呼吸机相关肺炎(04-10-29).ppt

呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 ( (Ventilator associated Pneumonia,VAPVentilator associated Pneumonia,VAP） 解放军总医院南楼呼吸科解放军总医院南楼呼吸科 俞森洋俞森洋 一、一、VAPVAP诊断上的困惑诊断上的困惑 诊断标准诊断标准: : 1. 1.无创性诊断方法无创性诊断方法: : (1) (1)临床诊断标准临床诊断标准 (2) (2)按临床肺感染评分来诊断按临床肺感染评分来诊断 2. 2.有创性诊断方法：有创性诊断方法： (1) (1)BALBAL或或PSBPSB (2) (2)肺组织病理学肺组织病理学 一、一、VAPVAP诊断上的困惑诊断上的困惑 VAPVAP的诊断的诊断 1. 1.按临床诊断标准按临床诊断标准: :发热、白细胞增加、发热、白细胞增加、 脓性分泌物（脓性分泌物（3 3项中项中2 2项）加上肺浸润影项）加上肺浸润影 来诊断，敏感性很高但特异性很低来诊断，敏感性很高但特异性很低 2 2. .按按PuginPugin的临床肺感染评分来诊断，的临床肺感染评分来诊断， 可提高诊断的准确性。可提高诊断的准确性。 确定确定VAPVAP病原的检查技术病原的检查技术 CPISCPIS评分评分 1. 1.体温（体温（） 36.536.5和和38.438.40 0分分 38.538.5和和38.938.91 1分分 39.039.0或或36.036.02 2分分 3. 3.气管分泌物气管分泌物 无气管分泌物无气管分泌物0 0分分 非非脓脓性气管分泌物存在性气管分泌物存在1 1 分分 脓脓性气管分泌物存在性气管分泌物存在2 2分分 2. 2.血白血白细细胞数，胞数，mmmm 3 3 40004000或或11000110000 0分分 11000110001 1分分 ； 带带状核形式状核形式50%50%1 1分分 4. 4.氧合：氧合：PaOPaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 ，mmHgmmHg 240240或或ARDS(ARDSARDS(ARDS的的诊诊断断 根据：根据：PaOPaO 2 2 /FiO/FiO 2 2 200,200,肺肺动动 脉楔脉楔压压1818mmHgmmHg和急性双和急性双 肺浸肺浸润润影影) )0 0分分 240240和和 无无ARDSARDS2 2分分 临床肺部感染评分计算* 5. 5.肺部影像学肺部影像学 没有浸没有浸润润影影0 0分分 弥漫弥漫( (或斑片或斑片) )浸浸润润影影 1 1分分 局限性浸局限性浸润润影影2 2分分 6. 6.肺浸肺浸润润影的影的进进展展 没有肺浸没有肺浸润润影的影的进进展展 0 0分分 肺浸肺浸润润影影进进展（在排除展（在排除 CHFCHF和和ARDSARDS后）后）2 2分分 7. 7.气管吸引物培养气管吸引物培养 致病菌致病菌 培养：罕培养：罕见见或少量或没有生或少量或没有生长长0 0分分 致病菌培养：中等或大量生致病菌培养：中等或大量生长长1 1分分 培养与涂片革培养与涂片革兰兰染色所染色所见为见为 相同病菌，加相同病菌，加1 1分分 * *：由：由PuginPugin和和CoworkersCoworkers修订修订 ：培养中为优势菌：培养中为优势菌 + +：CPISCPIS的基线评分是以前的基线评分是以前5 5个指标即体温、血白细胞计数、气管分泌物、氧个指标即体温、血白细胞计数、气管分泌物、氧 合和肺浸润影特征为基础计算的，在合和肺浸润影特征为基础计算的，在7272小时小时CPISCPIS的计算则根据所有的计算则根据所有7 7个指标个指标 ，和考虑肺浸润影的进展和气管吸引物的培养结果，和考虑肺浸润影的进展和气管吸引物的培养结果 CPISCPIS评分评分 CPISCPIS评分根据临床评分根据临床 7 7项指标计分，若项指标计分，若 总分大于总分大于6 6分诊断分诊断 为为VAPVAP，应用抗生应用抗生 素素10211021天，如果天，如果 在第在第3 3天时，天时，CPISCPIS 评分仍少于评分仍少于6 6分，分， 则停止抗生素治疗则停止抗生素治疗 SinghSingh提出的诊断提出的诊断VAPVAP流程图流程图 我们的研究显示，我们的研究显示，277277机械通气患者机械通气患者 发生发生227227例次例次VAPVAP，VAPVAP发生率发生率:8.3:8.3次次/1000/1000 通气日。临床诊断标准的敏感性通气日。临床诊断标准的敏感性:86.3%:86.3%， 特异性特异性:29.3%:29.3%，CPISCPIS的敏感性的敏感性:72.7%:72.7%，特，特 异性异性:54.9%:54.9% 应提倡应用肺感染评分标准应提倡应用肺感染评分标准 创伤性方法创伤性方法: :第第3 3，4 4种方法可选择性地应用种方法可选择性地应用 无创伤性方法无创伤性方法: :第第1 1，2 2种方法是最常用的方种方法是最常用的方 法，问题是过度法，问题是过度诊断，关键诊断，关键是是 鉴别诊断问题。鉴别诊断问题。 VAPVAP的鉴别诊断的鉴别诊断 特别困难的问题特别困难的问题? ? vv发热的原因发热的原因 vv胸片上的浸润影是感染性或非感染性胸片上的浸润影是感染性或非感染性 vv确定培养出的病原菌是否为确定培养出的病原菌是否为VAPVAP的真正的真正 致病菌或仅仅是定植菌致病菌或仅仅是定植菌 ( ( 脓性气道分泌物可能表明存在肺脓性气道分泌物可能表明存在肺 炎炎, , 但也可发但也可发 生于其它原因生于其它原因) ) 发热发热的鉴别诊断的鉴别诊断 肺肺 皮肤和软组织 皮肤和软组织 肺炎肺炎 伤口感染伤口感染 气管支气管炎气管支气管炎 纵隔炎纵隔炎 脓胸脓胸 烧伤感染烧伤感染 上呼吸道上呼吸道 褥疮溃疡褥疮溃疡 鼻窦炎鼻窦炎 神经系神经系 咽后腔感染咽后腔感染 脑膜炎脑膜炎 血管内导管感染血管内导管感染 颅内压监护感染颅内压监护感染 尿路感染尿路感染 原发性菌血症原发性菌血症 腹部腹部 心内膜炎心内膜炎 腹腔脓肿腹腔脓肿 败血症性血栓性静脉炎败血症性血栓性静脉炎 腹膜炎腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 抗生素相关性结肠炎抗生素相关性结肠炎 AcalculousAcalculous胆囊炎胆囊炎 病毒性肝炎病毒性肝炎 一、感染性一、感染性 二、非感染性二、非感染性 肺肺 梗死 梗死 ARDSARDS的增生期的增生期 心肌梗死心肌梗死 肺栓塞肺栓塞 脑梗死脑梗死 肺不张肺不张 肠肠 肺外的肺外的 胰腺炎胰腺炎 药物热药物热 酒精戒断酒精戒断 恶性高热恶性高热 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 输液输血反应输液输血反应 手术后手术后 “ “浸润影浸润影” ”的鉴别诊断的鉴别诊断 vv 质量不理想的床旁胸片可能对质量不理想的床旁胸片可能对“ “浸润影浸润影” ” 作出过作出过 度评价度评价 vv X X线新浸润影可与原有的慢性基础病变线新浸润影可与原有的慢性基础病变 混淆混淆 vv 出现新浸润影也可由其它非感染性原因出现新浸润影也可由其它非感染性原因 ， 如肺不张，胃液误吸、肺栓塞、肺出血如肺不张，胃液误吸、肺栓塞、肺出血 、 ARDSARDS、不典型肺水肿、胸腔积液和闭不典型肺水肿、胸腔积液和闭 塞塞 性细支气管炎引起性细支气管炎引起 要求有一个高质量的床旁胸片，对放射要求有一个高质量的床旁胸片，对放射 科提出要求，摄片时按吸气末屏气钮科提出要求，摄片时按吸气末屏气钮 要动态观察，前后对照，投照条件一致要动态观察，前后对照，投照条件一致 不断提高看片水平不断提高看片水平 提倡机械通气患者进行肺纵隔提倡机械通气患者进行肺纵隔CTCT检查检查 应提倡临床肺感染评分来诊断，应提倡临床肺感染评分来诊断， 提高诊断的准确性提高诊断的准确性 也可以开展研究，对CPIS标准进行修正。 例如，应用新一代呼吸机很容易测定呼吸力学指 标，如阻力、顺应性、每分通气量需要、肺泡死 腔等等，是否可作为评分指标列入？我认为这对 鉴别重症肺炎和ARDS是有帮助的，尤其是动态 的监护和比较时。 VAPVAP的诊断的诊断 3. 3.有创性诊断方法：有创性诊断方法：支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗( (BAL)BAL) 和防污染标本和防污染标本刷（刷（PSBPSB），），诊断的准确性高，诊断的准确性高， 但需要特殊操作，技术未标准化，重复性差，但需要特殊操作，技术未标准化，重复性差， 诊断准确性受阈值，抗生素治疗影响，增加医诊断准确性受阈值，抗生素治疗影响，增加医 疗风险和费用疗风险和费用 4.“4.“金金” ”标准：标准：肺组织病理学改变，且分离肺组织病理学改变，且分离 到病理改变相符的病原学，问题是绝大多数情到病理改变相符的病原学，问题是绝大多数情 况下不能获取肺组织标本况下不能获取肺组织标本 诊断诊断VAPVAP病原学的各种检查技术和方法比较病原学的各种检查技术和方法比较 方法方法 阳性培养 阳性培养 敏感性敏感性(%) (%) 特特 异性异性(%)(%) 临临床床标标准准 1010 6 6 CFU/ml CFU/ml 3891 3891 59925992 ( (气管吸引）气管吸引） 经经气管气管导导管吸引管吸引 1010 5 5 CFU/ml CFU/ml 5788 5788 033 033 Mini-BAL Mini-BAL 1010 3 3 CFU/ml CFU/ml 70 70 69 69 盲目保盲目保护护性性 1010 3 3 CFU/ml CFU/ml 75100 75100 75100 75100 标标本刷本刷( (PSB)PSB) PSB PSB 1010 3 3 CFU/ml CFU/ml 64100 64100 6910069100 BAL BAL 1010 4 4 CFU/ml CFU/ml 72100 72100 6910069100 保保护护性性BAL BAL 1010 4 4 CFU/ml CFU/ml 8292 8292 86978697 至今最广泛应用的诊断方法是至今最广泛应用的诊断方法是PSBPSB，该技术该技术 与上述盲目与上述盲目PSBPSB方法类似，不同之处为方法类似，不同之处为PSBPSB导管导管 是通过纤支镜选择性地插入相应感染区域的支气是通过纤支镜选择性地插入相应感染区域的支气 管的，故可提高诊断的准确性管的，故可提高诊断的准确性(72%100%)(72%100%)。研究。研究 表明，重复取样时在发现类似致病菌方面也有较表明，重复取样时在发现类似致病菌方面也有较 好的可重复性。定量培养的阳性值标准为好的可重复性。定量培养的阳性值标准为 1010 3 3 CFU/mlCFU/ml 检查技术检查技术 按照按照“ “有创有创” ”方法进行的方法进行的VAPVAP诊断和治疗流程图诊断和治疗流程图 经支气管镜进行的各项诊经支气管镜进行的各项诊 断技术的局限性断技术的局限性 肺片有新浸润影而应用抗生素肺片有新浸润影而应用抗生素已已2424小时小时者，者， PSBPSB的应用价值有限，假阴性结果可能发生的应用价值有限，假阴性结果可能发生 支气管镜检查支气管镜检查，PSBPSB取样和定量培养均增加诊取样和定量培养均增加诊 断费用，也给患者带来一定的痛苦和风险断费用，也给患者带来一定的痛苦和风险 不治疗假阴性结果给患者带来的危害和过度治不治疗假阴性结果给患者带来的危害和过度治 疗假阳性结果的代价、在作决定的过程中必须认疗假阳性结果的代价、在作决定的过程中必须认 真权衡利弊真权衡利弊 二、在病原学诊断上的困难二、在病原学诊断上的困难 1. 1.首先要鉴别的是真正肺炎致病菌还是定植菌首先要鉴别的是真正肺炎致病菌还是定植菌, ,建议建议 : : 细菌学检查要报告菌多还是少细菌学检查要报告菌多还是少 是优势菌还是非优势菌是优势菌还是非优势菌 定量培养定量培养 感染的证据：感染的证据： 2 2 - -微球蛋白，微球蛋白，C C反应蛋白反应蛋白 细菌感染的血清学指标细菌感染的血清学指标 定性，定量定性，定量PCRPCR 二、在病原学诊断上的困难二、在病原学诊断上的困难 2. 2.扩大病原学检测的范围：如卡氏肺孢扩大病原学检测的范围：如卡氏肺孢 子虫，抗酸杆菌涂片和培养，鉴别非结核子虫，抗酸杆菌涂片和培养，鉴别非结核 分支杆菌和类型分支杆菌和类型 3. 3.提高耐药菌的检测水平提高耐药菌的检测水平 4. 4.快速特异的细菌检测技术快速特异的细菌检测技术 5. 5.必要时进行必要时进行BALBAL或或PBSPBS 致致 病病 菌菌 典型的外源性细菌常为污染医院环境的铜绿假单胞菌典型的外源性细菌常为污染医院环境的铜绿假单胞菌 内源性细菌常为人体肠道内菌属，如大肠埃希菌内源性细菌常为人体肠道内菌属，如大肠埃希菌 早早发性发性VAPVAP较常由社区获得性致病菌引起较常由社区获得性致病菌引起 晚发晚发性性VAPVAP较常由革兰阴性杆菌引起较常由革兰阴性杆菌引起 致病菌致病菌 所占比例（所占比例（%） 铜绿铜绿 假假单单胞菌胞菌 24.424.4 不不动动杆菌属杆菌属 7.97.9 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单单胞菌胞菌 1.71.7 肠肠杆菌科杆菌科* * 14.1 14.1 嗜血杆菌嗜血杆菌 9.89.8 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 20.420.4 链链球菌属球菌属 8.08.0 肺炎肺炎链链球菌球菌 4.14.1 凝固凝固酶酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌 1.41.4 奈瑟菌属奈瑟菌属 2.62.6 厌厌氧菌氧菌 0.90.9 真菌真菌 0.90.9 其他其他 3.8 3.8 呼吸机相关肺炎的病原学（综合呼吸机相关肺炎的病原学（综合2424个以支气管镜技术进行个以支气管镜技术进行 的研究资料，共有的研究资料，共有16891689例次例次VAPVAP，24902490株致病菌）株致病菌） 致病菌致病菌 * * 肠杆菌科中的分布：克雷伯菌属肠杆菌科中的分布：克雷伯菌属15.6%15.6% 大肠埃希菌大肠埃希菌24.1%24.1% 变形杆菌属变形杆菌属22.3%22.3% 肠杆菌属肠杆菌属18.8%18.8% 沙雷菌属沙雷菌属12.1%12.1% 枸橼酸菌属枸橼酸菌属5.0%5.0% 蜂房哈夫尼亚菌蜂房哈夫尼亚菌2.1%2.1% 金葡菌中的分布：金葡菌中的分布： 耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌55.7%55.7% 甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌44.3%44.3% 包括棒状杆菌属、莫拉菌属和肠球菌属包括棒状杆菌属、莫拉菌属和肠球菌属 大大肠肠 肺炎克肺炎克 阴沟阴沟 铜绿铜绿 嗜麦芽窄嗜麦芽窄 鲍鲍氏不氏不 木糖氧化木糖氧化 革革兰兰阳阳 组别组别 例数例数 埃希菌埃希菌 雷伯菌雷伯菌 肠肠杆菌杆菌 假假单单胞菌胞菌 食食单单胞菌胞菌 动动杆菌杆菌 产产碱杆菌碱杆菌 性球菌性球菌 真真 菌菌 QC组 43 6(10.3) 6(10.3) 2(3.5) 28(48.3) 4(6.9) 3(5.2) 3(5.2) 1(1.7) 0(0) RC组 50 5(6.1) 6(7.3) 2(2.4) 37(46.8) 6(7.3) 2(2.4) 1(1.2) 9(11) 3(3.7) 研究发现基于定量培养和定性培养两种诊断策略的临床随机处理，研究发现基于定量培养和定性培养两种诊断策略的临床随机处理， 患者的治疗缓解率、病死率、二重感染发生率、耐药率及抗生素费患者的治疗缓解率、病死率、二重感染发生率、耐药率及抗生素费 用均没有明显差异用均没有明显差异 我科我科VAPVAP主要病原菌（株数，主要病原菌（株数，%） QCQC组：病原学定量培养（组：病原学定量培养（quantitative culture)quantitative culture) RCRC组：常规定性培养（组：常规定性培养（qualitative routine culture)qualitative routine culture) 致病菌致病菌 卡氏肺孢子虫肺炎（卡氏肺孢子虫肺炎（PCPPCP） PCPPCP常发生于免疫功能严重缺陷，常发生于免疫功能严重缺陷， 如器官移植及长期应用肾上腺皮质激素如器官移植及长期应用肾上腺皮质激素 、人类免疫缺陷病毒（、人类免疫缺陷病毒（HIVHIV）感染患者。感染患者。 至于其他患者，发生至于其他患者，发生PCPPCP则十分罕见，则十分罕见， 最近我们诊断治疗最近我们诊断治疗5 5例，已报道于例，已报道于“ “中华中华 内科杂志内科杂志”2004”2004；4343（9 9）：）： 5 5例患者均为男性，年龄例患者均为男性，年龄71937193岁，平均岁，平均82.282.2 岁。住院时间：岁。住院时间：3887838878d d，平均平均358.2 358.2 d d。5 5例均有例均有 严重基础疾病。其中严重基础疾病。其中2 2例例9090岁以上高龄，患者均岁以上高龄，患者均 系冠心病、急性心肌梗死合并心力衰竭，或心源系冠心病、急性心肌梗死合并心力衰竭，或心源 性休克，符合多器官功能不全（性休克，符合多器官功能不全（MODFMODF）诊断标诊断标 准；准；1 1例系严重冠心病合并急性脑干梗死；另例系严重冠心病合并急性脑干梗死；另 例患有肺癌并处于全身播散的晚期，其中例患有肺癌并处于全身播散的晚期，其中1 1例曾例曾 大剂量应用肾上腺皮质激素大剂量应用肾上腺皮质激素 5 5例患者均因肺感染诱发严重呼吸例患者均因肺感染诱发严重呼吸 衰竭衰竭, ,经人工气道长期应用机械通气经人工气道长期应用机械通气, ,应应 用机械通气时间用机械通气时间18442 18442 d, d,平均平均132.132.4 4d d。 机械通气期间反复发生机械通气期间反复发生VAP,VAP,发生发生 VAPVAP次数次数111111次次, ,平均平均3.23.2次。并因此长次。并因此长 期反复应用多种广谱强效抗生素期反复应用多种广谱强效抗生素 非非HIVHIV感染患者的感染患者的PCPC所致所致VAPVAP的的 8 8条诊断参考标准条诊断参考标准 发热，体温发热，体温3838； 有肺部感染的临床表现，如呼吸频率增加，有肺部感染的临床表现，如呼吸频率增加， 咳嗽，痰量增多，肺内湿性啰音增多；咳嗽，痰量增多，肺内湿性啰音增多； 胸片显示肺内有纹理增加或新出现的浸润影；胸片显示肺内有纹理增加或新出现的浸润影； 可靠的可靠的PCPC检查阳性结果，如经气管插管或气检查阳性结果，如经气管插管或气 管切开从气管深处吸出的痰中显微镜下检出管切开从气管深处吸出的痰中显微镜下检出 PCPC，同时应用同时应用PCRPCR检测检测PCPC也阳性；也阳性； 血清血清HIVHIV检测阴性检测阴性, ,患者白细胞多正常或偏低患者白细胞多正常或偏低, ,如如 有升高或出现核左移有升高或出现核左移, ,常预示合并有细菌感染。常预示合并有细菌感染。 均为长期机械通气患者均为长期机械通气患者, ,并反复发生并反复发生VAPVAP； 应用复方新诺明（应用复方新诺明（SMZSMZCO CO） ）治疗有效；治疗有效； 本组病例本组病例PCPPCP的诊断均经院内外多位的诊断均经院内外多位(3(3位以上位以上) ) 呼吸科或呼吸科或( (和和) )感染科专家会诊一致认可感染科专家会诊一致认可。 PCPPCP的治疗首的治疗首选选SMZSMZCO CO， ，常用剂量：常用剂量： 每日每日TMP TMP 1520mg/kg1520mg/kgSMZ SMZ 75100 75100 mg/kgmg/kg，分分4 4次口服，疗程次口服，疗程14211421d d。重症者重症者 每日每日TMP TMP 15mg/kg15mg/kgSMZ SMZ 75mg/kg 75mg/kg 静脉静脉 滴注，初次感染有效率滴注，初次感染有效率60%80%60%80%，再次，再次 感染者效果差。感染者效果差。 本组病例确诊本组病例确诊PCPPCP后加用或单独后加用或单独 应用应用SMZSMZCO CO, , 剂量较小是因为患者高 剂量较小是因为患者高 龄，均有不同程度的肾功障碍，但同龄，均有不同程度的肾功障碍，但同 样取得较好疗效，临床治愈率样取得较好疗效，临床治愈率75%75%（ 4/54/5），无明显副作用），无明显副作用 近年来老年机械通气患者中痰找抗酸杆菌 阳性的发生率增加。要鉴别是结核杆菌还是非 结核分枝杆菌，是定植还是感染、结核复燃。 可进一步找分枝杆菌的培养和分型，分枝杆菌 的定性和定量PCR，并结合患者的临床表现， 胸片和CT来诊断。采取联合用药方案。呼吸机 管道的消毒应予加强 VAPVAP的治疗的治疗 一般治疗一般治疗 抗生素的选用抗生素的选用 基础疾病和合并症的处理基础疾病和合并症的处理 免疫生物治疗免疫生物治疗 抗生素的选用抗生素的选用 1. 1.经验性治疗经验性治疗 抗菌药物的强度和抗菌谱的范围应根据抗菌药物的强度和抗菌谱的范围应根据 肺炎的轻重程度和有无危险因素而定肺炎的轻重程度和有无危险因素而定 我们的统计：早发和晚发我们的统计：早发和晚发VAPVAP的病原菌的病原菌 无差别。抗菌谱必须主要针对革兰阴性杆菌无差别。抗菌谱必须主要针对革兰阴性杆菌 ，尤其是产，尤其是产 内酰胺酶的菌群内酰胺酶的菌群 经验性经验性抗生素抗生素治疗治疗 核心致病原核心致病原 核心抗生素核心抗生素 早早发发性性VAPVAP，没有特殊危没有特殊危险险因素因素 肠肠道革道革兰兰阴性菌（非假阴性菌（非假单单胞菌）胞菌） 头孢头孢 菌素菌素 肠肠杆菌属杆菌属 第第2 2代代 大大肠肠埃希菌埃希菌 非抗假非抗假单单胞菌第胞菌第3 3代代 克雷伯菌属克雷伯菌属 或或 变变形菌属形菌属 内内酰酰胺胺类类加加内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂 沙雷菌属沙雷菌属 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 如果如果对对青霉素青霉素过过敏敏 MSSA MSSA 氟氟喹诺酮喹诺酮 ，或，或 克林霉素加氨曲南克林霉素加氨曲南 VAPVAP的核心致病原和推荐的抗生素治疗的核心致病原和推荐的抗生素治疗( (ATS)ATS) 经验性经验性抗生素抗生素治疗治疗( (ATS)ATS) 核心致病原核心致病原 核心抗生素核心抗生素 晚晚发发性性VAPVAP 核心致病菌加核心致病菌加 氨基糖苷氨基糖苷类类或或环环丙沙星加丙沙星加 以下一种以下一种 铜绿铜绿 假假单单胞菌胞菌 抗假抗假单单胞菌青霉素胞菌青霉素 鲍鲍曼不曼不动动杆菌杆菌 内内酰酰胺胺类类加加内内酰酰 胺胺酶酶抑制抑制剂剂 头孢头孢 他他啶啶或或头孢哌酮头孢哌酮 亚亚胺培南胺培南 氨曲南氨曲南 考考虑虑MRSAMRSA 万古霉素万古霉素 轻轻、中度肺炎、中度肺炎 无危无危险险因素：病原菌多因素：病原菌多为为核心致病菌，如： 核心致病菌，如：铜绿铜绿 假假单单胞菌、肺炎克雷胞菌、肺炎克雷 伯杆伯杆 菌、菌、肠肠杆菌属杆菌属、埃希大埃希大肠肠杆菌、流感嗜血杆菌、粘杆菌、流感嗜血杆菌、粘 质质沙雷菌、不沙雷菌、不动动杆菌、杆菌、变变形杆菌属、金黄色葡萄球菌形杆菌属、金黄色葡萄球菌 选选用抗生素：用抗生素：哌哌拉西林拉西林 ( (基本抗生素基本抗生素) ) 头孢唑头孢唑 林加林加庆庆大霉素大霉素 第第2 2代代头孢头孢 菌素菌素( (如如头孢呋头孢呋 辛、辛、头孢羟唑头孢羟唑 、头孢头孢 替坦、替坦、头头 孢孢美美唑唑) ) 非抗非抗铜绿铜绿 假假单单胞菌的第胞菌的第3 3代代头孢头孢 菌素菌素( (头孢噻肟头孢噻肟 、 头孢唑肟头孢唑肟 、头孢头孢 曲松曲松) ) 氟氟喹诺酮类喹诺酮类 ( (环环丙沙星、氧氟沙星丙沙星、氧氟沙星 、左氧氟沙星、左氧氟沙星) ) 内内酰酰胺抗生素加胺抗生素加 内内酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂复合物复合物 ( ( 阿莫西林阿莫西林- -克拉克拉维维酸酸) )，( (氨氨苄苄西林西林- -舒巴坦舒巴坦) )，( (替卡西林替卡西林- -克拉克拉 维维酸酸) ) 经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗( (我国我国 ) ) 经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗( (我国我国 ) ) 有危有危险险因素因素 1 1. .大量大量误误吸，或胸腹大手吸，或胸腹大手术 术。病原菌常。病原菌常为为核心致病菌加核心致病菌加厌厌 氧菌氧菌 选选用抗生素：用抗生素：基本抗生素加甲硝基本抗生素加甲硝唑 唑( (或克林霉素或克林霉素) ) 2 2. .糖尿病，昏迷、糖尿病，昏迷、头头部外部外伤伤。病原菌常。病原菌常为为核心致病菌加金核心致病菌加金 葡菌葡菌 选选用抗生素：用抗生素：基本抗生素加耐基本抗生素加耐酶 酶青霉素青霉素类类( (苯苯唑唑西林或西林或 奈夫西林，奈夫西林， 或基本抗生素或基本抗生素 加万古霉素加万古霉素( (若若 为为耐甲氧西林菌属耐甲氧西林菌属) ) 3 3. .大大剂剂量皮量皮质质激素。病原菌常激素。病原菌常为 为核心致病菌加嗜肺核心致病菌加嗜肺军团军团 菌菌 选选用抗生素：用抗生素：基本抗生素加大基本抗生素加大环 环内内酯类酯类 ( (红红霉素、霉素、罗 罗 红红霉素、甲霉素、甲红红霉素霉素) ) 经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗 ( ( 我国我国 ) ) 4 4. .人工气道，机械通气。病原菌常人工气道，机械通气。病原菌常为为核心致病菌中的核心致病菌中的铜铜 绿绿假假单单胞菌胞菌, ,或混合或混合 菌感染。菌感染。 选选用抗生素：用抗生素：抗假 抗假单孢单孢 菌青霉素菌青霉素( (哌哌拉西林拉西林, ,阿洛西林 阿洛西林, , 美洛西林等美洛西林等) ) 头孢头孢 他他啶啶或氨曲南或氨曲南 泰泰门门汀汀( (替卡西林替卡西林- -克拉克拉维维酸酸) ) 左氧氟沙星、加替沙星左氧氟沙星、加替沙星 5. 5.多种危多种危险险因素因素( (包括包括长长期住院期住院, ,长长期期应应用免疫抑制用免疫抑制剂剂, ,反反 复复应应用抗生素等用抗生素等) )。 病原菌多病原菌多为为核心致病菌的混合感核心致病菌的混合感 染、耐染、耐药药菌感染、合并真菌感染。菌感染、合并真菌感染。 选选用抗生素：用抗生素：同重度肺炎。 同重度肺炎。 经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗( (我国我国 ) ) 重度肺炎重度肺炎 病原菌多病原菌多为为核心致病菌的混合感染，耐核心致病菌的混合感染，耐药 药菌感染，合菌感染，合 并真菌感染并真菌感染 选选用抗生素：用抗生素：头孢 头孢 他他啶啶 泰能泰能( (亚亚胺配能胺配能- -西拉司丁西拉司丁) )、美、美罗罗培南、培南、 帕尼培南帕尼培南 舒普深舒普深( (头孢哌酮头孢哌酮 - -舒巴坦舒巴坦) ) 左氧氟沙星、加替沙星左氧氟沙星、加替沙星 需需联联合用合用药药，可加氨基糖苷，可加氨基糖苷类类( (庆庆大霉大霉 素，妥布霉素，妥布霉 素素、阿米卡星阿米卡星) ) 若合并真菌感染，可加氟康若合并真菌感染，可加氟康唑唑、或两性、或两性 霉素霉素B B 经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗 当怀疑为厌氧菌或嗜氧和厌氧菌混合感染时，加用克林霉当怀疑为厌氧菌或嗜氧和厌氧菌混合感染时，加用克林霉 素或甲硝唑来作经验性治疗素或甲硝唑来作经验性治疗 当患者有大量误吸，患有牙周疾病、坏死性肺炎、尤其是当患者有大量误吸，患有牙周疾病、坏死性肺炎、尤其是 有肺脓肿形成时，加用克林霉素或甲硝唑。有肺脓肿形成时，加用克林霉素或甲硝唑。 当怀疑为用铜绿假单胞菌感染当怀疑为用铜绿假单胞菌感染时时, ,加用有效的广谱抗菌素，加用有效的广谱抗菌素， 如哌拉西林、泰门汀，头孢他啶、头孢哌酮、环丙如哌拉西林、泰门汀，头孢他啶、头孢哌酮、环丙 沙星等沙星等 。 也可联合用药也可联合用药 经验性抗生素治疗经验性抗生素治疗 当怀疑军团菌感染时，应加用大环内酯类药当怀疑军团菌感染时，应加用大环内酯类药 物物( (如红霉素，罗红霉素如红霉素，罗红霉素) )，至少用到病原学诊，至少用到病原学诊 断明确以后断明确以后 当表明有葡萄球菌感染，尤其是证明为耐甲当表明有葡萄球菌感染，尤其是证明为耐甲 氧西林葡萄球菌（氧西林葡萄球菌（MRSAMRSA）感染时，可用万古感染时，可用万古 霉素或替考拉宁霉素或替考拉宁 2. 2.病原学明确以后的治疗病原学明确以后的治疗 调整和选择抗菌药物的依据调整和选择抗菌药物的依据 是是: :初始经验性治疗的疗效和反初始经验性治疗的疗效和反 应应, ,致病原的类型及其抗生素的致病原的类型及其抗生素的 药敏结果药敏结果 VAPVAP常见致病原的抗生素治疗常见致病原的抗生素治疗 致病原致病原 首首 选选 次次 选选 铜绿铜绿 假假单单胞菌胞菌 哌哌拉西林、拉西林、头孢头孢 他他啶啶 亚亚胺培南、左氧氟沙星胺培南、左氧氟沙星 美洛西林、替卡西林美洛西林、替卡西林 或加氨基糖苷或加氨基糖苷类类 革革兰兰阴性杆菌阴性杆菌 哌哌拉西林、泰拉西林、泰门门汀汀 左氧氟沙星、或加氨基糖苷左氧氟沙星、或加氨基糖苷类类 第第3 3、4 4代代头孢头孢 菌素菌素 亚亚胺培南、美胺培南、美罗罗培南培南 嗜血流感杆菌嗜血流感杆菌 氨氨苄苄西林、西林、头孢头孢 孟多孟多 头孢呋头孢呋 辛、第辛、第3 3、4 4代代头孢头孢 菌素菌素 金葡菌金葡菌 奈夫西林、苯奈夫西林、苯唑唑西林西林 头孢头孢 孟多、万古霉素孟多、万古霉素 肺炎肺炎链链球菌球菌 青霉素、青霉素、红红霉素、霉素、头孢唑头孢唑 林林 白霉素、白霉素、头孢呋肟头孢呋肟 厌厌氧菌氧菌 青霉素、克林霉素或加甲硝青霉素、克林霉素或加甲硝唑唑 支原体支原体 红红霉素、甲霉素、甲红红霉素、霉素、罗红罗红 霉素霉素 四四环环素素 真菌真菌 氟康氟康唑唑 两性霉素两性霉素B B、5 5氟胞氟胞嘧啶嘧啶 、伊曲康、伊曲康 唑唑 三、抗生素选择上的困难三、抗生素选择上的困难 1. 1.初始方案的选择初始方案的选择 是根据肺炎的轻重和有无危险因素选择抗生素，是根据肺炎的轻重和有无危险因素选择抗生素， 在轻中度在轻中度VAPVAP，根据不同危险因素选择的抗生素有根据不同危险因素选择的抗生素有 不同的杀菌侧重点，在重度肺炎，则不分有无危险因不同的杀菌侧重点，在重度肺炎，则不分有无危险因 素，均选择强效广谱，联合用药的方法素，均选择强效广谱，联合用药的方法 慎用近年较多倡导采用的即是先慎用近年较多倡导采用的即是先“ “重拳出击重拳出击（ hitting hardhitting hard）”“”“广覆盖广覆盖” ”，然后，然后“ “降阶梯治疗降阶梯治疗” ”的方案的方案 “降阶梯治疗”方案的主要依据是认为，初始 治疗抗菌谱覆盖不足，即使在病原菌明确后及时 调整，也严重增加死亡率。但倡导此方案的结果 ，是VAP的初始治疗，不管VAP的轻重，均选 用最广谱强效抗生素，因为要覆盖铜绿假单胞菌 、鲍曼不动杆菌、MRSA、甚至还有真菌。导致 现在有些医院ICU，凡遇VAP，均选泰能或美平 加万古霉素，甚至同时加用氟康唑。 在第34天，需要将经验性治疗变为靶 向（目标）治疗时，由于VAP很难获得可 靠病原学诊断，或虽在第3天有了病原学， 但在尚无把握的情况下，不敢贸然将初已 见效的抗生素换去，造成“降阶梯”降不下 来的局面，结果必然增加抗生素选择的压 力，增加细菌的耐药性。 所以我个人意见，还是倾向于第一种 方案。遇重症VAP，用强效抗生素联合方 案在治疗35天已见效情况下，同意 Niederman的主张，再继续原治疗短时间 （57天）后停用抗生素观察，而不是持续 1421天的长疗程，也不是按靶向治疗的要 求“降阶梯”。 2. 2.如何改变目前如何改变目前VAPVAP的过度抗生素治疗的过度抗生素治疗? ? 2020世纪世纪9090年代以前，我们干部病房近年代以前，我们干部病房近100100 例次老年机械通气例次老年机械通气和和VAPVAP，用抗生素的时用抗生素的时 间占整个机械通气时间的间占整个机械通气时间的60%100%60%100%，有，有 的长期通气的长期通气1515年的患者成年累月都在用抗年的患者成年累月都在用抗 生素，过度应用抗生素的现象相当严重。生素，过度应用抗生素的现象相当严重。 此后我们提出了治疗此后我们提出了治疗VAPVAP，抗生素要快上抗生素要快上 快停。快停。 如何避免抗生素的过度应用？如何避免抗生素的过度应用？ (1)(1)熟悉本单位熟悉本单位VAPVAP的病原菌发生和分布情况，了解患的病原菌发生和分布情况，了解患 者平时的定植菌情况；者平时的定植菌情况； (2)(2)了解患者既往用药，尤其是应用抗生素、皮质激素了解患者既往用药，尤其是应用抗生素、皮质激素 、既往、既往VAPVAP的治疗情况（多次机械通气者），推荐策略的治疗情况（多次机械通气者），推荐策略 性换药；性换药； (3)(3)痰涂片革兰染色结果提供有益参考，应用抗生素后痰涂片革兰染色结果提供有益参考，应用抗生素后 密切观察临床反应，坚持密切观察临床反应，坚持“ “快上快停快上快停” ”原则；原则； (4)(4)高度重视抗生素以外的其他高度重视抗生素以外的其他VAPVAP防治防治 措施，如正确的吸引、有效排痰、防治措施，如正确的吸引、有效排痰、防治 误吸的发生，加强营养等；误吸的发生，加强营养等； (5) (5)不将全身应用抗生素作为预防不将全身应用抗生素作为预防VAPVAP的的 措施，可局部应用抗生素（如庆大霉措施，可局部应用抗生素（如庆大霉 素吸入或气管内滴入，素吸入或气管内滴入，1:50001:5000制霉菌素制霉菌素 涂口咽等）消灭上气道定植菌。涂口咽等）消灭上气道定植菌。 4. 4.VAPVAP的免疫生物治疗的免疫生物治疗 v 高免疫性的免疫球蛋白注射剂高免疫性的免疫球蛋白注射剂( (IGIV)IGIV)，临床初临床初 步试用可改善医院内铜绿假单胞菌肺炎患者的步试用可改善医院内铜绿假单胞菌肺炎患者的 存活率、疗效超过单用抗生素的效果存活率、疗效超过单用抗生素的效果 vv 抗内毒素抗体、细胞因子的抗体及受体拮抗剂抗内毒素抗体、细胞因子的抗体及受体拮抗剂 vv 抗炎性反应物质等抗炎性反应物质等 抗生素治疗失败的标准抗生素治疗失败的标准 抗生素治疗反应分为抗生素治疗反应分为 临床反应（临床症状、体征等的改变）临床反应（临床症状、体征等的改变） 微生物学的反应（致病菌的清除）微生物学的反应（致病菌的清除） 细菌性肺炎的局部与全身性影响细菌性肺炎的局部与全身性影响 vv全身反应是指发热、呼吸急促、心动过速和全身反应是指发热、呼吸急促、心动过速和 器官低灌注，相当于全身性炎症反应综合征器官低灌注，相当于全身性炎症反应综合征（ SIRSSIRS）或脓毒症或脓毒症 vv局部反应，如放射影像学上浸润影或化脓性局部反应，如放射影像学上浸润影或化脓性 分泌分泌物物 抗生素治疗失败的标准抗生素治疗失败的标准 肺炎的局部影响肺炎的局部影响 胸部胸部X X线浸润影线浸润影 气道脓性分泌物气道脓性分泌物 呼吸道培养有致病原呼吸道培养有致病原 支气管肺泡灌洗液中白细胞增加支气管肺泡灌洗液中白细胞增加 生理学上的异常生理学上的异常 由于肺内分流而缺氧由于肺内分流而缺氧 顺应性减低顺应性减低 由于分泌物而增加气道阻力由于分泌物而增加气道阻力