在肾病治疗中的应用ppt课件

ARB 在慢性肾脏疾病中的应用 上海市第十人民医院 同济大学附属第十人民医院 肾脏科 朱开元 Scanning electron (top) and light (bottom) micrographs of a human glomerulus 影响慢性肾脏病进展的因素 对肾脏局部RAS作用的认识 ARB肾脏保护的循证医学证据 慢性肾脏病如何应用ARB 内容提要 促进CKD进展的危险因素 高 血 压 蛋 白 尿 初步诊断的ESRD发病率* 1988-1997 0 50 100 150 1988198919901991199219931994199519961997 发病率/百万/年 USDRS 1999 Annual Report. 高血压 肾小球肾炎 其它 糖尿病 年 *年龄、性别、人种已校正. Preliminary. 高血压与ESRD的关系 New Eng J Med 1996; 334: 14-18 降压治疗与肾病慢性进展之间的关系 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 95 98 101 104 107 110 113 116 119 R =0.69; P0.05 130/85140/90 GFR下降 (mL/min/year) 平均动脉压MAP(mm Hg) Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42. 未治疗的 高血压 血压下降 与蛋白尿水平下降独立相关 Atikins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb; 45(2): 281-7 P=0.026 Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134. 0.0 0.5 1.0 510 确诊后时间 (年) 生存率 尿白蛋白浓度 (g/mL) 15 16-40 41-200 微量白蛋白尿 是2型糖尿病患者死亡的危险因子 基线蛋白尿翻倍 ESRD危险性随之翻倍 7.7% 11.4% 22.9% 34.3% 64.9% 达到肾病终点% Atikins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb; 45(2): 281-7 蛋白尿水平下降一半 ESRD危险性下降61% 9.6% 26.2% 34.3% 38.0% 达到肾病终点% Atikins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005 Feb; 45(2): 281-7 蛋白尿13g/d的病人，控制MAP98（135/80）mmHg，有协同肾保护作用 蛋白尿3g/d的病人、控制MAP92（125/75）mmHg，有协同肾保护作用 0-0.25 0.25-1 1-3 3 0 -5 -10 -15 86 92 98 107MAP (mmHg) 蛋白尿g/day GFR下降速率 (ml/min/yr) 血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系 （ MDRD研究） 影响慢性肾脏病进展的因素 对肾脏局部RAS作用的认识 ARB肾脏保护的循证医学证据 慢性肾脏病如何应用ARB 内容提要 循环RAS：通过影响动脉的顺应性和钠代谢调节动脉压 组织RAS：参与组织（心、肾、血管）重构 组织RAS是RAS系统的重要部分 黏附因子 趋化作用 吞噬作用 TGF-CTGF PAI-1 肾小球毛细血管压力 单个肾单位、GFR 巨嗜细胞 浸润 机械应激 氧化应激 NF-kB激活 肾小球硬化 345: 870-878 Lwis EJ et al N Engl J Med 2001; 345: 851-860 厄贝沙坦发病率死亡率评价项目 A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation IRMA 2 试验设计 随访时间：2年 厄贝沙坦 150 mg* 厄贝沙坦 300 mg* 对照组 * 590名高血压、2型糖尿病和微量白蛋白尿 (白蛋白排泄率 20200 g/min)，肾功能正常的患者 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. 治疗 (双盲) 5周 初步筛选 / 入组 联用其它抗高血压药物治疗 (不包括ACEI，AIIRA和 双氢吡啶类CCB)以使各治疗组获得相同的目标血压 1,715名高血压，2型糖尿病，尿蛋白 900 mg/天的患者 治疗 (双盲) 5周 初筛 / 入选 最短随访时间：近2年 (平均随访时间为2.6年) 厄贝沙坦300mg* *联用其它抗高血压药物治疗 (不包括ACEI，AIIRA，CCB) 以使得各治疗组获得相同的目标血压 IDNT 试验设计 氨氯地平* 对照组* 厄贝沙坦治疗有微量白蛋白尿的2型 糖尿病高血压的成本效果分析 复旦大学药物经济学研究与评估中心 比较三个治疗方案 早期应用厄贝沙坦IRMA2研究 (即对微量白蛋白尿患者进行治疗) 晚期应用厄贝沙坦IDNT研究 (即对显性肾病进行治疗) 对照组 ESRD的累积发生率 每治疗1000人避免的ESRD病人数 结 论 早期服用厄贝沙坦治疗糖尿病、高血压和微量 白蛋白尿的患者 减少终末期肾病的发病率(22%8%) 延长寿命(0.8生命年/人) 减少费用(18,348元) 晚期服用厄贝沙坦治疗仍然有效，但在效益程 度上有所降低 厄贝沙坦对早期糖尿病肾病的干预 刘必成，中国病理生理杂志 2004, 20 (11): 2086-2089 肾小球毛细血管基底膜厚度（nm） 正常对照组糖尿病组厄贝沙坦组 * 与正常组相比，P0.01 # 与糖尿病组相比，P0.01 足量、长期应用ARB 厄贝沙坦 14 18 16 12 10 8 6 4 2 0 对照组 (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) RRR=39% P=0.08 RRR=70% P0.001 患者比例 (%) 安博维300mg 更多降低进展到明显蛋白尿的危险性 9.7% 5.2% 14.9% IRMA 2 Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. 安博维300mg 使更多患者AER恢复正常 厄贝沙坦 35 45 40 30 25 20 15 10 5 0 对照组 (n=201) 150 mg (n=195) 300 mg (n=194) 24% 34% 21% P=0.006 患者比例 (%) Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001;345:870-878. IRMA 2 -75 -65 -55 -45 -35 -25 -15 -5 5 15 25 UAE 变化(%) 厄贝沙坦150 mg 安慰剂 厄贝沙坦300 mg 369121518212424+1 月 安博维300mg 更持久降低患者尿白蛋白排泄率 0 IRMA 2 Steen Andersen et al. Diabetes Care 26: 3296-3302, 2003 联合应用ARB和ACEI COOPERATE试验 * 236例非糖尿病肾病（日本） * 随机分为三组 Losartan 100mg/日 Trandolapril 3mg/日 Losartan 100mg/日+ Trandolapril 3mg/日 * 主要终点：肌酐增加1倍或ESRD COOPERATE试验 尿蛋白的变化 Nakao N，Lancet 2003；361：117 Nakao N，Lancet 2003；361：117 COOPERATE试验 到达终点的百分率 ACEI与ARB联用的肾脏保护作用 10例非糖尿病肾小球疾病（Ccr40106 ml/分），用福辛普利（ 20mg/d）和厄