指南和共识ppt课件

ESC ESC 指南和共识指南和共识 欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ESCESC） 血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIACEI）共识性文件）共识性文件 ESC ESC 指南和共识指南和共识 ESC 成员: 49 个国家 ESC ESC 指南和共识指南和共识 方法： 5-出版物 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 n药理学. 作用机理 n临床使用指征 n药物使用的指导原则 n使用不足 n如何进行贯彻 ACEI 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 ACE-iACE-i ARBsARBs 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 I I ATAT 2 2 受体受体 血管紧张素血管紧张素 II II 一氧化氮一氧化氮 失活肽失活肽 缓激肽缓激肽 肾素肾素 缓激肽受体缓激肽受体 ATAT 1 1 受体受体 扩血管扩血管 抗增殖抗增殖 修复组织修复组织 ACEI(ACEI(激肽酶激肽酶II)II) 收缩血管、增殖、纤维化收缩血管、增殖、纤维化 血管加压素血管加压素 肾上腺素能系统肾上腺素能系统 醛固酮醛固酮 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 不同ACEI的药代动力学特性 药物药物的清除 半衰期 肾脏清除率 (%) 标准治疗方案的给 药剂量(毫克) 肾脏功能衰竭（CrCl1030毫升/ 分钟）患者的给药剂量(毫克) 含巯基的抑制剂 贝那普利*11852.520每日两次2.510每日两次 卡托普利29525100 每日三次6.2512.5每日三次 佐芬普利4.560*7.530每日二次7.530每日二次 含羧基抑制剂 西拉普利10801.255 每日0.52.5每日 依那普利*11882.520每日二次2.520每日二次 赖诺普利*12702.510每日2.55每日 培哚普利*247548每日2每日 喹那普利*24751040每日2.55每日 雷米普利*814852.510每日1.255每日 螺普利1.650*36每日36每日 群多普利162415*14每日0.51每日 含膦酸基的抑制剂 福辛普利（蒙诺）*1250*1040每日1040每日 CrCl: 肌酐清除率。 * 药物前体。 * 显著的肝脏清除。 黄色代表在中国常用 European Heart Journal (2004)25,1454-70 真正肝肾双真正肝肾双 通道通道 真正长效真正长效 一天一次一天一次 真正安全肾真正安全肾 功能不全患者功能不全患者 无需调整剂量无需调整剂量 贝那普利贝那普利 依那普利依那普利 培哚普利培哚普利 福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺） 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 蒙诺：真正安全的ACEI 真正肝肾双通道排泄的ACEI Schoolwerth AC et al.Circulation,2001,104:1985-1991 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 蒙诺：真正安全的ACEI 肾功能不全患者不需改变剂量 Eurpean Heart Journal,2004,25:1454-1470 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 Zannad et al. Am J Hypertention 1996;9:633-643. 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 谷峰比T/P 蒙诺 雷米普利 西拉普利 依那普利 赖诺普利 苯那普利 64% 51% 51% 48% 40% 56% FDA对每日一次降压药物的要求：谷峰比50% 蒙诺：真正一天一次的ACEI权威期刊的谷峰比 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 药理学小结 n ACEI具有类效应 n 但由于药物临床药理学特性不同，ESC官方批准的ACEI 的用法也各不相同，如： 福辛普利一天一次，患者使用更方便，依从性也更高；此外，福 辛普利是真正双通道排泄药物，因此肾衰患者无需调整剂量。 相反，贝那普利的推荐用法是一天两次，并且肾衰患者使用时需 要降低剂量。 n 如果不按照官方批准的用法，就不能达到理想的疗效。 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 培哚普利培哚普利 PROGRESS (ns) PROGRESS (ns)976976 群多普利群多普利 PEACE (ns) PEACE (ns)534534 培哚普利培哚普利 EUROPA (ns) EUROPA (ns)526526 依那普利依那普利 SOLVD Prevention (ns)SOLVD Prevention (ns)303303 雷米普利雷米普利 HOPEHOPE278278 依那普利依那普利 SOLVD TreatmentSOLVD Treatment7777 卡托普利卡托普利 SAVESAVE6161 群多普利群多普利 TRACETRACE5454 雷米普利雷米普利 AIREAIRE4343 依那普利依那普利 CONSENSUSCONSENSUS 3 3 心力衰竭心力衰竭 左室功能不全左室功能不全 二级预防二级预防 风险风险 获益获益 每年挽救1个生命所需治疗患者数（NNT） 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 ATLAS Circulation 1999;100:2312ATLAS Circulation 1999;100:2312 ATLAS 心功能心功能 II - IVII - IV 赖诺普利赖诺普利 2.5 -2.5 - 5mg5mg 32.5 -32.5 - 35mg35mg 全因性死亡全因性死亡 心血管性死亡心血管性死亡 全因性死亡任何原因住院全因性死亡任何原因住院 全因性死亡心血管事件住院全因性死亡心血管事件住院 全因性死亡心衰住院全因性死亡心衰住院 心血管性死亡心血管事件住院心血管性死亡心血管事件住院 低剂量低剂量 高剂量高剂量 P P 717(44.9) 666(42.5) 0.128717(44.9) 666(42.5) 0.128 641(40.2) 588(37.2) 0.073641(40.2) 588(37.2) 0.073 1338(83.8) 1250(79.7) 0.0021338(83.8) 1250(79.7) 0.002 1182(74.1) 1115(71.1) 0.0361182(74.1) 1115(71.1) 0.036 964(60.4) 864(55.1) 24h), AMI ( 24h), 高危高危 I I A A 2 2 心梗后二级预防心梗后二级预防 I I A A 2 2 高血压高血压 I I A A 3 3 1.1. ESC chronic heart failure guidelines. ESC chronic heart failure guidelines. EurEur Heart J 2005 (in press) Heart J 2005 (in press) 2.2. Management of ST segment elevation AMI. Management of ST segment elevation AMI. EurEur Heart J 2005 Heart J 2005 3.3. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. EurEur Heart J 1998;19:1434 Heart J 1998;19:1434 ESC 指南中ACE-i使用建议 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 ConsensusConsensus Solvd P 355:1575Lancet 2000;355:1575 ACE-i 对心衰患者存活率的影响 ACE-IACE-I 安慰剂安慰剂 累计死亡率（）累计死亡率（） 随机分组后时间（年）随机分组后时间（年） 风险病例数风险病例数 所有试验所有试验 安慰剂 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 长期生存率 CONSENSUS 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 ARB ARB ARB vs ARB vs 其它其它 临床情况临床情况死亡死亡住院住院 VsVs ACE-i ACE-i ELITE IIELITE II 氯沙坦氯沙坦 / /卡托普利卡托普利充血性心力衰竭充血性心力衰竭 - - - - OPTIMAALOPTIMAAL 氯沙坦氯沙坦 / /卡托普利卡托普利心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全 - - - - VALIANTVALIANT 缬沙坦缬沙坦/ /卡托普利卡托普利心梗后心室功能不全心梗后心室功能不全 - - - - 或或充血性心力衰竭充血性心力衰竭 Vs Vs 安慰剂安慰剂 ValHeftValHeft 缬沙坦缬沙坦 / /安慰剂安慰剂充血性心力衰竭充血性心力衰竭 - - + + CHARM addedCHARM added 坎沙坦坎沙坦+ACEi /+ACEi /安慰剂安慰剂充血性心力衰竭充血性心力衰竭 - - + + CHARM altern. CHARM altern. 坎地沙坦坎地沙坦 / /安慰剂安慰剂充血性心力衰竭充血性心力衰竭-/+-/+ + + CHARM preser.CHARM preser. 坎地沙坦坎地沙坦 / /安慰剂安慰剂舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 - - + + ACEIACEI VSVS ARBARB 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 急性心肌梗死急性心肌梗死 ns ns Consensus 2Consensus 2 Gissi 3Gissi 3 ISIS 4ISIS 4 SmileSmile 高危患者死亡率高危患者死亡率 再次心梗再次心梗 房颤房颤 糖尿病糖尿病 急性心肌梗死后急性心肌梗死后 ns ns CCS1CCS1 SaveSave Trace Trace AireAire 心肌梗死 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 AIREAIRE Lancet 1993; 342: 821Lancet 1993; 342: 821 n = 1986n = 1986 急性心肌梗死后急性心肌梗死后 临床心衰临床心衰 心功能心功能II - IIIII - III 心梗后心梗后3 - 103 - 10天天 随机分组随机分组 死亡率死亡率% 相对危险度相对危险度: 0,73 ( 95% CI: 0,60 a 0,89): 0,73 ( 95% CI: 0,60 a 0,89) 急性心肌梗死后时间（月）急性心肌梗死后时间（月） 3030242412121818 0 0 6 6 5 5 1515 1010 3535 3030 2525 2020 0 0 安慰剂安慰剂 雷米普利雷米普利 p = 0.002p = 0.002 ACE-I. 急性心肌梗死患者临床获益 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 ISIS-4ISIS-4 天数天数 死亡率死亡率% 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0 0 0 353528281414 7 7 2121 卡托普利卡托普利 (6.87%)(6.87%) n=27382n=27382 安慰剂安慰剂 (7.33%) (7.33%) n=27442n=27442 p = 0.04p = 0.04 Lancet 1995;345:669Lancet 1995;345:669 急性心肌梗死急性心肌梗死 2.5 mg/dl , 220mol/L ) n 高血钾 (K 5 mmol/L) n 肾动脉狭窄 n 过敏 n 咳嗽 n 妊娠 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 如何使用 n 低剂量起始 n 24-48 小时内增量到靶剂量 n 监测 血压 肌酐 血钾 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 使用ACEI的实践指南 问题解决 (如有疑问，请寻求专家建议) 症状性低血压 n 重新考虑是否有必要继续使用其它降压药 n 如无体液储留，减量或停用利尿剂 n 减少剂量 咳嗽 n 排除其它原因: 肺部、支气管疾病, 肺水肿 n 如症状严重或反复发作, 停用ACEI，考虑换用ARBs 肾功能恶化 n 开始治疗时常发生一过性的肌酐和血钾升高 n 重新考虑是否有必要继续使用非甾体类消炎药, K补充剂, 保K 利尿剂 n 如无体液储留征象, 利尿剂减量 n 如肌酐或血钾持续升高， 剂量减半 n 使用双通道清除的 ACE-I (肾和胆汁途径) 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 n药理学. 作用机理 n临床使用指征 n药物使用的指导原则 n使用不足 n如何进行贯彻 珠江医院心内科讲座 ACEIACEI和和 阻滞阻滞剂剂剂剂的的恰当使用恰当使用 欧洲心衰 Survey-2研究中ACEI剂量 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 % 卡托普利卡托普利 依那普利依那普利 雷米普利雷米普利 150mg150mg 100% 100% 剂量剂量 福辛普利福辛普利 赖诺普利赖诺普利 培哚普利培哚普利 群多普利群多普利 20mg20mg10mg10mg20mg20mg4 mg4 mg10 mg10 mg4 mg4 mg靶剂量靶剂量 Euro Heart Failure Survey 2002Euro Heart Failure Survey 2002 ACEIACEI和和 阻滞阻滞剂剂剂剂的的恰当使用恰当使用 n药理学. 作用机理 n临床使用指征 n药物使用的指导原则 n使用不足 n如何进行贯彻 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 珠江医院心内科讲座 ESC ACEI ESC ACEI 共共识识识识 0 0 5050 100100 ACEIACEI再次入院再次入院 治疗率治疗率 (%)(%) 1 1年死亡率年死亡率 干预前干预前 (n=11,038)(n=11,038) 干预后干预后 (n=8,045)(n=8,045) 18*18* 2323 6565 95*95* 38*38* 4646 Intermountain Health Care: 10 Hospitals Pre- 1/96-12/98 n=11,038 to 1/99-3/00 n=8,045. Pearson. Circulation. 2001;104:II-838. 相对危险度相对危险度 0.800.80 P P 24h), AM