医学课件风湿性多肌痛的诊断与治疗

更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu 风湿性多肌痛的诊断与治疗 丽水市人民医院风湿免疫科 应振华 一、概述 n常见于老年人，是以持续性颈、肩胛带 、骨盆带肌群疼痛僵硬感为临床特征的 症候群。 n春、秋两季为发为发 病高峰。 n白种人中发发病率高，我国发发病率不高 一、概述 nPMR常发生于50岁以上， n50岁下患者甚少。 n男女之比为12。 n我国发病情况不详。 n美国一份报道：50岁以上人群年发病率 54/10万，患病率500/10万。 二、临床表现 nPMR起病隐袭，有低热、乏力、倦怠、 体重下降等全身症状。 n典型临床表现为对称性颈、肩胛带或骨 盆带近端肌肉酸痛、僵硬不适。 二、临床表现 n也可单侧或局限于某组肌群。 n僵痛以晨间或休息之后再活动时明显。 急性发病者，每诉夜间上床时尚可，早 上醒来全身酸痛僵硬难忍。 n严重时梳头、刮面、着衣、下蹲、上下 楼梯都有困难。 二、临床表现 n这些活动障碍不易肌无力引起，不像多 发肌炎那样肌力严重减退，乃因肌肉关 节僵痛所致，活动之后可渐缓解或减轻 。 n无论主诉如何，体格检查阳性体征较少 ，可有轻度贫血，肩及膝关节轻度压痛 、肿胀或少许滑膜积液征，关节镜检证 实可有滑膜炎。 n一般无内脏或系统性受累表现。 二、临床表现 n部分可有巨细细胞性动动脉炎的特征，包括 ：头头皮触痛、颞动颞动 脉增厚和触痛、颌颌部 和/或舌运动动障碍以及视视力模糊或失明。 二、临床表现 n少数可有肩、腕、膝关节肿胀节肿胀 和疼痛， 甚至出现现腕管综综合征，但关节肿节肿 痛很少 超过过1或2个。 n如关节肿节肿 痛超过过4个，PMR诊诊断即不能 成立。 三、辅助检查 nPMR最突出的实验异常是血沉增快（40 50mm/h）、C-反应蛋白升高。 n类风湿因子、抗核抗体、血清补体、血 清肌酶活性均正常。 n肌电图检查无肌源性和神经源性损害征 象。 四、诊断 nPMR是一个临床症候群，排除其他风湿 性疾病之后，可根据下述临床表现作出 诊断： 四、诊断 n50岁以上老人； n颈、肩、腰背或全身僵痛持续4周以上； n血沉40mm/h； n对小剂量皮质激素治疗反应良好。 n抗核抗体及类风类风 湿因子阴性。 n须须除外继发继发 性多肌痛症。 五、鉴别诊断 n老年起病的类风湿性关节为：同有晨 僵、对称性小关节肿痛、畸型，类风湿 因子阳性等。 五、鉴别诊断 n多发性肌炎：本病亦多见于老年女性 ，有近端肢带肌无力与疼痛、肌力显著 减弱、血沉增快等；但本病以肌炎为特 征，血清肌酶活性增高，肌电图示肌源 性损害，肌肉活检有肌炎特征。 五、鉴别诊断 n纤维织炎综合征（fibrositis syndrome）：本综合征以关节外肌肉 骨骼僵痛与疲乏为典型表现，躯体四肢 有固定性敏感压痛点，如颈肌枕部附着 点，上斜方肌中部；胸肌-第二肋骨与软 骨交界处外侧，外上踝下2cm处，上臀 部，大转子后2cm，膝关节内侧鹅状滑 囊区，腓肠肌跟腱交换处等8处； 五、鉴别诊断 n多有睡眠障碍，常伴发激惹性肠炎、激 惹性膀胱炎、紧张性并头痛、月经不调 以及对甾体或非甾体抗炎药反应不敏感 、血沉正常等。 五、鉴别诊断 n4、巨细细胞动动脉炎（GCA）：风风湿性多 肌痛与巨细细胞动动脉炎关系密切，在风风湿 性多肌痛中对对出现现下列情况应应注意除外 合并巨细细胞动动脉炎：小剂剂量糖皮质质激素 治疗疗反应应不佳；颞动颞动 脉暴张张、波动动增强 或减弱并伴有触痛；伴有头头皮痛、头头痛 或视觉视觉 异常等，均需进进一步作颞动颞动 脉超 声、血管造影或颞动颞动 脉活检检等。 五、鉴别诊断 n5、不典型风湿性多肌痛：不典型症状对 风湿性多肌痛的诊断提出了挑战，因为 多种疾病可以类似风湿性多肌痛。 n这种风湿性多肌痛综合征偶尔可是播散 性癌症的首次临床表现。 五、鉴别诊断 n不典型风湿性多肌痛的特点是： n年龄小于50多； n只累及一个典型部位； n不对称的累及典型部位； n除典型部位，还有其他关节痛； n血沉小于40或大于100mm/h； n用10mg强的松治疗后只部分改善或改善较慢。 五、鉴别诊断 n肩部和盆骨带的X片很少发现溶骨性改变 ，但常有提示转移癌的同位素浓集。 n对典型风湿性多肌痛病人是否需搜索肿 瘤意见不一。 n在不典型风湿性多肌痛病人中癌性骨和 关节受累风险很大，应特别注意。 六、治疗措施 n1、一般治疗疗：作好解释释工作，解除顾顾 虑虑，遵循医嘱，合理用药药，防止病情复 燃。进进行适当的肢体运动动，防止肌肉萎 缩缩。 六、治疗措施 n2、PMR对糖皮质激素治疗有良好反应 ，可作为诊断性治疗指标。 六、治疗措施 n3、一般用泼尼松1020mg/d，次日 或数日内症状明显减轻，如12周仍无 疗效反应，应注意是否与GCA并存，或 考虑其他诊断。 六、治疗措施 n4、对泼尼松治疗有反应者，一般维持2 4周即可开始减量，总疗效根据撤药反 应确定；少数病人须小剂量（7.5mg/d ）维持治疗12年。 n5、合并颞动颞动 脉炎患者，应应于泼泼尼松40 60mg/d，症状缓缓解后逐渐渐减量。 六、治疗措施 n6、免疫抑制剂剂：在3个月内未能将皮质质 激素减至维维持量，可加用免疫抑制剂剂如 硫唑唑嘌呤或甲氨喋呤以降低激素用量。 六、治疗措施 n7、轻症病例可试用非甾体抗炎如消炎痛 、阿司匹林等治疗，但不如小剂量皮质 激素效力强。 六、治疗措施 n8、中