哮喘copd的诊治新进展.ppt

哮喘哮喘/ /COPDCOPD的诊治新进展的诊治新进展 正常纤毛的状态和结构 COPD纤毛表现 哮喘的纤毛表现 支气管炎的纤毛表现 炎症 粘液纤毛功能受损，导致炎症的恶性循环 细菌感染或感染加剧 粘液纤毛清除功能及结构受损 分泌物流变学与性质病理性变化 通气不良及分泌物受阻 粘液淤积 粘液表面酸碱度改变 哮喘的定义 支气管哮喘支气管哮喘 是由多种细胞特别是肥大细胞、 嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的 慢性气道炎症慢性气道炎症 ，在易感者中此种炎症可引起反复发作反复发作的喘息、 气促、胸闷和/或咳嗽等状，多在夜间和/或凌晨 发生，此类症状常伴有广泛而多变的通气受限通气受限， 但可部分地自然缓解或经治疗缓解，此种症状还 伴有气道反应性增高气道反应性增高。 正常人的呼吸道 哮喘患者的呼吸道 ,嗜曙红细胞 肥大细胞 过敏原 Th2 细胞 哮喘发病机制哮喘发病机制 血管舒张 新血管形成 血浆渗出 水肿 嗜中性粒细胞 粘液腺 分泌过多 增生 痰栓 巨噬细胞 支气管痉挛 肥大/增生 胆碱能 反射 上皮脱落 上皮下 纤维化 激活感觉神经 激活神经 Barnes PJ (2001) 气道炎症 - 多种炎性细胞参与气道炎症：嗜酸细 胞， 中性粒细胞，肥大细胞，淋巴细 胞； - 活化的炎性细胞数量在哮喘患者甚至在 较稳定和无症状患者的气道中都有增加； - 嗜酸细胞是最重要的炎性细胞之一 抗炎治疗是控制哮喘的关键 糖皮质激素 结构细胞结构细胞 。 。 。 。 。 炎症细胞炎症细胞 嗜酸性细胞 -淋巴细胞 肥大细胞 巨噬细胞 树突状细胞 上皮细胞 内皮细胞 气道平滑肌 腺体 细胞因子 炎症介质 渗漏 受体 腺体分泌 数量 （凋亡） 细胞因子 数量 细胞因子 数量 哮喘长期管理目标(2002年GINA) 最少或没有症状，包括夜间症状 最少的哮喘发作 没有因急诊去看病或去医院 最低限度地需要快速缓解药物2激动 剂治疗 体力活动和运动不受限 肺功能接近正常 最少或没有药物副作用 哮喘的严重度分级哮喘的严重度分级（20022002年年GINAGINA） 第级 间歇发作 * 出现症状小于每周1次； * 短暂加重； * 夜间哮喘症状每月小于2次； * PEF或FEV1大于/等于80%预计值、PEF变 异率小于20% 治疗：不需药物治疗 哮喘的严重度分级哮喘的严重度分级（20022002年年GINAGINA） 第级 轻度持续 * 症状大于/等于每周1次，但小于每天1 次； * 加重可影响活动和睡眠、夜间哮喘症 状大于每月2次； * PEF或FEV1大于/等于80%预计值，PEF变 异率20-30% 级轻度持续哮喘的治疗 每天控 制用药 （ 500ug BDP 或相当 剂量激 素） 其他治 疗选择 缓释茶 碱 或色甘 酸钠 或白三 烯拮抗 剂 哮喘的严重度分级哮喘的严重度分级（20022002年年GINAGINA） 第级 中度持续 * 每日有症状； * 加重影响活动和睡眠； * 夜间哮喘症状大于每周1次； * PEF或FEV1大于60%，小于80%预计值， PEF变异率大于30% 级中度持续哮喘的治疗 每天控制用药每天控制用药 其他治疗选其他治疗选 择择 吸入激素（吸入激素（200-1000 200-1000 吸入激素吸入激素( (200-200- 10001000ugBDPugBDP ugBDP ugBDP或相当剂量）加或相当剂量）加 或相当剂量）加缓或相当剂量）加缓 释茶碱释茶碱 长效吸入长效吸入 2 2 激动剂激动剂 - - 吸入激素吸入激素(200-(200- 10001000ugBDPugBDP 或相当剂量）加长或相当剂量）加长 效口服效口服 2 2 激动剂激动剂 - - 吸入激素吸入激素(200-(200- 10001000ugBDPugBDP 或相当剂量）加白或相当剂量）加白 三烯拮三烯拮 抗剂抗剂 - - 吸入激素吸入激素 (1000(1000ugBDPugBDP或或 相当剂量）相当剂量） 哮喘的严重度分级哮喘的严重度分级（20022002年年GINAGINA） 第级 重度持续 * 每天有症状； * 哮喘频繁加重； * 夜间症状频繁； * 体力活动受限； * PEF或FEV1小于60%预计值，PEF变异 率大于30% 级重度持续哮喘的治疗 每天每天 控制用控制用 药药 吸入激素（吸入激素（ 10001000ugug BDPBDP 或相当剂量或相当剂量 ）加吸入）加吸入 型长型长 效效 2 2 受体激受体激 动剂动剂 其他 药物治 疗 必要时可必要时可 加以下一加以下一 种或多种种或多种 药物：药物： 缓释茶碱缓释茶碱 白三烯拮白三烯拮 抗剂抗剂 长效口服长效口服 2 2 受体激受体激 动剂动剂 口服激素口服激素 COPD的定义 COPD是以气道不完全可逆性气流受限 为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的， 并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎 症反应。 COPD并不包括导致不可逆性气流受限的其他疾 病，如：支气管扩张症、肺囊性纤维化、肺结核或 哮喘，除非这些病与COPD重叠存在。 慢性支气管炎 肺气肿 COPD 气流阻塞 支气管哮喘 1 3 2 4 6 5 COPD内涵示意图 正常气道和肺组织 COPD的气道和肺组织 COPD的发病机理 COPD的特征是累及气道、肺实 质以及 肺血管的慢性炎症 肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡以及 氧化应激是COPD发病的另外两 个重要途径 吸入有害颗粒和气体（吸烟可导 致炎症和直接损害肺组织） 其他的危险因素 蛋白酶 蛋白酶抑制剂 T淋巴细胞 （CD8+） 吸烟 O2 / H2O2 / HO 肺泡巨噬细胞 嗜中性粒细胞化学趋动因子 白介素 （IL-8） 白三烯（LTB4） 嗜中性粒细胞 嗜中性细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶 -抗胰蛋白酶缺乏 SLP1 TIMPS 肺泡壁破坏 （肺气肿） 粘液分泌亢进 （慢性支气管炎） COPDCOPD的发病机制的发病机制 吸烟烟雾吸烟烟雾 巨噬细胞多形核细胞氧自由基铁一氧化氮 氧化作用增强氧化作用增强 宿主防御异常 （感染分泌亢进） 抗蛋白酶作用 钝化 （弹性蛋白酶毒性作用） 抗氧化剂缺乏 （谷胱甘肽， 维生素E，C） 脂类过氧化作用 （F2-活化性前列腺素） 炎症（ IL-8 TNF-） DNA损伤 （ 8-OH-脱氧乌苷） NF-KB活化 COPDCOPD COPD的病理学 在中央气道（r 24mm)、外周 气道（r 2mm）、肺实质以及肺 血管均可发现COPD特征性的病理 学改变 气道：气道壁反复损伤、修复结 构重构、瘢痕形成管腔狭窄、固 定的气道阻塞 肺实质：表现为小叶中央型肺气肿 （包括呼吸性细支气管的扩张和破 坏） 肺血管：以血管壁增厚为特征 COPD的病理生理 粘液过度分泌 纤毛功能异 常 气流受限 肺部过度 充气 气体交换异常 肺 动脉高压、肺心病 粘液过度分泌和纤毛功能异 常导致慢性咳嗽和咳痰 COPD的流行病学 死亡率：WHO估计2000年全球约274万人死于COPD - COPD在大城市是第四位的死亡原因， 在农村则为 第一位 的死亡原因（中国） - COPD是第四位的死亡原因（美国） 发病率：WHO（90年）：男性9.34/1000，女性 7.33/1000 - 90年COPD：男性26.20/1000，女性 23.70/1000（中国） 20002000年中国主要死亡原因年中国主要死亡原因 死因死因 1.1.恶性肿瘤恶性肿瘤 2.2.脑血管病脑血管病 3.3.心脏病心脏病 4.4.呼吸系病呼吸系病 5.5.损伤和中毒损伤和中毒 6.6.消化系病消化系病 . . . . . . 构成比（构成比（% %） 27.2327.23 20.8120.81 16.4916.49 12.7712.77 6.696.69 3.373.37 COPDCOPD危险因素危险因素 宿主宿主 接触接触 基因（遗传性基因（遗传性1- 1- 抗胰蛋白酶缺乏）抗胰蛋白酶缺乏） 气道高反应性气道高反应性 肺发育异常肺发育异常 吸烟或被动吸烟吸烟或被动吸烟 职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质 感染感染 社会经济状态社会经济状态 COPD的诊断 中年发病 症状缓慢进展 长期吸烟史 运动时气促 肺功能：不可逆性气流受 限 COPD的诊断关键 慢性咳嗽开始为间歇性或持续性，后进展为全天性咳嗽 偶在夜间咳嗽 慢性咳痰任何形式 呼吸困难进行性 持续性 活动后加重 呼吸道感染后加重 危险因素接触吸烟或被动吸烟 职业性粉尘和化学物质 来源于烹调和燃料的烟雾 COPD的鉴别诊断 哮喘 充血性心 力衰竭 支气管扩 张 肺结核 闭塞性毛 细支气管 炎 泛细支气 管炎 气道内膜 病变 COPD与哮喘的临床特点（一） COPD 哮喘 发发病年龄龄中年早年，经常在儿童期 病情变变化缓慢进展每日变化较大 危险险因素长期吸烟史哮喘家族史 症状表现现运动时气促多在夜间和清晨发作 ，可同时出现过敏性 鼻炎和/或湿疹 肺功能大部分不可逆大部分可逆 COPD 与哮喘的临床特点（二） COPD哮喘 血象中性粒细细胞嗜酸性粒细细胞 气道高反应应性无有 对对2 激动剂动剂 反应应弱强 对对糖皮质质激素反应应 无（90%患者 ） 有 COPD严重程度分级（2002年GOLD ） 分级级特征 0：危险险期 慢性咳嗽、咳痰 正常肺功能 I：轻轻度COPD 慢性咳嗽、咳痰 FEV1/FVC80%预计值预计值 伴有或不伴有症状 按需使用支气管扩张剂扩张剂 如爱爱全乐乐, 可必特 II期:中度COPD II A期 FEV1/FVC70mmHg) 或 呼吸性酸中毒（pH60mmHg) 呼吸停止 昏睡，神志丧失 心血管并发症（低血压，休克，心衰） 其他并发症（代谢紊乱，菌毒血症，肺炎，肺栓塞，气压伤， 大量胸积液等） 无创通气治疗无效 COPD急性加重辅助通气的指征 2 COPD急性加重期的出院条件 按需使用2激动剂1次/4小时 步行距离达到房间宽度 不会因呼吸困难而经常唤醒 临床状况稳定12 24小时 动脉血气分析稳定12小时 病人/监护人完全理解正确使用药 物 随诊和家庭病床护理 急性加重期COPD出院4-6周随诊项目 应付日常生活的能力 FEV1测定 重新评价吸纳器使用技术 是否理解治疗方案 是否需要长期氧疗和/或家庭 雾化治疗 总结-COPD治疗 病因和发病机制多样性 个体差异大 戒烟和氧疗是已经证实有效 平喘药物改善症状，长期疗效？ 全身性激素: 急性发作期/开始治疗时 吸入激素的价值？（吸入方法的正确性） 新的疗法：抗氧化治疗，表面活性物质，疫 苗，肺减容术，肺移植等 综合处理(长期氧疗/康复/营养等) （不同的病人对药物反应有明显的个体差异） COPD的研究方向 流行病学资料 病因和发病机制 GOLD诊疗方案的合理性和实用性 COPD发病的细胞学分子学机制 气道炎症的监测指标 延缓进展和控制症状的药物 预防的方法 新的疗法：NIPPV，抗氧化治疗，表面活性 物质，疫苗，肺减容术，肺移植等 COPD的