外科感染（5）课件

外科感染 第 一 节 概 论 |外科感染是指需要外科治疗的感 染。即需要手术治疗的感染和发 生在手术后的、创伤后的、烧伤 后并发症的、介入性诊疗操作后 并发的感染。 |这类感染的特点：病变常常集中 在某个局部，发展后引起化脓、 坏死、愈合后形成瘢痕影响功能 ；多数有突出和明显的局部症状 ；大部分是由几种细菌引起的混 合感染；常需要手术治疗。 皮肤分泌物的杀菌作用 第 一 道 防 线 第 二 道 防 线 皮肤和黏膜的阻挡作用 黏膜上纤毛的清扫作用 溶菌酶使细菌溶解 吞噬细胞吞噬病原体 非特异性免疫 白细胞消灭病原体 （皮肤和黏膜组成） （溶菌酶和吞噬细胞组成） 特异性免疫： 先天的，对多种病原体有防御作用 皮肤和黏膜对病菌的阻挡作用 呼吸道黏膜上的纤毛清 扫异物 溶菌酶使细菌溶解 吞噬细胞吞噬病原体 白细胞消灭病原体 分类 |（一）按病菌种类分： 1、非特异性感染：占大多数 2、特异感染 |（二）按病情进展分： 1、急性感染：3周以内 2、慢性感染： 2月以上 3、亚急性感染 |（三）按病原体来源以及入侵时间分： 1. 原发性感染 2. 继发感染 3. 外源性感染（金黄、溶血、结核、厌氧梭状芽 胞杆菌等） 4. 内源性感染（体内条件致病菌：脓肿、阑尾炎 、尿系感染、妇科感染） |（四）按发生条件归类： 1. 机会性感染（条件性感染） 2. 二重感染 3. 院内感染 病因 |（一）病菌的致病因素 1、粘附因子、荚膜 2、胞外酶、外毒素、内毒素 3、病菌数量 葡萄球菌、链球菌、大肠肝菌、绿脓杆菌、 变形感菌、克雷伯菌肠杆菌沙雷菌、类杆菌 等 |（二）人体受感染的原因 1、局部情况： 皮肤粘膜缺损 管腔阻塞 血循障碍 先有其它病变 2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放 化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS 人体正常菌群变成病菌或外界菌侵入，人体 抗感染能力有一定缺陷或下降。 病理 |（一）非特异性感染 酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与 病变的演变： 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩展 4、转为慢性炎症 |（二）特异性感染 1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干 酪样坏死、冷脓肿（无局部疼痛、发热表现 ）。 2、破伤风和气性坏疽：起病急，前者致肌强 直痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气（ 有气泡），病变迅速扩展。 3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿 、空洞。 诊断 |(一) 临床检查 1、全身状态：生命体征、营养、休克 2、局部表现：红、肿、热、痛 。波动感、组织水肿 。 3、相应系统障碍：泌尿系统感染、肝脓肿、腹内感染 （是实质细胞变质、代谢异常、机械性阻塞、压迫和疼痛所致）。 4、特异表现：破伤风肌痉挛；气性坏疽捻发音 5、相关其它病史 |(二) 辅助检查：实验室检查、影像检查 白细胞数及分类 病菌鉴定 B超、X线片、CT、MRI 红(redness)充血所致；肿(swelling)渗出物所致 ，特别是炎性水肿。热(heat)充血及代谢增强所 致，白细胞所产生的白细胞介素、肿瘤坏死因 子及前列腺素E均可引起发热；痛(pain)是离子 、炎症介质、渗出物刺激压迫神经末梢所致。 治疗 |(一) 局部处理 1、保护局部，避免扩散。 2、浅部：湿敷（50%硫酸镁、鱼石脂软 膏）、理疗（超声波或红外线）、引流 （换药）。 3、深部：手术切除 |(二) 抗炎：根据菌种选择 青霉素类、头孢类、替硝唑类、双氧水 、 |(三) 改善全身状况 支持、纠正水电解质、降温、降糖、保 护各组织器官、激素、免疫制剂（丙球 、干扰素、胸腺肽） 应用自然界的和人工的各种物理因子，作 用于机体，以达到治疗和预防疾病目的的 方法，称为物理疗法。研究物理疗法的各 种治疗因子、作用机制、使用方法、操作 技术、适应证和禁忌证的学科，称为物理 治疗学或简称理疗学。 （一）应用人工物理因子 电疗 光疗 传导热疗法 超声热疗法 磁疗法 按摩疗法 针刺及祖国传统物理疗法 高频电疗法： 中波电疗法-胃炎、痉挛性瘫痪、慢肝炎； 短波电疗法-头、躯干镇痛、消炎等 超短波电疗法- 疖、痈、脓肿、蜂窝织炎、 急性乳腺炎、盆腔炎、前列腺炎、骨髓炎等。 微波电疗法 -胆道炎、神经痛、肌肉、韧带 创伤等 红外线疗法 褥疮、注射后浸润块、湿疹、淋巴结炎、 淋巴管炎术后肠粘连、静脉炎、关节炎等。 理疗 超声波疗法 痉挛的肌肉的解痉、小剂量可促进骨茄的生长、 镇痛（使神经兴奋性降低，减弱神经兴奋冲动， 降低神经传导速度） （二）利用大自然的物理因子 日光疗法 大气疗法 气候疗法 海水浴疗法 矿泉疗法 预防 |（一）防止微生物污染 1、实施卫生管理； 2、严格消毒灭菌； 3、无菌操作； 4、正确处理创口 |（二）支持机体的抗感染能力 1、使用特异性免疫（如TAT）； 2、治疗原发病； 3、改善营养状况 |疖furuncle |痈carbuncle |皮下急性蜂窝织炎acute cellulitis |丹毒erysipelas |脓肿abscess |浅部急性淋巴结炎acute lymphadenitis， |浅部急性淋巴管炎acute lymphagitis 第二节 浅部化脓性感染 疖 胸前壁疖 疖 |单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。金 萄菌多见。 |临床表现 发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头， 破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法 促使脓液排出 危险三角区 （脓毒症） 下腰及臀部多个散在疖 肿，中央有白色脓头。 无头 疖 病理 炎性浸润 疖心形成 组织、白C、细菌崩解 扩大 脓肿 |诊断： 表现明显，诊断较易。疖病：血糖和尿糖、脓液 作细菌培养 + 药敏。 |鉴别诊断： 1. 痤疮合并感染：顶端有凝脂。 2. 粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。 3. 痈：病变范围大，可有几个脓栓，除红肿痛外 ， 全身症状也比较重。 |治疗： 1. 初期：理疗（超短波或微波）、外敷。 2. 成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。禁忌挤 压。 3. 应用抗生素。全身反应重药物 4. 疖病中药、治疗糖尿病 |预防：皮肤清洁、避免汗水过多、勤洗澡和及时 更换内衣等。 |指邻近多个毛囊及周围组织的急性化 脓性感染，以金萄菌多见。 |临床表现： 中老年多见。初起为红肿，可见数个 脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多 ，中心处坏死项背部多见。 |诊断：诊断较容易 痈 疖 疖 向 深 筋 膜 蔓 延 疖 疖 痈 疖疖 疖 疖 疖 疖 疖 疖 疖 疖 疖 |预防：与疖同 |治疗： 1.及时应用抗生素： SMZCO、PN 防止脓毒症 2.局部处理： A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)； 或50%硫酸镁湿敷、碘伏原液稀释 10倍后涂抹3/日。 B.成脓后静脉麻醉下作“十”字或“+ +” 切开引流。“ ” 皮下 急性 蜂窝 织炎 |指疏松结缔组织的急性感染，发于人体 各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见 。 |临床表现： 1.一般性皮下蜂窝织炎 2.新生儿皮下坏疽 3.老年人皮下坏疽 4.颌下急性蜂窝织炎 5.产气性皮下蜂窝织炎 一般性皮下蜂窝织炎 先有病损或感染，发病时伴 恶寒发热，局部肿痛，边缘 不清，淋巴结肿大 新生儿皮下坏疽 背、臀部多见，患儿发热、 不进乳或昏睡，皮肤发红、 质地变硬并扩大，中央变软起 水泡，严重时皮肤坏死破溃 老年人皮下坏疽 背部或侧卧着床处红肿痛，伴 发热，全身不适，继之变暗 波动感，穿刺有脓 颌下急性蜂窝织炎 源于口腔或面部，口腔者易阻 塞通气，颌下、口底肿胀；面部 者红肿热痛，全身反应重。 小儿多见。 产气性皮下蜂窝织炎 病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层， 初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进 展快，且有捻发音。下腹或会阴部 比较常见。 |诊断 根据病史及化验易于诊断 |鉴别诊断 |硬皮病：皮肤不红，体温不热 |小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部 发红明显 |气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细 菌培养确诊 |防治： 患部休息、早期热敷理疗。患部休息、早期热敷理疗。 广泛切开引流换药。广泛切开引流换药。 抗菌素治疗。营养支持。抗菌素治疗。营养支持。 丹毒 |皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所 致。常先有皮损如癣、溃疡 |临床表现： 恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部 ；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻 近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿” |治疗： 休息、抬高患肢。休息、抬高患肢。 50%50%硫酸镁湿热敷。硫酸镁湿热敷。 静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类 。 下肢丹毒有下肢丹毒有足癣足癣者应同时治疗。者应同时治疗。 慢性复发性丹毒 丹毒 丝虫病 淋巴管阻塞 淋巴淤滞 象皮肿 （一）概念：（一）概念： 急性感染后，组织或器官内急性感染后，组织或器官内 病变组织坏死、液化后形成病变组织坏死、液化后形成局限性局限性 脓液积聚，脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕并有纤维结缔组织包绕 形成形成完整的脓腔壁完整的脓腔壁者称为脓肿。致者称为脓肿。致 病菌多数为金黄色葡萄球菌。病菌多数为金黄色葡萄球菌。 脓肿脓肿 组织发生坏死溶解，形成充满脓液的 腔，称脓腔。小脓肿可以吸收消散，较 大脓肿脓液过多，吸收困难，常需切开 排脓。皮肤粘膜的化脓性炎可引起溃疡 形成，深部脓肿向体表或自然管道穿破 ，可形成窦道或瘘管。如肛门周围组织 的脓肿可引起肛瘘。肛瘘既与肛管相通 ，又在皮肤有开口，流脓，长期不愈。 脓肿的主要特征 |（二）临床表现： 浅部脓肿 红、肿、热、痛，局 限性隆起，脓液形成后有波动感。 深部脓肿 上述表现不明显，但 局部有水肿、疼痛和压痛。B超及诊断 性穿刺抽出脓液可以确诊。 |（三）治疗：（三）治疗： 1、早期，抗菌素、热敷、理疗。 2、脓肿形成之后，切开引流脓腔。 浅表脓肿切开引流 淺部 急性 淋巴 结炎 和淋 巴管 炎 |病理和临床表现病理和临床表现 急性淋巴结炎急性淋巴结炎 早期：淋巴结肿大，疼痛早期：淋巴结肿大，疼痛 和触痛，可活动，皮肤正常和触痛，可活动，皮肤正常 。 晚期：淋巴结融合成块，晚期：淋巴结融合成块， 疼痛和触痛加重，皮肤红肿疼痛和触痛加重，皮肤红肿 ，可形成脓肿。，可形成脓肿。 急性淋巴管炎急性淋巴管炎 表浅淋巴管炎：沿淋巴管走表浅淋巴管炎：沿淋巴管走 行有行有红线征红线征，局部触痛。，局部触痛。 深部淋巴管炎：沿淋巴管走深部淋巴管炎：沿淋巴管走 行有条形触痛区。行有条形触痛区。 急性淋巴管炎 网状淋巴管炎 (丹毒) 部位:下肢、面部 表现：片状红疹（微隆、 边界清） 全身脓毒症 象皮肿（反复） 管状淋巴管炎 四肢，尤其下肢（足癣） 浅：红线（红丝疔） 深：肿胀、压痛（条形触痛 ） 治疗 |局部理疗、热敷局部理疗、热敷 |处理原发病灶处理原发病灶 |淋巴结化脓形成脓肿时切开淋巴结化脓形成脓肿时切开 引流引流 |应用抗菌素应用抗菌素 |甲沟炎和指头炎甲沟炎和指头炎 |掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎 和深部间隙感染和深部间隙感染 化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎 化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎 掌深间隙感染掌深间隙感染 第三节第三节 手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染 自学内容自学内容 甲沟 炎和 指头 炎 |临床表现 甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛 波动感扩至另侧，疼痛加剧指头 炎 指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛 跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮 色变白破溃，可伴骨髓炎 |治疗 |一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中 、近节为主，关节轻屈 |二、化脓性滑囊炎：桡侧拇肿胀不 能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧小 指肿、环指半屈，小鱼际触痛 |三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛 ，示拇微屈，伸则痛，掌心变平 临床表现临床表现 掌侧化脓性腱鞘炎、掌侧化脓性腱鞘炎、 滑囊炎、深间隙感染滑囊炎、深间隙感染 急性化脓性滑囊炎 治疗 |一、化脓性腱鞘炎： |二、化脓性滑囊炎： 治疗 |三、化脓性深间隙感染： |脓毒血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或 脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并 在身体的各处组织或器官内发生转移性脓肿者。 是感染引起全身性炎症反应表现，如体温呼吸 等明显改变的外科感染统称。 |菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速 被人体的防御系统所清除，不引起或仅引起 短暂而轻微的全身反应。是脓毒症的一种，细 菌进入血液循环，血中检出病原菌，但不指一 过性的如拨牙。 第四节 全身性外科感染 |毒血症：指大量的毒素进入血液循环、 引起剧烈的全身反应。毒素可来自细菌 、创伤、化脓破坏的组织，致病菌并不 进入血液循环而留在感染灶内。 脓毒症的概论 当前，脓毒症患病率高、病死率 高，对人类健康构成严重威胁。 q2001年底(美国):脓毒症发病数75万 例/年.其中22.5万例死于与脓毒症相 关的MODS。 q我国缺乏相应资料。按人口推算,至 少为此数字的5倍, 38或 90次/分 R 20分/次或PaCO212109/L或10%(排除化疗、白血病等) 数量 毒力 抵抗力 脓肿 全 身 性 化 脓 感 染 感染扩散 创伤 感染 化脓 感染 导管 感染 好转 局化 菌血症 脓毒症 病因及病理 肠源 感染 糖尿 病人 使用 激素 Sepsis病机示意图 内毒素为始动病因，炎性介质为直接致病因素 组织细胞损伤 多器官功能障碍综合症（MODS） 感染性因素非感染因素 内毒素 单核/巨噬细胞 炎性介质 激活中性粒细胞，损伤内皮细胞 释放氧自由基、脂质代 谢产物、溶酶体酶等 Sepsis 微循环障碍凝血机制紊乱细胞凋亡 内毒素的来源 |感染：G-细胞壁脂多糖成分（LPS） G+细胞壁成分：类似LPS的作用 |非感染（创伤、烧伤、休克、大手术、胰腺 炎等）： 应激状态下，胃肠粘膜屏障破坏，肠道 菌群移位肠源性内毒素 常见 致病 菌 |1、革兰氏阴性菌 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌 、克雷伯菌、肠杆菌等 。多见于腹腔、肠道 、泌尿系 |2、革兰氏阳性菌 金萄菌、表萄菌、肠球菌 |3、无芽胞厌氧菌 多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、 吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染 |4、真菌 白念珠菌、曲霉菌，条件感染 革兰阳性细菌 革兰阴性细菌 脓毒 症的 共同 表现 l l 起病急、发展快、高烧起病急、发展快、高烧40-4140-41。 l l 头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀 纳差），纳差）， l l 腹泻、大汗、贫血。腹泻、大汗、贫血。 l l 呼吸困难，脉搏细速。呼吸困难，脉搏细速。 l l 肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。 l l 代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体 尿。尿。 l l 白细胞计数白细胞计数，大于，大于2 2万万-3-3万，核左移，出现万，核左移，出现 中毒颗粒，中毒颗粒， 血细菌培养阳性。血细菌培养阳性。 l l 出现感染性休克出现感染性休克 G+G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起） 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。 病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、 呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。呕吐，有转移性脓肿，易并发心肌炎。 休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵 妄和昏迷。妄和昏迷。 G-G-细菌引起的脓毒症细菌引起的脓毒症 （主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起）（主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起） 突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体 温温 不升或低于正常。不升或低于正常。 有时白细胞计数增加不明显或反见减少。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。 休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀， 少尿无尿。少尿无尿。 多无转移性脓肿。多无转移性脓肿。 不同 病原 菌引 起脓 毒症 的特 点 真菌性脓毒症真菌性脓毒症 突然寒战高烧突然寒战高烧39.5-4039.5-40。 一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克。休克。 少数病人有消化道出血。少数病人有消化道出血。 多数病人外周血有多数病人外周血有“类白血病样反应类白血病样反应”， 白细胞计数大于白细胞计数大于2525 9 9 % %，并出现晚、中幼粒细胞。，并出现晚、中幼粒细胞。 诊断 |根据根据临床表现临床表现作出初步诊断作出初步诊断 。 |根据根据原发感染的部位原发感染的部位、脓液、脓液 的性质、判断为哪一类细菌的性质、判断为哪一类细菌 引起的败血症。引起的败血症。 |血血培养培养、脓液培养、药敏试、脓液培养、药敏试 验。验。 常规药敏图片 1 常规药敏图片 2 如何攻克脓毒症一直成为现代 危重病医学面临的突出问题。 治疗 |局部感染灶的处理，尽早，彻底充分局部感染灶的处理，尽早，彻底充分 引流。引流。（清除坏死物，消灭死腔，脓 肿引流，截除无法控制的坏疽肢体， 拔除留置体内的导管等） |抗菌素的应用，早期、大量、广谱、抗菌素的应用，早期、大量、广谱、 联合用药。疑有厌氧菌混合感染时，联合用药。疑有厌氧菌混合感染时， 应加用甲硝唑或奥硝唑。应加用甲硝唑或奥硝唑。 |炎症介质拮抗的应用：血必净炎症介质拮抗的应用：血必净 |提高全身抵抗力，输血、输液提高全身抵抗力，输血、输液（支持 治疗、补充血容，纠正低蛋白） |对症处理，降温、冬眠等。对症处理，降温、冬眠等。 抗生素应用引发的新问题 抗生素挽救了无数的生命，但也带来一个困抗生素挽救了无数的生命，但也带来一个困 扰医务界近百年的新问题扰医务界近百年的新问题内毒素释放内毒素释放。 大量临床资料证实，单纯用抗生素不能提高大量临床资料证实，单纯用抗生素不能提高 重症感染患者生存率。这是因为抗菌素杀灭重症感染患者生存率。这是因为抗菌素杀灭 细菌的同时，菌体溃解生成细菌的同时，菌体溃解生成内素素内素素，内毒素内毒素 及其诱导释放的炎性介质，继续危害机体，及其诱导释放的炎性介质，继续危害机体， 进而导致死亡。进而导致死亡。 内毒素及炎性介质内毒素及炎性介质成为医生关注的重要因素成为医生关注的重要因素 。 真菌感染：真菌感染：白色念珠菌、曲菌、隐球菌等。白色念珠菌、曲菌、隐球菌等。 如何攻克脓毒血症一直成为现代 危重病医学面临的突出问题。 1975年，我国急救医学著名专家、 中西医结合危重病急救医学创始人王今达王今达 教授教授首次正式提出脓毒症和多脏衰竭。 “菌（细菌）、毒（内毒素）并治”理论 。 80年代末90年代初，他又进一步提出了 “菌（细菌）、毒（内毒素）、炎（炎性 介质）并治”理论，完善了重症感染性疾重症感染性疾 病病治疗的新理论。 脓毒血症治疗的新观点 脓毒血症的发生和发展机理 局部炎症局部炎症 全身炎症全身炎症 适度反应适度反应 免疫反应紊乱免疫反应紊乱 MODSMODS、MSOFMSOF 痊愈痊愈 感染、创伤、休克感染、创伤、休克 脓毒症、脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克 血液高凝血液高凝 二、气性坏疽（自学） 不等于不考试！ 第五节 有芽孢厌氧菌感染 |病因：病因： 破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口内，生破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口内，生 长长 繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染 。 破伤风梭菌的特点：破伤风梭菌的特点： G G + + 、厌氧、芽孢梭菌（分布于自然界）、厌氧、芽孢梭菌（分布于自然界） 存在于泥土人畜粪便中存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵 入入 生存条件生存条件缺氧环境缺氧环境 破伤风破伤风 痉挛毒素痉挛毒素 |病理 破伤风梭菌产生外毒素：破伤风梭菌产生外毒素：痉挛毒素痉挛毒素；溶血毒素溶血毒素 。 吸收（血循环）吸收（血循环）脊髓脊髓前角灰质、前角灰质、 脑干脑干（联络神经细胞）（联络神经细胞）突触突触 （结合）（结合） 释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸）释放抑制性递质（甘氨酸、氨基丁酸） 动神经失去正常抑制动神经失去正常抑制 运运 全身横纹肌紧张性收全身横纹肌紧张性收 缩、阵发性痉挛。缩、阵发性痉挛。 交感神经兴奋交感神经兴奋 大汗、心率大汗、心率血压血压 T T 不能 病理生理：抑制突触释放抑制性传递介质 |临床表现 1 1、潜伏期平均、潜伏期平均6-106-10日。日。 2 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张 、打哈欠、烦躁不安。、打哈欠、烦躁不安。 3 3、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼、典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼 肌（肌（张口困难张口困难），以后顺次面肌（），以后顺次面肌（ 苦笑）苦笑）、颈项肌、背肌、四肢肌（、颈项肌、背肌、四肢肌（ 角弓反张角弓反张）、膈肌和肋间肌）、膈肌和肋间肌 4 4、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难 、肌肉断裂、骨折。、肌肉断裂、骨折。 5 5、病程一般、病程一般3434周。周。 6 6、并发症：、并发症：窒息、循环衰竭窒息、循环衰竭、肺部、肺部 感染、酸中毒、感染、酸中毒、 特点 每次发作持续数秒至数分。每次发作持续数秒至数分。 声光、震动、触摸、均能诱发。声光、震动、触摸、均能诱发。 发作间期肌肉不能完全松弛。发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热病人神志始终清楚，一般无高热 典型症状 角弓反张 咧嘴“哭笑” |诊断 根据临床表现诊断（张口困 难苦笑面容角弓反张） |鉴别诊断 |化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵 挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐 、神志可不清，脑脊液、血像异常 |狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为 主；有恐水症。 角弓反张 早期清创早期清创+ +人工免疫人工免疫+ +避免创伤避免创伤 （1）自动免疫：类毒素（百白破三联疫苗）（百白破三联疫苗） 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加强： 0.5ml 每5年 伤后： 0.5ml （2）正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗。 （3）被动免疫：10天左右。 适应症： 伤口污染明显； 细而深的刺伤； 严重的开放性损伤； 伤口未能及时清创或处理欠当； 因某些陈旧性创伤而施行手术 （取异物）。 方法： 抗毒素（TAT） 1500-300u 肌注 （皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注。早期有效！ 预防 消除毒素来源 彻底清创； 3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗 或湿敷伤口。 破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用； 首次TAT2-6万u iv drip， 以后1-2万u/日iv drip，持续3-5日； 人体破伤风免疫球蛋白 3000-6000u iv drip （一般只用一次） 治疗 控制和解除痉挛 单人病室，环境安静，避免声光刺激。 较轻者使用镇静剂、安眠药：安定5mg ; 鲁米那钠 ;10%水合氯醛20-40ml灌肠 . 较重者:冬眠灵。 抽搐严重者：硫喷妥钠。 高热昏迷病人：支持、激素 |空防范病人舌咬伤、坠落伤等。 防治并发症 保持呼吸道通畅，必要时气管 切开，吸氧。 纠正水电解质、酸硷平衡紊乱。 营养支持。 预防性应用抗菌素：青霉素、 先锋类。 气性 坏疽 |病因：由梭状芽孢杆菌引起的严重急由梭状芽孢杆菌引起的严重急 性特异性感染。性特异性感染。 |病理生理：病理生理：产生外毒素、酶产生外毒素、酶产气、产气、 水肿水肿筋膜下压力增加筋膜下压力增加压迫微血管压迫微血管 组织缺血缺氧组织缺血缺氧坏死坏死 |临床表现及诊断要点：临床表现及诊断要点： 1、患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛。 2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有 张力性水泡。 3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性 。 4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡 和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。 5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、 呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、 昏迷。 6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌。 7、白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有 气体。 鉴别 诊断 |鉴别诊断： |其它手术误伤致组织间积气：无全身 中毒症状 |部份产气菌感染：不易在组织间积聚 ，无臭 |链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身 症状轻 |预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开 引流、筋膜下压力大者切开等是预防 创伤后发生气性坏疽的最可靠方法。 |治疗 1、紧急手术清创：病变区做广泛多处切开 ，切除已经失活的肌肉，伤口用氧化剂冲洗 ，敞开伤口湿敷换药，病情严重者可考虑截 肢手术。 2、高压氧舱疗法： 3、应用抗菌素： 青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大 剂量静脉注射。 4、全身支持疗法： |预防性应用抗菌素的主预防性应用抗菌素的主 要适应症要适应症 |抗菌素选择的原则抗菌素选择的原则 |抗菌素的使用方法抗菌素的使用方法 第六节 外科应用抗菌药原则 抗菌 药物 的种 类 |(一) b-内酰胺类(b-lactams) ：均 含 b-内酰胺环，有青霉素类、头 孢菌素类等。 |(二) 大环内酯类(macrolides)：红 霉素类等 |(三) 氨基糖苷：有链霉素、庆大 霉素等。 |(四) 四环素类： |(五) 氯霉素类： |(六) 化学合成的抗菌药物：磺胺 类、喹诺酮类 |预防性应用抗菌素的主要适应症预防性应用抗菌素的主要适应症 ： 1 1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、严重创伤、开放性骨折、火器伤、 腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破 坏的创伤。坏的创伤。 2 2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备 。 3 3、急症手术的病人身体其它部位有化、急症手术的病人身体其它部位有化 脓感染。脓感染。 4 4、营养不良、全身情况差或接受激素、营养不良、全身情况差或接受激素 、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。 5 5、进行人造留置物手术。、进行人造留置物手术。 6 6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣 膜者、因病需做手术时。膜者、因病需做手术时。 适应症适应症 |预防性用药途径 |口服 |静脉（危重、暴发的全身性感染） 手术前的预防性用药 预防性用药的使用预防性用药的使用 1 1、可根据感染的部位，感染的器官，、可根据感染的部位，感染的器官， 感染的性质，脓液的性状，病情感染的性质，脓液的性状，病情 的严重程度选用抗菌素。的严重程度选用抗菌素。 2 2、可以用一种抗菌素控制的感染，、可以用一种抗菌素控制的感染， 不联合应用抗菌素；可用窄谱抗菌不联合应用抗菌素；可用窄谱抗菌 素控制的感染，不用广谱抗菌素。素控制的感染，不用广谱抗菌素。 3 3、有数种同样有效的抗菌素可选择、有数种同样有效的抗菌素可选择 时，应选用药源充足、价格较廉和副时，应选用药源充足、价格较廉和副 作用较小的。作用较小的。 4 4、对全身情况不良的病人、对全身情况不良的病人 应尽量使用杀菌性抗菌素。应尽量使用杀菌性抗菌素。 5、对不同类细菌选择首选药物。 |抗菌素选择的原则：抗菌素选择的原则： 大肠杆菌药敏图谱 PHOENIXTM细菌鉴定/药敏试验系统 产气荚膜梭菌 大肠埃希菌 多形拟杆菌 粪链球菌 138：13中国人吃抗生素是 美国人的10倍 患者因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉素患者因急性阑尾炎术后静脉滴注林可霉素 1.2g/500m11.2g/500m1预防感染，滴注完毕后，呼吸衰竭、预防感染，滴注完毕后，呼吸衰竭、 休克死亡。休克死亡。 林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用林可霉素具有神经肌肉接头阻滞作用, ,与麻醉与麻醉 药、肌松药联合应用时应该减量药、肌松药联合应用时应该减量, ,否则可因协同作否则可因协同作 用而易引起呼吸抑制用而易引起呼吸抑制 , , 甚至致死。而本例一次使甚至致死。而本例一次使 用林可霉素用林可霉素1.2g1.2g，剂量偏大，剂量偏大, ,应该应该0.6g0.6g间隔间隔 8 81212 小时重复使用。提示小时重复使用。提示, ,患者的死亡可能与林可霉素患者的死亡可能与林可霉素 剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互剂量过大和林可霉素与麻醉药、肌松药不良相互 作用有关。作用有关。 滥用抗菌药物表现种种举例 中华医学会认证 家庭清洁卫生用品，肥皂、沐浴液、清家庭清洁卫生用品，肥皂、沐浴液、清 洁剂等中都含有抗生素：洁剂等中都含有抗生素：去污还是灭菌去污还是灭菌 ，为什么要灭菌？，为什么要灭菌？ 19841984年年国庆节国庆节前夕前夕 叶帅叶帅（ 8787岁岁 中共中央副主席中共中央副主席） 患患急性大叶性肺炎急性大叶性肺炎 大剂量大剂量使用使用抗生素后抗生素后 肠道肠道菌群失调菌群失调 严重严重腹泻腹泻 身体身体十分虚弱十分虚弱 几乎处于几乎处于休克休克状态状态 情况万分危急情况万分危急! ! 开开 国国 元元 勋勋 们们 的的 牟牟 善善 初初 健健 康康 卫卫 士士 20062006、1111、6 6 健康报健康报 解放军总医院解放军总医院前院长前院长内科内科专家专家牟善初牟善初教授主持全面工作。教授主持全面工作。由呼由呼 吸、心脏、神经、消化、麻醉、外科、营养等学科，几十位知吸、心脏、神经、消化、麻醉、外科、营养等学科，几十位知 名教授组成名教授组成专家组专家组 中央的要求是：中央的要求是： 无论如何要争取让叶帅无论如何要争取让叶帅过过“ “十十 一一” ” 国庆国庆3535周年的周年的喜庆喜庆中中 不要有不要有大悲大悲发生发生 停用抗生素停用抗生素 肺炎加重后会有生命危险肺炎加重后会有生命危险 继续使用抗生素继续使用抗生素 腹泻控制不住腹泻控制不住 后果也不堪设想后果也不堪设想 关系到国家重要领导人的生命关系到国家重要领导人的生命 风险风险 责任责任 非同一般！非同一般！ 来自国内的来自国内的4040多位多位专家学者专家学者 一次又一次一次又一次会诊讨论会诊讨论 先治先治肺炎肺炎? ? 还是先治还是先治腹泻腹泻? ? 先治肺炎先治肺炎 必须必须继续使用继续使用抗生素抗生素 先治腹泻先治腹泻 就要就要停用停用抗生素抗生素 各路专家各路专家均均言之凿凿言之凿凿 理由充分理由充分 停用一切治疗肺炎的停用一切治疗肺炎的 抗生素！抗生素！ 牟善初牟善初耐心听完耐心听完 果断地说：果断地说： 口服口服 注射注射 液体液体 中的抗生素中的抗生素 统统停用！统统停用！ 单纯单纯停用停用抗菌素抗菌素 并不能解决并不能解决病人肠道内病人肠道内的的 菌群失调菌群失调 如何如何使使肠道内正常菌群肠道内正常菌群 恢复恢复正常状态？正常状态？ 牟善初牟善初提出提出 提取提取正常人正常人肠道里的肠道里的细菌细菌 通过通过灌肠灌肠注入到注入到病人的病人的肠道里肠道里 健康人大便菌悬液灌肠健康人大便菌悬液灌肠 方法实施后方法实施后 牟善初牟善初就就住住在了在了病房病房 2424小时小时不离左右不离左右 随时观察随时观察病情变化病情变化 使用了使用了除除抗生素抗生素以外的以外的 一切一切有利于有利于治疗肺炎治疗肺炎的药物的药物 与营养专家一道与营养专家一道精心精心选择饮食选择饮食 奇迹出现了！奇迹出现了！ 腹泻腹泻控制控制住了住了 肺炎肺炎也也一天天一天天有所有所好转好转 叶帅渐渐叶帅渐渐恢复了恢复了体力体力 不仅渡过了不仅渡过了十一十一 生命一直生命一直延续到延续到9090岁岁高龄高龄 耐 药 性 |抗菌药物 杀菌和抑菌活性、 供全身应用的各种抗生素和化学 合成药物。 |耐药性 细菌对某些抗生素由 敏感到耐受的改变。 |敏感：指被检菌株引起的感染， 可用该药 常用剂量治疗。 |中介：被检菌株抑菌环的直径介 于敏感与 耐药之间，用药 要慎重。 |耐药：该药的常用剂量不能抑制 被检菌株, 临床治疗无效。 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 细菌 耐药 性的 控制 策略 |1. 合理使用抗菌药物 加强对细 菌耐药性的监测； |2. 严格执行消毒隔离制度 应对耐 药菌感染的患者隔离；避免 医院内交叉感染； |3. 加强药政管理 严格执行抗菌 药物凭处方供应； |4加强新抗菌药物的研制 |5. 加强质粒消除剂的研制 |6. 抗菌药物的“轮休” 有计划地将 抗菌药物分期分批交替使用 ，对控制细菌耐药性有一 定作用 超 级 细 菌 |超级细菌事实上只是一种耐药性 ，还并不是一种真正意义上的细 菌。而是一类对多种抗生素产生 耐药性的细菌，因此医学界更愿 意称之为“超级耐药菌”。 |著名医学杂志柳叶刀2010年 年8月份刊登出沃尔什关于超级 细菌跨国传播的论文，已经有印 度、巴基斯坦、美国、加拿大、 瑞典、巴西等国170多人被感染 ，而且至少造成了6人死亡。在 柳叶刀杂志将这种超级细菌 命名为“新德里金属蛋白酶1”( 简称NDM-1)，因为感染这种新 型的超级细菌的人大多在印度等 南亚国家，或者曾经在印度旅行 和治疗，通过跨国旅行又被传入 欧洲、美洲、大洋洲。 医学界也流行着这么一句话，在美国买枪容易，买抗生素难；在中国买抗生素 容易，买枪难。 2010年中国家庭药箱调查显示，79.4%的居民有自备抗菌药的 习惯，75.4%的居民在本人或家人有炎症或感冒发烧时，会自行服用抗菌药。 媒体报道养殖业中大量使用抗生素的消息，调查数据触目惊心。让小猪保持健康 的秘诀是，在它们断奶后几周持续喂抗生素这能帮小猪在脆弱时期，预防可 能感染的猪类疾病。还能在喂更少饲料的情况下，让猪长得更快。少量的抗菌药 物，如杆菌肽、黄霉素等，在亚治疗剂量下对动物还具有促进生长、提高饲料转 化率的作用，国内外养殖业至今仍将它们作为抗菌促长剂 使用。 |卫生部下发产NDM-1泛耐药肠 杆菌科细菌感染诊疗指南(试行 版) “超级细菌”的“传播方式尚 无研究报道，但根据患者感染情 况以及细菌本身特点，可能主要 通过密切接触，如污染的手和物 品等方式感染。”超级细菌存在 着大范围传播的可能性，防治工 作已经迫在眉睫。 |为了防控耐药细菌，卫生部在全 国建立耐药细菌监控网络，要求 各地发现“超级细菌”要在12小时 内报告。并推荐了替加环素、多 粘菌素、碳青霉烯类、氨基糖苷 类和氟喹诺酮类、磷霉素这6类 药物。 截至2010年 11月，超级 细菌在4大 洲、超过20 个国家生根 发芽，其中 也包括中国 。10月26日 ，中国疾控 中心通报了 中国大陆有 3例感染超 级细菌的病 例。 超级 细菌 NDM-1 滥用抗生素导致超级细菌刀枪不入 |这不是人类第一次直面超级细菌 了，此次NDM-1的发现只是又在 “超级细菌”长长的名单中添上了 一笔。 |在它之前，已经有“战果丰硕”的 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA)、抗万古霉素肠球菌 (VRE)、耐多药肺炎链球菌 (MDRSP)、多重抗药性结核杆菌 (MDR-TB)、碳青霉烯酶肺炎克 雷伯菌(KPC)等。这些难缠的超 级细菌几乎对所有抗生素都产生 了耐药性，被人类打败了致病的 细菌又杀回来了。 严重警告：严重警告： 开发一种新的抗生素一般需要开发一种新的抗生素一般需要1010年年 左右的时间，而一代耐药菌的产生只要左右的时间，而一代耐药菌的产生只要 2 2年的时间，抗生素的研制速度远远赶年的时间，抗生素的研制速度远远赶 不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上 很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌 感染，抗生素无效。感染，抗生素无效。 抗菌药物滥用的严重后果 看不见和看得见的药物污染 Aerosols from rubber cover Aerosols from ampoules Inadequate training 观 后 感 ？ | 治理抗菌药物不合理使用的 问题是一个世界性的问题， 是一个需要系统治理的工程 ，医师、药师、微生物学家 、抗生素研发人员等固然是 “直接责任人”，但是由于它 牵涉社会的各方面、各阶层 ，所以它还是一个社会问题 ，政府机