医学ppt特殊用人群药孕妇

妊娠期用药妊娠期用药 重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 临床药理教研室临床药理教研室 张成志张成志 第一节第一节 概述概述 怀孕的妇女都希望生一 个健康的婴儿，祈求不要 生一个畸形婴儿。 妊娠期用药妊娠期用药 n n 妇女妊娠前妇女妊娠前6 6个月内用药个月内用药 15% 15% n n 妊娠第妊娠第2-32-3个月用药个月用药 20% 20% 妊娠期平均用药妊娠期平均用药3.83.8个处方个处方 （HeinonenHeinonen等，等，19831983） n n 妊娠期曾用药者妊娠期曾用药者3-103-10种种 75% 75% （QairkQairk等，等，19861986） 妊娠期用药问题受到妊娠期用药问题受到 重视的原因重视的原因 1. 1.化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠化学合成药物的不断增加，有的药物在妊娠 期的使用已发现有致畸形作用。期的使用已发现有致畸形作用。 2. 2.妊娠期用药的情况普遍存在，妊娠期用药的情况普遍存在，知情知情/ /不知情不知情/ / 主动主动/ /被动。被动。 3. 3.烟、酒、药瘾、放射对子代健康影响的认识烟、酒、药瘾、放射对子代健康影响的认识 逐渐深化。逐渐深化。 4. 4.妊娠期中药的应用也存在隐患。妊娠期中药的应用也存在隐患。 妊娠期用药对胎儿的危害妊娠期用药对胎儿的危害 毒性作用毒性作用 一般情况下，药物的毒性作用在妊娠早期可以导致一般情况下，药物的毒性作用在妊娠早期可以导致 胚胎死亡，流产。在中晚期则会影响胎儿的发育，胚胎死亡，流产。在中晚期则会影响胎儿的发育， 出生低体重儿或低能儿。如果药物仅是影响了胎儿出生低体重儿或低能儿。如果药物仅是影响了胎儿 的某一脏器功能，就会使这一脏器功能异常，以致的某一脏器功能，就会使这一脏器功能异常，以致 引起各种新生儿疾病。引起各种新生儿疾病。 胎儿畸形胎儿畸形 畸形所引起的危害，表现为胎死宫内或出生不久畸形所引起的危害，表现为胎死宫内或出生不久 死亡，存活的新生儿并发有畸形。死亡，存活的新生儿并发有畸形。 药物影响妊娠过程药物影响妊娠过程 n n 药物可引起子宫收缩而导致流产，如峻泻药物可引起子宫收缩而导致流产，如峻泻 药和奎宁等。药和奎宁等。 典型事例（典型事例（） 1.Thalidomide1.Thalidomide反应停：镇静、催化剂反应停：镇静、催化剂5050年代年代 末在西德、英国等地开始使用，孕妇为末在西德、英国等地开始使用，孕妇为 用药对象之一。用药对象之一。 2. 2.澳大利亚首先有一组报导，肢体缩短合澳大利亚首先有一组报导，肢体缩短合 并或完全缺失：并或完全缺失： 德国：德国：19591959年报告年报告 1 1例例 1960 1960年报告年报告 30 30例例 1961 1961年报告年报告 154 154例例 典型事例（典型事例（） Diethylstilbestrol DES Diethylstilbestrol DES 己烯雌酚、乙底酚己烯雌酚、乙底酚 50 50年代初在早期妊娠时曾以大量年代初在早期妊娠时曾以大量DESDES治疗流治疗流 产，量达产，量达1-3001-300mg/mg/日。日。19531953年已有研究证明年已有研究证明 其无效性，其无效性，6060年代发现曾在早期妊娠时用年代发现曾在早期妊娠时用 DESDES的孕妇与其子代的女性在以后发生阴道的孕妇与其子代的女性在以后发生阴道 腺病及阴道透明细胞癌（腺病及阴道透明细胞癌（6-276-27）。）。 1971 1971年年FDAFDA禁止使用禁止使用 由于每年都有很多一类药上市，对胎儿的 影响不能确切了解。 药物在上市之前不可能在妊娠妇女先进行 对胎儿有无不良影响的研究结果。 人类畸形的原因（）人类畸形的原因（） n n 遗传遗传 20 20 n n 染色体异常染色体异常 5 5 n n 环境因素环境因素 10 10 放射放射 11 感染感染 2-32-3 （风疹，巨型细胞病毒，弓形体等）（风疹，巨型细胞病毒，弓形体等） 药物及化学物质药物及化学物质 4-5 4-5 n n 多因素多因素/ /不明不明 65 65 （如先天性心脏畸形，神经管畸形，面裂等）（如先天性心脏畸形，神经管畸形，面裂等） 在60年代初期确定反应 停的致畸作用之后到1996 年只有不到30种药物被确 定对人类有致畸作用，在 临床应用的品种更少。 由此可知只有少数几种 药物明确对胎儿有害，其他 的药物只是可能，因此在有 些情况下医生也很难决定用 药对母体的利益是否超过对 胎儿的潜在危险。 14 第二节第二节 妊娠期药代动力学特点妊娠期药代动力学特点 * 15 药物吸收更完全药物吸收更完全 妊娠期间，由于受孕激素影响，胃肠系统妊娠期间，由于受孕激素影响，胃肠系统 的张力和活动减弱。使胃肠道排空时间延迟的张力和活动减弱。使胃肠道排空时间延迟 ，但对小肠的吸收功能无影响。以致使药物，但对小肠的吸收功能无影响。以致使药物 在胃肠道内停留时间延长，吸收更充分。在胃肠道内停留时间延长，吸收更充分。 药物吸收时间延迟药物吸收时间延迟 妊娠晚期由于血液动力学的改变，下肢妊娠晚期由于血液动力学的改变，下肢 血液回流迟缓，影响皮下和肌肉注射药物的血液回流迟缓，影响皮下和肌肉注射药物的 吸收，而要快速起作用的药物应采取静脉注吸收，而要快速起作用的药物应采取静脉注 射的方法。射的方法。 * 妊娠期药物的吸收妊娠期药物的吸收 16 妊娠期间母体血容量增加至妊娠期间母体血容量增加至35%35%，并维持到分，并维持到分 娩时。其中血浆容积约增加娩时。其中血浆容积约增加50%50%，药物分布容积，药物分布容积 亦随之增加，药物的浓度相对减少。故药物需亦随之增加，药物的浓度相对减少。故药物需 要量较非孕期增加。要量较非孕期增加。 * 妊娠期药物的分布妊娠期药物的分布 17 妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大。 很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占 据，游离型药物比例增加，使孕妇药效增高据，游离型药物比例增加，使孕妇药效增高 。 体外试验非结合型增加的常用药物有：地西体外试验非结合型增加的常用药物有：地西 泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因等。泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因等。 * 药物与蛋白结合药物与蛋白结合 18 妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化，使肝脏对妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化，使肝脏对 药物的生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中药物的生物转化功能下降，容易产生药物蓄积中 毒。毒。 妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物 从肝清除速度减慢；从肝清除速度减慢； * 妊娠期药物的代谢妊娠期药物的代谢 19 孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率 增加约增加约5050，主要从尿中排出的药物，从肾排出，主要从尿中排出的药物，从肾排出 的过程加快。的过程加快。 晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响 ，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减 少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。 * 妊娠期药物的排泄妊娠期药物的排泄 20 第三节第三节 胎儿的药代动力学特点胎儿的药代动力学特点 vv药物在胎儿体内的吸收药物在胎儿体内的吸收 vv胎儿药物分布胎儿药物分布 vv胎儿的药物代谢胎儿的药物代谢 vv胎儿的药物排泄胎儿的药物排泄 * 21 药物在胎儿体内的吸收药物在胎儿体内的吸收 胎胎盘转盘转盘转盘转 运运 是是药药药药物的主要吸收方式，物的主要吸收方式，药药药药物由物由脐脐脐脐 肝肝胎儿全身，通胎儿全身，通过过过过肝肝脏时脏时脏时脏时 亦存在首亦存在首过过过过效效应应应应 。 羊膜羊膜转转转转运运 药药药药物于羊水中吸收。由于羊水中蛋白物于羊水中吸收。由于羊水中蛋白 含量含量仅为仅为仅为仅为 母体的母体的1/101/101/201/20，游离型，游离型药药药药物比例增物比例增 大，可大，可经经经经皮肤吸收或胎儿吞皮肤吸收或胎儿吞饮饮饮饮吸收（妊娠第吸收（妊娠第1212周周 后），后者形成后），后者形成药药药药物的羊水物的羊水肠肠肠肠道循道循环环环环。 * 22 血循环量对胎儿体内药物分布影响大血循环量对胎儿体内药物分布影响大 肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高。约肝、脑等器官血流量大，药物浓度较高。约 有有60%60%80%80%脐静脉血经经肝脏，故肝脏药物脐静脉血经经肝脏，故肝脏药物 浓度高；浓度高； 胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢 神经系统。神经系统。 * 胎儿药物的分布胎儿药物的分布 一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入一部分脐静脉血经静脉导管绕过肝脏直接进入 右心房，药物经肝脏代谢减少，活性药物直接右心房，药物经肝脏代谢减少，活性药物直接 到达心脏和中枢神经系统的浓度提高，这在对到达心脏和中枢神经系统的浓度提高，这在对 母体直接快速静脉注射药物时值得注意。母体直接快速静脉注射药物时值得注意。 正常状态下，母血正常状态下，母血pHpH为为7.47.4，胎血，胎血pHpH为为7.257.25， 这一差异能影响非结合型药物的解离度，进而这一差异能影响非结合型药物的解离度，进而 影响其胎盘转运。影响其胎盘转运。 *23 药药药药物与胎儿血物与胎儿血浆浆浆浆蛋白的蛋白的结结结结合合 n n 由于胎儿的血由于胎儿的血浆浆浆浆蛋白含量低于母体，故胎儿蛋白含量低于母体，故胎儿 药药药药物血物血浆浆浆浆蛋白蛋白结结结结合率低于母体，胎儿体内游合率低于母体，胎儿体内游 离型离型药药药药物比例物比例较较较较高，易于高，易于进进进进入入组织组织组织组织 。 *24 25 许许许许多多药药药药物的代物的代谢谢谢谢在肝在肝脏进脏进脏进脏进 行，而胎行，而胎盘盘盘盘和和肾肾肾肾上腺上腺 也承担某些也承担某些药药药药物的代物的代谢谢谢谢任任务务务务。 肝肝脏脏脏脏代代谢谢谢谢 自妊娠三个月起，富含微粒体自妊娠三个月起，富含微粒体酶酶的滑的滑 面内面内质质质质网开始出网开始出现现现现在胎儿体内，胎儿肝在胎儿体内，胎儿肝脏脏脏脏开始开始 具有代具有代谢药谢药谢药谢药 物的能力并逐物的能力并逐渐渐渐渐成熟。成熟。 肝外代谢肝外代谢 与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的 作用较大，主要发生在胎盘和肾上腺。作用较大，主要发生在胎盘和肾上腺。 * 胎儿药物代谢胎儿药物代谢 26 妊娠妊娠11111414周开始胎儿周开始胎儿肾肾肾肾已有排泄作用，但已有排泄作用，但肾肾肾肾小球小球 滤过滤过滤过滤过 率低，率低，药药药药物及其代物及其代谢产谢产谢产谢产 物排泄慢。物排泄慢。经肾经肾经肾经肾 排泄排泄 的的药药药药物或代物或代谢谢谢谢物会物会转转转转入羊水被胎儿吞咽再吸收。入羊水被胎儿吞咽再吸收。 药药药药物及其代物及其代谢产谢产谢产谢产 物通物通过过过过胎胎盘盘盘盘屏障向母体屏障向母体转转转转运是最运是最 终终终终排泄途径。代排泄途径。代谢谢谢谢后极性和水溶性均增大的后极性和水溶性均增大的药药药药物物 ，如沙立度胺（反，如沙立度胺（反应应应应停）致畸是因停）致畸是因为为为为其水溶性代其水溶性代 谢产谢产谢产谢产 物在胎儿体内蓄物在胎儿体内蓄积积积积所致。所致。 * 胎儿药物的排泄胎儿药物的排泄 一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量一、药物经胎盘至胚胎或胎儿的量 包括母亲用药量、胎盘、胎儿的药代动力学影响，包括药包括母亲用药量、胎盘、胎儿的药代动力学影响，包括药 物的分子量、通透性、分布、代谢及排出。物的分子量、通透性、分布、代谢及排出。 药物的剂量：小剂量药物有时只造成暂时的影响，而大剂药物的剂量：小剂量药物有时只造成暂时的影响，而大剂 量药物可致胎儿死亡。用药持续时间长和重复使用均会加量药物可致胎儿死亡。用药持续时间长和重复使用均会加 重对胎儿的危害。重对胎儿的危害。 药物对胎儿毒性的判断药物对胎儿毒性的判断 第四节第四节 妊娠期合理用药问题妊娠期合理用药问题 二、药物暴露于胎儿的确切时间及长度二、药物暴露于胎儿的确切时间及长度 1. 1. 受精后受精后2-32-3周，孕卵着床前后，遵循周，孕卵着床前后，遵循“ “全全” ”或或“ “无无” ” 定律定律 。“ “全全” ”严重影响，胚胎死亡，流产。严重影响，胚胎死亡，流产。 “ “无无” ”无影响或极少量无影响或极少量 细胞受损，其它细胞分裂代偿。细胞受损，其它细胞分裂代偿。 2. 2. 受精后受精后3-83-8（停经后（停经后5-105-10周）主要根据时间及各主要靶周）主要根据时间及各主要靶 器官的影响，可以使特定器官发育停滞、异常此为器官的影响，可以使特定器官发育停滞、异常此为“ “致畸致畸 形高度致敏期形高度致敏期” ”。 3. 3. 受精第受精第9 9周后对各器官的影响周后对各器官的影响 其它器官持续生长发育以及功能逐步完成其它器官持续生长发育以及功能逐步完成, , 但神经系统但神经系统 、生殖系统以及牙齿，尤以神经系统的发育为持续的。、生殖系统以及牙齿，尤以神经系统的发育为持续的。 药物对胎儿毒性的判断药物对胎儿毒性的判断 三、药物的亲和性：药物对胎儿的危害与遗传素质有关，不三、药物的亲和性：药物对胎儿的危害与遗传素质有关，不 同人或不同种类的动物胚胎对药物反应不同，如药物反应同人或不同种类的动物胚胎对药物反应不同，如药物反应 停，对人类比动物敏感停，对人类比动物敏感6070060700倍，而引起胎儿畸形。倍，而引起胎儿畸形。 四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态四、母亲、胎儿、胎盘的生理状态 如母亲发热或营养不良，可进一步诱导对药物损害的易感性如母亲发热或营养不良，可进一步诱导对药物损害的易感性 五、母亲胎儿的个体基本遗传结构的影响五、母亲胎儿的个体基本遗传结构的影响 六、同时受其它化学药物的影响六、同时受其它化学药物的影响 相同作用相加或逆向作用减弱，机理尚不明确，以预测相同作用相加或逆向作用减弱，机理尚不明确，以预测 。 30 畸形主要发生在器官形成期妊娠畸形主要发生在器官形成期妊娠4 4个月以后，药物个月以后，药物 致畸的敏感性降低，对尚未分化完全的器官致畸的敏感性降低，对尚未分化完全的器官( (如生殖如生殖 系统系统) )仍有可能受损；仍有可能受损； 神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物 的影响一直存在。的影响一直存在。 有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期， 而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚 致青春期少女阴道腺癌。致青春期少女阴道腺癌。* 用药与致畸的关系用药与致畸的关系 FDAFDA妊娠期用药对胎儿妊娠期用药对胎儿 危险度分类危险度分类 A A 有人类为对照组证明对胎儿无危险。属此有人类为对照组证明对胎儿无危险。属此 类者仅少数药类者仅少数药 ，例如多种维生素等。，例如多种维生素等。 B B 在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的对照研究），未 见到对胎仔的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用，见到对胎仔的影响，在动物繁殖性研究中表现有副作用， 这些副作用并未在孕妇妊娠头三个月得到证实，在以后六这些副作用并未在孕妇妊娠头三个月得到证实，在以后六 个月也无对胎儿危害的证据。有明确指征时慎用个月也无对胎儿危害的证据。有明确指征时慎用 C C 对动物和人类无恰当的研究，或者动物对动物和人类无恰当的研究，或者动物 实验对胎儿不实验对胎儿不 利，但对人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠利，但对人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠 期所用的药期所用的药 物或处方属于此类。在确有应用指征时，物或处方属于此类。在确有应用指征时， 充分权衡利弊决定是否选用充分权衡利弊决定是否选用 DD 已有证据证明该药物对胎儿有危险，避免应用，但在已有证据证明该药物对胎儿有危险，避免应用，但在 确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观 察下慎用。察下慎用。 X X 已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处已证明妊娠期用此药其危险性明显大于任何有利之处 。 禁用禁用 例如：治疗痤疮异维甲酸，它可使胎儿例如：治疗痤疮异维甲酸，它可使胎儿 发生中枢神经系统、面部及心血发生中枢神经系统、面部及心血 管多种异常。管多种异常。 综上所述：综上所述：A A级：对孕妇安全级：对孕妇安全 B B级：对孕妇相对安全。级：对孕妇相对安全。 C C级：对孕妇权衡利弊后慎用。级：对孕妇权衡利弊后慎用。 D D级：是在万不得已时才可使用。级：是在万不得已时才可使用。 X X级：绝对禁止使用。级：绝对禁止使用。 妊娠期用药应充分告知患者妊娠期用药应充分告知患者 对动物实验致畸的对动物实验致畸的 评估问题评估问题 vv所用的药量均远高于治疗量。所用的药量均远高于治疗量。 vv实验动物的数量往往有限。实验动物的数量往往有限。 vv不同动物对药物的反应不同。不同动物对药物的反应不同。 （例如反应停）（例如反应停） vv动物可发生致畸作用而人类则无。动物可发生致畸作用而人类则无。 妊娠期常用的抗生素妊娠期常用的抗生素 药物药物FDAFDA分类分类 抗菌素：抗菌素： vv青霉素族青霉素族PenicillinsPenicillins B B vv头孢菌素族头孢菌素族CephalosporinsCephalosporins B B vv红霉素红霉素ErythromycinErythromycin B B ( (替代青霉素耐药替代青霉素耐药) ) vv甲硝唑甲硝唑MetronidazoleMetronidazole B B 37 链链链链霉素、霉素、庆庆庆庆大霉素和卡那霉素大霉素和卡那霉素对对对对听神听神经经经经有有损损损损害害 ； 氯氯氯氯霉素可霉素可导导导导致致“ “灰灰婴综婴综婴综婴综 合征合征” ”； 四四环环环环素可致乳牙色素沉着和骨骼素可致乳牙色素沉着和骨骼发发发发育育迟缓迟缓迟缓迟缓 ； 呋呋呋呋喃妥因可能喃妥因可能导导导导致溶血；致溶血； 磺胺磺胺类药类药类药类药 物致核黄疸。物致核黄疸。 这这这这些些药药药药物妊娠期不宜物妊娠期不宜应应应应用。用。 以下抗生素须引起足够重视以下抗生素须引起足够重视 * 妊娠期常用药物妊娠期常用药物FDAFDA分类分类 抗真菌抗真菌 vv氟康唑氟康唑FluconazoleFluconazole C C vv伊曲康唑伊曲康唑ItraconazoleItraconazole C C vv两性霉素两性霉素AmphotericinAmphotericin B B vv灰黄霉素灰黄霉素GriseofulvinGriseofulvinDD ( (治疗皮肤、指甲、头皮感染，有报告联体治疗皮肤、指甲、头皮感染，有报告联体 双胎，动物实验子代神经系统骨骼系统异双胎，动物实验子代神经系统骨骼系统异 常常) ) 妊娠期常用药物妊娠期常用药物FDAFDA分类分类 抗病毒药抗病毒药： vv阿昔洛韦阿昔洛韦 B B vv无环鸟苷无环鸟苷 AcyclovirAcyclovir C C 用于用于herps virusherps virus Varicella-zoster virus Varicella-zoster virus vv更昔洛韦更昔洛韦 GranciclovirGranciclovir C C vv病毒唑病毒唑 X X 退热镇痛药退热镇痛药 n n 阿斯匹林阿斯匹林 AspirinAspirin C C n n 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 ParacetamolParacetamol扑热息痛扑热息痛 B B n n 萘普生萘普生 Naprixen Naprixen 孕晚期禁用孕晚期禁用 B B n n 布洛酚布洛酚 IbuprofenIbuprofen B B n n 吲哚美辛吲哚美辛 Indomethacin Indomethacin 消炎痛消炎痛 DD 妊娠期常用的心血管妊娠期常用的心血管 药物药物FDAFDA分类分类 vv 肾上腺素能阻滞剂肾上腺素能阻滞剂 C C （ blockersblockers） n从理论上讲， 受体阻滞药有促子宫收缩 作用，故出现先兆早产征兆的孕妇不宜使 用本品。鉴于本品对新生儿可产生较持久 的! 受体阻滞作用，故新生儿在出生前接触 本品者，于初生1 日-2 日内应严密观察是否 出现心动过缓和其他症状。 vv钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 C C Cailcium Channel AntagonistsCailcium Channel Antagonists 硝苯吡啶硝苯吡啶NifedipineNifedipine （心痛定）心痛定） 冠状动脉扩张剂冠状动脉扩张剂 戊脉安戊脉安VerapamilVerapamil ( (异博定异博定) ) vv血管紧张素转换酶抑制剂类血管紧张素转换酶抑制剂类DD n 在怀孕的兔和羊的实验中还观察到，卡托普 利可降低子宫1 胎盘血流灌注，致胎仔宫内缺 氧。妊娠中、晚期应抗高血压药抗高血压药用卡托普利可 减少子宫% 胎盘血液灌注，致胎儿宫内发育迟 缓。另外可使胎儿发生低血压，肾脏血供应不 足，肾功能受损，引起少尿或无尿，并由此发 生羊水过少，故孕妇在妊娠中、晚期不宜应用 本品 甲基多巴甲基多巴MethyldopaMethyldopa C C 肼苯达嗪肼苯达嗪HydralazineHydralazine C C 钙通道阻滞药 C C 44 降血糖药降血糖药 胰胰岛岛岛岛素使妊娠合并糖尿病的素使妊娠合并糖尿病的围产婴围产婴围产婴围产婴 儿死亡率由儿死亡率由6060下降至下降至3 3。 药药药药物治物治疗时疗时疗时疗时 ，甲苯磺丁，甲苯磺丁脲脲脲脲有致畸作用的有致畸作用的报报报报道，苯乙双胍可使新生儿黄道，苯乙双胍可使新生儿黄 疸加重，均属疸加重，均属D D类药类药类药类药 ； 第二代磺第二代磺酰脲类酰脲类酰脲类酰脲类 口服降血糖口服降血糖药药药药孕孕妇妇妇妇禁用。禁用。 胰胰岛岛岛岛素素为为为为B B类药类药类药类药 ，安全性大，不能通，安全性大，不能通过过过过胎胎盘盘盘盘，动动动动物物试验试验试验试验 无致畸作用，无致畸作用， 是目前最常用的降血糖是目前最常用的降血糖药药药药。 阿卡波糖阿卡波糖 , , B B类药类药类药类药 * 45 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 孕孕妇妇可可选选用用B B类药泼类药泼 尼松、尼松、泼泼尼松尼松龙龙； 地塞米松被列地塞米松被列为为C C类类。 * 46 性激素类药性激素类药 妊娠期雄性激素和女性激素均妊娠期雄性激素和女性激素均应应不用，因可引起不用，因可引起 女女婴婴男性化、男男性化、男婴婴女性化。女性化。 孕早期用乙孕早期用乙烯烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌 、透明、透明细细胞癌的胞癌的发发生。生。 习惯习惯 性流性流产产确定是孕确定是孕酮酮不足引起者，不足引起者，应应用天然用天然 的孕激素黄体的孕激素黄体酮酮。不宜大。不宜大剂剂量、量、长时间长时间 使用。使用。 妊娠妊娠1212周到第周到第1515周末周末小心荷尔蒙小心荷尔蒙 * 性激素类药性激素类药 甲硫咪甲硫咪唑唑 D D级级 PTU(PTU(丙基硫氧丙基硫氧嘧啶嘧啶 ） D D级级 KeIIyKeIIy（19841984）综合综合1313个报告个报告750750，000000次次 妊娠中妊娠中: : n n 合并癫痫者，畸形率为合并癫痫者，畸形率为7070 n n 无癫痫者，畸形率为无癫痫者，畸形率为3030 癫痫本身可增加畸形率癫痫本身可增加畸形率 抗癫痫药物亦可增加畸形率抗癫痫药物亦可增加畸形率 抗癫痫药物抗癫痫药物 导致致畸原理与叶酸缺乏有关导致致畸原理与叶酸缺乏有关 抗癫痫药物阻止叶酸代谢抗癫痫药物阻止叶酸代谢 服用：服用： n n 苯妥英苯妥英 PhenyltoinPhenyltoin n n 苯比妥苯比妥 Phenobarbital Phenobarbital 常伴有叶酸常伴有叶酸 n n 扑痫酮扑痫酮 Primidone Primidone 缺乏缺乏 n n 卡马西平卡马西平 Carbamazepine Carbamazepine （Donaldson,1989Donaldson,1989） n n 丙戊酸丙戊酸 Valproic acidValproic acid 已有很多报告已有很多报告 （Biale,1984.Dausky,1987.Zhu,1989Biale,1984.Dausky,1987.Zhu,1989） n n 癫痫患者在妊娠前，叶酸水平下降，服癫痫患者在妊娠前，叶酸水平下降，服 用叶酸后，叶酸水平上升。用叶酸后，叶酸水平上升。 n n 妊娠后致畸率下降（动物及人）。妊娠后致畸率下降（动物及人）。 n n 英国亦有补充叶酸英国亦有补充叶酸4 4mg/mg/日，可降低畸形日，可降低畸形 率的报告。率的报告。 用药时间问题用药时间问题 n n 在早期妊娠时用药致畸率升高在早期妊娠时用药致畸率升高 n n 在中、晚期妊娠时用药与无癫痫者相同在中、晚期妊娠时用药与无癫痫者相同 （AnnegersAnnegers等，等，19781978） n n 多种药物联合治疗增加致畸约为多种药物联合治疗增加致畸约为1.6-4,21.6-4,2倍倍 （HauserHauser等，等，19901990） 抗癫痫药对癫痫患者所致的畸形抗癫痫药对癫痫患者所致的畸形 大畸形大畸形 小畸形小畸形 先天性心脏病先天性