医学课件肝硬化_2

陶小红 重庆医科大学附属第一医院 肝硬化 一、定义 一种或几种病因长期或反复作用引起的 慢性进行性肝病的后期阶段。 病理有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞 结节性再生、结缔组织增生及纤维化，正 常肝小叶结构破坏和假小叶形成、 肝逐渐变形、变硬 。 临床肝功能损害和门脉高压为主 、晚期常出现消 化道出血、肝性脑病等并发症。 一、定义 世界性疾病，所有种族、不论国籍、年 龄或性别、均可罹患。 年龄3548岁最多，男：女为368 1：1。 其他病因 寄生虫感染 血吸虫、华枝睾 吸虫 胆汁淤积 肝内淤胆或肝外胆 管梗阻 循环障碍 慢性充血性心力衰 竭、缩窄性心包炎 肝静脉和（或）下腔静脉梗阻 工业毒物 四氰化碳、磷、砷 、双醋酚丁、四环素 代谢障碍 血色病（铁质沉积 ）、肝豆状核变性（铜沉积） 自身免疫性疾病 原因不明 二、病因 Budd-Chiari Syndrome 二、病因 血色病（铁质沉积）、 三、发病机制 肝细胞变性坏死及再生，纤维 支架塌陷。 肝纤维化形成 肝再生结节出现。 假小叶形成，血管床缩小、扭 曲、被挤压，侧支循环建立。 肝逐渐变形、变硬而致肝硬化。 四、病理 在大体形态上，肝脏变形，中期肿大、晚期明 显缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈棕黄色 或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌 陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚。 组织学改变组织学改变 假小叶形成 组织学上，正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。 大体形态 肝逐渐变形、变硬 变小、包膜增厚、 结节出现而致肝硬 化。 四、病理四、病理 1小结节性 结节 的直径3-5mm, 1cm，大小均匀，纤 维间隔较窄，结节 中可有门脉管道。 常见于酒精性肝硬 化。 病理分型病理分型 2 2大结节性大结节性 结结 节直径大小不等节直径大小不等1 1 -3cm-3cm，大者直径大者直径 可达可达5cm5cm，结节结节 由纤维隔分开，由纤维隔分开， 其中可含正常肝其中可含正常肝 小叶。多见于肝小叶。多见于肝 炎后肝硬化。炎后肝硬化。 病理病理 3 3混合性混合性 大小结节大小结节 均有，兼有大、小结均有，兼有大、小结 节两型的病理特点，节两型的病理特点， 临床上绝大多数肝硬临床上绝大多数肝硬 化均为此型。化均为此型。 病理病理 4 4不完全分隔型不完全分隔型 肝小肝小 叶由纤维围成结节，纤叶由纤维围成结节，纤 维间隔可向小叶延伸，维间隔可向小叶延伸， 但分隔小叶不完全，再但分隔小叶不完全，再 生结节不明显生结节不明显。 SchistosomaSchistosoma hematobiumhematobium 五、临床表现 代偿期 （1/3患者）症状较轻，缺乏特异性。 1. 乏力、食欲减退出现较早、且较突出， 腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等， 多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治 疗后缓解。 2. 营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬 、可有轻压痛；脾轻、中度大。 3. 肝功：正常或轻度异常。 五、临床表现 失代偿期 一、肝功能损害表现： 1.全身症状：消瘦、乏力，皮肤干枯、面色萎黄无光 泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等 。 2.消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻、黄疸 。 3.出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、胃肠出血 等，不同程度的贫血。 4. 内分泌紊乱 ： 肝 功 能 减 退 雌激素增多 醛固酮增多 抗利尿激素增多 垂体性腺轴 垂体肾上腺轴 雄激素减少 糖皮质激素减少 蜘蛛痣、肝掌 男 性欲降低,睾丸萎缩 少尿,浮肿,腹水 水吸收增加 色素沉着 钠重吸收增加 4.内分泌系统失调 ： 蜘蛛病、肝掌、 皮肤颜面色素沉着 、男性乳房发育、 睾丸萎缩及女性月 经失调。 五、临床表现失代偿期 二、门脉高压 portal hypertension 门脉系统阻力增加和门脉血流量增多是形成门脉高压的 发生机制。 1. 脾大 脾大 多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化 道大出血时可暂缩小，晚期常伴有脾亢。 正常 脾重量 约300 g，增大时500 甚至 1000 gm.长度 221uMol/L ，I型；肌酐132.6uMol/L ， II型 肝肾综合症 （五）原发性肝癌 多在大结节性或大小结节混合性肝硬 化基础上并发原发性肝癌，如患者短期内出现肝迅速 增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血 性等，应怀疑并发原发性肝癌。 （六）电解质和酸碱平衡紊乱 常见的电解质紊乱有： 低钠血症； 低钾低氯血症与代谢性碱中毒。 实验室及特殊检查 一、实验室检查(Lab Test) 1血常规 贫血、脾亢时白细胞和血小板减少 。 2尿常现 胆红素。 3肝功能 失代偿期 血清胆红素 凝血酶原时间. 白蛋白及白球比例 转氨酶 一、实验室检查 4免疫功能检查 （l）细胞免疫 半数以上T淋巴细胞低于正常， CD3、CD4和CD8细胞均有降低。 （2）体液免疫 免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM 增 高。 （3）非特异性自身抗体 如抗核抗体、抗平滑肌 抗体、抗线粒伴抗体等出现。 （4）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙型加 丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。乙型需作DNA 定量 一、实验室检查 5腹水检查 漏出液 并发自发性腹膜炎 有核细胞= 250X106/L. 并发结核性腹膜炎 癌变腹水 二、特殊检查(Special test) US 钡餐钡餐 CT Cryptogenic cirrhosis. Spiral CT in an elderly male patient with progressive abdominal distension. The liver is small and a large volume of ascites is present. However, contact is maintained between the posterior surface of the liver and the diaphragm (arrows), the bare area since this region is not peritonealized. CT A CT scan of the upper abdomen showing an widespread (disseminated) carcinoma of the liver (hepato cellular carcinoma). The liver is the large organ on the left side of the picture. Note the moth-eaten appearance. CT 内镜内镜 胃静脉曲张 食管静脉曲张食管静脉曲张 内镜内镜 a b 食管静脉曲张红色征（CR） a ：食管曲张静脉表面CR+: 表现为樱桃红点 b：食管曲张静脉表面CR+：表现为蚯蚓状扩张的红色血管 。 内镜内镜 超声内镜(Endoscopic ultrasound) 腹腔镜(celioscope) 肝穿刺 诊断 病史：病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史 肝功能损害：白蛋白减低 门脉高压 ：脾大、侧枝循环、腹水 肝脏改变 特殊检查：内镜、B超、CT 病理特点：假小叶 鉴别诊断 1、表现为肝大者，应与慢性肝炎、原发性肝癌、血吸 虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病，某些累及肝的代谢 疾病和血液病等区别。 2、有腹水和腹部胀在者，应与结核性腹膜炎、缩窄性 心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊 肿等到鉴别。 3、肝硬化并发症的鉴别：上消化道出血：应与消化 性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；肝性脑病 ：应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别； 肝肾综合征：应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏 死等鉴别。 Child-pugh分级 项目 1 2 3 肝性脑病（期） 无 1-2 3-4 腹水 无 易消退 难消退 胆红素（mol/L） 51 白蛋白（gL） 35 28-35 28 凝血酶原时间（秒) 14 15-17 18 注：根据5项的总分判断分级，A级 6 分，B级7-9分， C级10分。 治疗 MANAGEMENT 一、一般治疗 （1）卧床休息： 肝功能损害、黄疽、腹 水、出血者。 （2）饮食 ：保证各种营养、进食易消化 、富含蛋白质、维生素及足够热量和适 量脂肪的食物。戒酒！ （3）静脉输液 摄入不足者，补充热量及 营养。 （二）针对病因的治疗 病毒性肝炎者用抗病毒治疗 自身免疫性肝炎用激素治疗, 酒精所致戒酒 药物治疗 目前尚无针对肝纤维化的特效药 。 抗病毒治疗 抗病毒治疗 抗病毒治疗 Hepatology 2001 Hepatology 2000 五、抗病毒治疗 安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436) 诊断HCC的比例 诊断时间（月） 拉米夫定 安慰剂 P=0.047 Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531. 核苷类药物治疗降低了HCC的发生 5% 10% 五、抗病毒治疗 Di Marco V et al. Antivir Ther. 2005;10(3):431-9 时时序检验检验 P=0.001 无疾病生存率 维持病毒学应答的肝硬化患者的生存时间要明显优于发生耐药及 没有病毒学应答的患者 N=59 抗病毒治疗 抗病毒治疗 几种核苷类似物的比较 抗病毒活动 耐药性 对拉米夫定 耐药的病人 毒性 停药后复发 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 高 （4年70） 无效 低 中 低 （3年11） 有效 低（有肾毒性） 高 低 (初治者1年:0%) 有效 低 低中 Telbivudine 替比夫定 素比茯 抗病毒治疗 三、脾功能亢进的治疗 1脾切除术 2脾动脉栓塞术 四、腹水的治疗 1限制钠、水摄入：必须限钠，给无盐或低盐饮食， 每日钠摄入500-800mg(氯化钠1.2-2.0g)；进水量限制 在1000ml/d左右，如有低钠血症，则应限制在500ml/d 以内；腹水消退后，仍需限制钠的摄入，以防腹水 再发。 2 利尿剂 ：主要使用螺内酯和呋塞米。两者联合应用 ，可起协同作用，并减少电解质紊乱。螺内酯和呋塞 米的剂量比例为100mg:40mg。利尿治疗以每天减轻体 重不超过0.5kg为宜。 3 放腹水加输注白蛋白 4 提高血浆胶体渗透压 5 腹水浓缩回输 6 腹腔-颈静脉引流 （Le Veen引流法） 7 经颈静脉肝内门体分流术（trans jugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS） 五、食管、胃静脉曲张破裂出血的治疗 1一般性治疗 2生长抑素及其类似物：生长抑素 3加压素： 垂体后叶素、三甘氨酸赖氨 酸加压素 4硝酸甘油：与血管加压素共同使用。 5立止血、凝血酶类制 7.内镜治疗 内镜治疗 内镜下套扎治疗（endoscope band ligation, EBL）能有效 预防食管曲张静脉首次出血（循证等级：1b;A） 预防中等-大的曲张静脉破裂出血 7.内镜治疗 7.内镜治疗 7.内镜治疗 曲张静脉 静脉内注射 静脉旁注 射部位 内镜硬化治疗，曲张静脉内+曲张静脉旁。 Meta-Meta-分析结果：分析结果：EBLEBL与与BBBB在预防首次出血方面的疗效比较在预防首次出血方面的疗效比较 （RCTRCT） EBLEBL更为有效更为有效 预防中等-大的曲张静脉破裂出血 RefRef：KhurooKhuroo MS. et al. Aliment MS. et al. Aliment pharmacolpharmacol TherTher 2005;21:1435 2005;21:1435 Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于EST Juan Carlos Garcia-Pagn and Jaime Bosch Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2005) 2, 526-535 a b c 组织黏合剂治疗胃底静脉曲张clotting agent a：胃底静脉曲张 b：注射组织黏合剂 c：治疗6个月后复查 7.内镜治疗 6气囊压迫止血Balloon-tube tamponade 8TIPS 8TIPS 9 9外科治疗外科治疗 分流术分流术 9 9外科治疗外科治疗 断流术断流术 六、预防出血及预防再出血的治疗 1受体阻滞剂 普奈洛尔（心得安） 2硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯