松紧度适宜。 3. 心理护理：教病人放松疗法，如听音乐、看书报等转移注意力，以减轻疼痛 4. 保持床单元整洁，取舒适体位 5. 予氧气吸入。 术后护理诊断及措施 自理能力缺陷：与全麻及术后患侧制动有关改 自理能力部分缺陷：与肩关节制动有关 护理措施 1. 术后6h后协助病人进流质饮食。 2. 帮助病人洗脸、泡脚、按摩患肢，促进血运。 3. 保持床单元整洁，取舒适体位 4. 指导病人更换衣服时先脱健侧，先穿患侧。 5. 病人患肢可屈肘放于胸前，可用三角巾固定，避免肩关节外展。 6协助病人活动时搀扶健侧手臂。 7. 鼓励患者坚持功能锻炼，皮瓣愈合后进行简单的自理活动。 术后护理诊断及措施 自我形象紊乱：与患侧乳房切除有关 护理措施 1. 心理护理：尊重、关心病人，让病人正确面对疾病，取得家属理解支持。 2. 鼓励患者表达手术创伤对自己今后角色的影响，介绍成功的病例。 3. 平时穿宽松衣服，可佩带义乳。 4. 告知患者今后行乳房重建的可能。 术后护理诊断及措施 生命体征的改变 ：与手术创伤，失血，失液有关。主要表现为血压下降，脉搏 增快，呼吸急促，体温增高或降低。 护理措施 1、密切观察患者的神志、T、P、R、BP，SP02 2、及时发现异常 3、 询问患者的自我感觉，及时发现问题 l 护理评价 患者生命体征正常 术后护理诊断及措施 舒适的改变： 与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关 l 护理措施 1、术后6小时去枕平卧，待生命体征平稳后取舒适体位。 2、如出现恶心呕吐时瞩其头偏向一侧，必要是按医嘱使用止吐药 3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放 松疗法，分散注意力。 4、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 l 护理评价 患者无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。 术后护理诊断及措施 引流效能降低的危险： 与手术后长期携带引流管有关 护理措施 1、妥善固定引流管，瞩患者避免其折叠、扭曲、滑脱 2、定期挤压引流管，防止堵塞，保持有效的负压引流。 3、严格无菌操作，观察引流管引流的量、颜色、性状 4、保持引流管周围皮肤的清洁干燥 5、带管回家的指导其定期医院随访，换药，保持切口处清洁干燥，避免切口 出感染 6、日常生活中避免提取重物，防止导管牵拉滑脱 7、若发现引流液的颜色、量、行状异常或身体不适及时就医。 l 护理评价 引流管未发生堵塞，处于有效引流状态。 术后护理诊断及措施 潜在并发症： 创口感染 皮下积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿 l 护理措施 1、保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、 质、量的变化，并记录 2、每天更换负压引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。 3、观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动。 4、保持胸带包扎松紧度适宜，