薛张纲病例讨论ppt课件

麻醉工作中的临床思维 根据临床病例讨论如何建立良好的临床思维习惯 l中山医院麻醉科 薛张纲 这是几乎每天发生在工作中的情形 l老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治术 。病人长期患有高血压病，口服降压药物 l外科医生术前请心内科和麻醉科会诊 l我们会有什么样的表现呢？ 心内科会诊意见 l l印象：胃癌，原发性高血压期 l意见 外科手术无绝对禁忌 术中和术后加强监测 术中注意控制补液量，避免液体过量和不足 本科愿随访 当我们遇到问题时，还能冷静思考吗？ l男性，可疑冠心病史。术前检查阴性 l诊断为肺癌，行肺叶切除术 l全麻下手术，经过顺利，术中无任何异常 l术毕处理 用新斯的明阿托品拮抗 约5分钟出现窦性心动过缓，约40 bpm，血压正常 立即给予异丙肾上腺素40、40、80 g 室颤，立即CPR 治疗经过（cont） l复苏成功，血压较低用多巴胺，去甲肾上 腺素等维持。此时心电图正常 l6小时后出现前壁心肌梗死的心电图表现 l心内科行冠脉造影，发现冠脉堵塞，遂行 PTCA + stent l病人终于得救，痊愈出院 疑问：是心肌梗死导致病人心跳停止的吗？ 病例1，病史简介 l患者女性，24岁，停经6个月，双下肢水肿1个 月加剧4天伴少尿，拟诊孕24 4/7周，外院诊断 ：妊高症，先兆子痫，心衰。给予解痉利尿治疗 无效，于2003-12-4由外院转入 l既往患者无高血压史，无传染病及药物过敏史 诊断和治疗 l妇产科诊断：妊高症，先兆子痫，低蛋白血症， 心衰可能 l处理：硫酸镁4 g IV，1 g/hr；速尿20 mg IV； 白蛋白10 g静脉注射 问题一 l妊娠高血压综合征 l通过妇产科治疗，预期将达到什么效果？ 妊娠高血压综合征 l轻度 血压轻度升高 n在孕20周后血压开始升高达130/90 mmHg以上，或较原 先血压超过30/15 mmHg 水肿，每周体重增加超过0.5 kg 微量蛋白尿 l中度 l重度 妊娠高血压综合征 l轻度 l中度 血压继续升高，但不超过160/110 mmHg， 尿蛋白（+），或伴有水肿 l重度 妊娠高血压综合征 l轻度 l中度 l重度 BP 160/110 mmHg，尿蛋白（+）（+）， 水肿程度不一 l先兆子痫：患者出现头痛，眼花和恶心等自觉症状，行 将发生抽搐 l子痫：进而有抽搐发作，或伴有昏迷 l当天20:30病人出现紫绀，SpO2最低到53%，血 气分析pH：7.47，PaCO2：28.3 mmHg，PaO2： 53mmHg；HR：158次/分，BP：202/90 mmHg ， SpO2 83%，R：37次/分 l心内科会诊：急性心衰，给西地兰0.2 mg，硝酸 甘油10 mg加酚妥拉明10 mg共250 ml静滴。经处 理20:35 SpO2：96%；BP 190/93 mmHg l12月5日 BP：202/90 mmHg，SpO2 83%；RR：37次/分；T38。WBC： 10.2109 个/L l西地兰总量 1.0 mg l妇产科和心内科讨论，决定终止妊娠 问题二 l针对妊高症和急性心衰的治疗为 何难以奏效？ 病人进入手术室准备进行剖腹取 胎，体格检查时发现甲状腺弥漫 性肿大度 问题三 l现在你是否已经怀疑先前的诊断了？你有 新的补充吗？ l需要修改治疗方案吗？为什么？ l急查甲状腺功能：T3：5.6 nmol/L；T4： 320 nmol/L；FT3：19.7 pmol/L ；FT4 100 pmol/L ；TSH 320nmol/L；FT3 ：14.6 pmol/L ；FT496.6 pmol/L l12月10日腹部水肿消失 l12月11日 HR 96 bpm，Bp 160/90 mmHg，T 36.8，RR 20 bpm l12月18日 HR 82 bpm，Bp 156/85 mmHg，T 37.5 复查甲状腺功能T3：2.6nmol/L；T4：196.3nmol/L；FT3 ：5.9 pmol/L ；FT4 34.5 pmol/L ；尿蛋白+ l引产终止妊娠 思考问题（不讨论） l妊娠合并甲状腺机能亢进症会有哪些病理 生理改变和主要并发症？ 病例2 l患者李 ，男，70岁 l入院诊断：直肠癌，拟行直肠癌根治术 l既往史中有慢支20余年，活动后有胸闷气 促 l查体：患者须高枕卧位；体温37.8， BP130/80 mmHg，HR 101 bpm，呼吸 22 bpm；桶状胸明显；听诊两肺散布哮 鸣音，右肺底可闻及细湿罗音。心律齐 ，未闻及杂音；双下肢凹陷性水肿至膝 关节水平 肺功能检查 常规Spirometer检查 VC = 1610ml VC% = 48% RV = 2315ml RV/TLC = 59% MMV = 36128ml MMV% = 35% FEV1 = 840ml FEV1/FVC = 55.9% DLCO = 3.93ml/mmHg/mm DLCO% = 50.6% l血气分析 pH = 7.352 PaCO2 = 53.2 mmHg PaO2 = 53.0 mmHg HCO3 = 29.6 mmol/L BE = 2.2 mmol/L l肺功能诊断 以阻塞为主的严重的混合性通气功能障 碍，通气失代偿，手术风险极大 l动态心电图及心超未发现明显异常 lEF = 65% 术前准备 l延期手术 l控制肺部感染 l气道解痉 口服舒氟美，安可来，沐舒坦 气道喷雾喘乐宁，爱喘乐，必可酮 l湿化气道 l改善心功能 口服地高辛，双克、安体舒通 l激励型肺量仪训练 l体能训练，症状自限的登楼运动，要求最 好一次最好能登4个楼层以上 l适应性NPPV训练，采用PSV模式（压力 支持15cmH2O），正压面罩通气。 l持续低流量氧疗 l两周后随访 患者自觉症状明显改善，可平卧，体温正常 ，听诊两肺，未闻及哮鸣音和湿罗音。双下 肢水肿消退 复查血气分析和运动试验 l复查血气 pH=7.38 PaCO2=47.7mmHg PaO2=61mmHg HCO3=28.5mmol/L BE=2.5mmol/L l登楼试验： 患者在90秒内不间断登上4个楼层，SpO2由90%降 至84% 运动前PaCO2 47.7 mmHg，运动后PaCO252 mmHg l综合意见 经过抗感染治疗，患者一般情况得到改善， 尤其是心功代偿良好。 运动耐量提示患者可以耐受中下腹部手术 登楼试验提示患者在高应激状态下出现呼吸 衰竭的可能性极大。 术后须机械通气支持治疗 l手术（Dixons术）在硬膜外复合全麻进行 l术后拔除气管导管送入SICU l术后当天即开始进行无创面罩正压通气 l正压通气每日8-12小时，间隔2小时交替进行， 晚间持续NPPV。 l次日清晨随访血气 l逐渐减少NPPV支持时间直至不用NPPV支持时 PaCO2稳定在50mmHg左右 l加强气道湿化和排痰治疗 l加强气道解痉治疗 l术后第4日即鼓励患者下床活动 lSICU治疗10日后回普通病房 术后（天 ） 12345 pH7.3047.3817.3607.2917.352 PaCO258.952.550.859.650.2 PaO264827678100 HCO329.231.1262929.4 病例3 l黄，男 68 岁 l反复咳嗽咳痰，痰中带血 lCT提示右下肺MT l平素有慢支、肺气肿病史 l活动量可，登5楼无气促 术前肺功能检查结果 VC 3750mlVC% 88% RV 3450mlRV/TLC 47% Vmax 3.8L/sDLCO% 76% MVV 78498mlMMV% 65% FEV1 2240mlFEV1/FVC 63% pH 7.430PaCO2 40.4 PaO2 81HCO3 27.2 根据肺功能报告可以获得的结论 l轻度阻塞性通气障碍 l右下肺根治术可以胜任 他需要安装临时起搏器吗？ 病例1 l男性，43岁，因反复右上腹疼痛10月，B 超示“胆囊炎，胆囊结石”拟LC手术 lBp 110/80 mmHg, HR 65 bpm l既往体健，无任何疾病史，无烟酒嗜好 l门诊心电图检查 窦性心律 频发室性早搏 l心内科会诊（8月21日） 建议行Hotter检查，以排除恶性心律失常 lHotter检查结果 基础心律为窦性，最高102 bpm，最慢45 bpm 单个房早7次 单个室早2178次，平均91次/hr（1.5次/min） 长R-R间期11次，1.5 2.1 s，其中2 s共5次 ，一次阻滞性房早，4次为度型AVB 未见缺血性ST-T改变 l心内科建议超声心动图检查（8月27日） 静息状态下未见异常 l心内科建议安装临时起搏器 l9月1日 上午安装临时起搏器 中午行LC术 傍晚拔除临时起搏器 手术过程顺利，麻醉时间40分钟，术中关闭起 搏器。9月1日全天未见室性早搏 病例2 l男性病人，76岁。因胃癌拟行胃癌根治术 。患者既往体健，无心脏病史，有高血压 病史，服用复方降压片后血压控制良好 l术前ECG检查：完全性右束支传导阻滞伴 左前分支传导阻滞 l外科请心内科和麻醉科会诊 l您有什么建议？ 植入起搏器指征 1.完全性房室传导阻滞 心动过缓伴有症状 充血性心衰 心律失常需药物治疗 停搏期3.0秒或基本节律40 bmp 2.度AVB有症状，心动过缓 3.双束支传导阻滞，有症状的心动过缓以及间隙或完全房 室传导阻滞 4.双束支传导阻滞，有症状伴间隙度型AVB 5.窦房结功能不全，心动过缓已引起症状 6.急性心肌梗塞后，持续性度AVB或完全性传导阻滞 双束支传导阻滞术前是否需要装起搏器？ 术前无任何症状，房室结功能良好，麻 醉期间极少CAVB，因此，不必安装起搏器 。我们的资料及综合8篇文献（339例）慢性 双束支传导阻滞病人，仅一例围手术期发展 成CAVB，出现在气管插管时，且为一过性 病例3 - 病史 l患者女性，80岁，71.5kg，体检发现乳房肿块， 入院治疗 l高血压、糖尿病史多年，服硝苯地平和消心痛。 血压控制在140 150/80 90 mmHg，服达美 康后血糖控制近正常范围。四年前因“窦缓”行起 搏器植入 l胸片示心影增大 l血气分析pH 7.369, PaO279 mmHg, PaCO238.2 mmHg, BE -0.3 l术前请麻醉科和心内科会诊 病例3- 病史，心内科会诊意见 l 心内科会诊 冠心病，房室传导阻滞，高血压病，糖尿病型 ，永久起搏器，起搏心律，心率63 bpm l意见 患者起搏器依赖型（自身心率约30 40 bpm） ，故术中、术后不能影响起搏器正常工作，建议 禁用或慎用电刀 患者年龄较大，心血管危险因素多，心影大，手 术风险大，须向家属交待 病例3 - 病史，麻醉科会诊意见 l麻醉科会诊 登三楼无气急，无下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难 体检 神清、合作，血压140/85 mmHg，心率68 bpm， 律齐，两肺呼吸音清 l意见 根据病史、体检认为ASA 级，心功能级，行乳癌根 治术无麻醉禁忌 术中、术后维持血流动力平稳。术中监测血压、心率、 氧饱和度和血糖，预防低血压 问 题 l你认为麻醉科的会诊意见得当吗？ l我们应当如何会诊这样病人 如何管理好起搏器 术中能使用电刀和电凝吗？ 安装起搏器后的病人应当如何处理 安装起搏器病人的评估和处理程序 1. 了解原发疾病以及病人对起搏器的依赖程度 2. 了解起搏器：类型和功能等 3. 了解病人目前的症状和心功能状况 4. 了解外科情况，手术部位与起搏器的关系等 5. 调整起搏器：频率和工作方式等。关闭特殊功能 6. 术中监测：脉搏，动脉压和心音等 7. 术后心内科专科会诊 常用心脏起搏器的分类 位置 IIIIIIIVV 代 码 字 母 起搏心腔感知心腔反应方式 程控与频率 适应方式 抗心律失常 功能 O = 无 O = 无 O = 无 O = 无 O = 无 A = 心房 A = 心房 T = 触发 P = 简单 程 控功能 P = 抗心动 过速起搏 V = 心室 V = 心室 I = 抑制 M = 多程控 功能 D = 双腔 D = 双腔 D = 兼有 C = 遥测 S = 电转 复 R =