查房内容：阑尾切除术手术护理配合ppt课件

阑尾切除术手术护理配合 主讲人：焦菲菲 李佳文 指导老师：吴敏 孙霞 病史汇报 一、基本信息 姓名：陈勇 床号：26 性别：男 年龄：47 职业：退休 婚姻状况：已婚 入院号：201634536 入院时间：2016.11.16 入院诊断： 急性阑尾炎 病史汇报 现病史：2天前病人无明显诱因出现腹痛，上腹部 和脐周表现明显，持续钝痛。腹痛渐转移并固定 于右下腹。来我院急诊，行体格检查诊断为“急 性阑尾炎”，发病以来进食差，小便少。于11月6 日17:35在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中探查 见于阑尾呈成盲肠后位头体化脓，于下午19:28回 病房，神志清，呼吸平稳。 病史汇报 既往史：平常健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿 病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。预防 接种史按规定。否认手术外伤史，。否认输血史。否认药 物过敏史。否认失误过敏史。 个人史：否认吸烟史；否认饮酒史。否认药物嗜好。否认 疫水疫区接触史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史。无治游史。 婚育史：已婚 （结婚年龄 配偶健康状况）；生状育况 已育。 家族史：家族中否认类似患者，否认家族遗传性病史。 入院查体 T:35.8 p:75次/分 R:17次/分 BP：130/80mmHg Wt：72Kg H:175cm 血常规WBC7.1710/L 阑尾的解剖阑尾的解剖 解剖生理概要解剖生理概要 阑尾附着于盲肠后内侧，平均长约6-12cm，外径为0.5-0.8cm，阑尾 腔很小，仅为0.2-0.3cm。 阑尾的远端为盲端，近端阑尾开口于盲肠后壁，恰在回盲瓣的下方。 顺升结肠带向下，可达阑尾根部，阑尾根部的位置相对固定，通常在 右下腹部，但当活动性盲肠或盲肠旋转不全时，就会出现异位阑尾， 如肝下位、腹中位、盲肠壁内及左侧腹部的任何位置等，给诊断及治 疗上造成困难。 阑尾尖端位置 在盲肠位置正常时，由于阑尾尖端是游离的，活动度 很大，位置亦多变。常见的位置有： 盲肠后位：阑尾在盲肠和升结肠的后方，少数可在 腹膜外腹后壁 盲肠侧位或下外侧位 :阑尾位于盲肠前外侧，其尖端 向上为外侧，尖端向下为下外侧位 回肠前位或回肠后位：阑尾位于回肠前面或回肠后面 ，其尖端指向脾脏 盆腔位：阑尾尖端指向盆腔 三条结肠带的汇合点与阑尾根部相连，临床作阑尾手术 时，可沿结肠带向下寻找阑尾。 阑尾的动脉来自回结肠动脉，为终末动脉 l阑尾近端与盲肠相通，此处黏膜皱壁形成瓣狀，可 防粪石或异物进入阑尾腔内。阑尾动脉是一无侧支 的终末动脉，源自回结肠动脉分出的阑尾动脉。从 回肠末端背面近阑尾基部进入阑尾，血运受阻时易 引起阑尾远端坏死。 l阑尾静脉回流入门静脉，阑尾感染时，菌栓脱落可 引起化脓性门静脉炎和细菌性肝脓肿。 l阑尾的淋巴管引流至回结肠淋巴结。 l阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经 分布而来，其传入神经与第10脊神经节相接，故当 阑尾炎开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵 涉痛。 l阑尾壁组织结构与结肠相似，但黏膜下层富含淋巴 组织，可连续堆积成层，突入管腔使其狭窄。阑尾 管腔的腺上皮短而少 ，且无绒毛。阑尾系膜短于阑 尾的长度，使阑尾常呈卷曲状，这些因素都会使腔 内异物不易排出。 l阑尾黏膜上皮可分泌黏液润滑管腔，还可吸收水和 电解质。阑尾壁内大量淋巴组织，可诱导淋巴干细 胞分化为有免疫功能的B淋巴细胞，出生时就出现， 12-20岁时达高峰，可多达200余个。以后渐减少， 60岁后消失，故切除成人阑尾，无损机体免疫功能 病因病因 1、急性阑尾炎 1） 阑尾管腔的阻塞是引起阑尾炎最重要的原因： 主要是由于管壁内淋巴滤泡的明显增生 其次是粪石阻塞、异物、炎性狭窄、寄生虫、食物残 渣，肿瘤等 。阑尾的解剖结构的异常 2） 细菌入侵 ：阑尾腔阻塞后，阑尾腔内压增高，细菌生长繁殖并分泌 外毒素，损伤黏膜并形成溃疡，细菌穿过黏膜引起感染。 3）神经反射 ：胃肠功能障碍（腹泻，便秘等）时，引起阑尾肌肉或血 管反射性痉挛，导致官腔狭窄梗阻，同时血管痉挛致阑尾缺血，使阑 尾官腔黏膜受损，细菌侵入引起阑尾炎 2、慢性阑尾炎：多数由急性阑尾炎转变而来 病理类型 根据发病过程和病理解剖学所见，急性阑尾炎可分为三种病理类型 一. 急性单纯性阑尾炎 发病数小时内，炎症从黏膜和黏 膜下层开始，渐向肌层和浆膜 层扩散。 外观肿胀充血，失去光泽，表面附 少量纤维渗出物，腔内少量渗 液。 镜下见黏膜有小溃疡和出血点，各 层均有中性粒细胞浸润。 二.急性化脓性阑尾炎 发病12H后，炎症加剧，阑尾 明显肿胀，浆膜高度充血，表 面有脓性渗出物，腔内积脓， 黏膜溃疡面加大，各层有小脓 肿形成。 镜下见大量中性粒细胞聚集于各 层中，出现血管栓塞。 阑尾周围腹腔有脓液渗出，形成 局限性腹膜炎。 三.急性坏疽性阑尾炎 发病24H后，炎症进一步加剧 ，阑尾管壁坏死发黑，腔内严 重阻塞，黏膜糜烂脱落。 如不治疗约有2/3病例可发生穿 孔，穿孔后如感染继续扩散， 即可引起急性弥漫性腹膜炎， 如大网膜将其包裹并粘连，则 形成炎性肿块或阑尾周围脓 肿。 急性阑尾炎转归（结局） 炎症消退：一部分单纯性阑尾炎经治疗后炎症消退，可不留解剖学改 变，但化脓性者可留下管腔狭窄，管壁增厚，周围粘连等，且炎症易 复发。 炎症局限：阑尾炎症虽很重，但如被大网膜包裹粘连，炎症可局限化 ；阑尾周围脓肿如脓液较少亦可渐被吸收。 炎症扩散：阑尾炎症严重，又未及时合理治疗，炎症扩散，发展成为 弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、细菌性肝脓肿或脓毒性休克等。 临床表现 一.症状 腹痛 不同病期腹痛性质不同，开始时多起脐周和上腹部，不严重，位置不固定，这是 管腔阻塞后扩张及管壁肌肉收缩引起的内脏神经痛； 数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，呈持续加剧，这是炎症侵及浆膜，壁腹 膜受刺激引起的体神经定位性疼痛，70%-80%的急性阑尾炎具有这种典型的转 移性腹痛。也有部分病例开始即出现并持续右下腹痛。 不同的病理类型腹痛有差异，单纯性轻度隐痛；化脓性为阵发性胀痛或剧痛；坏 疽性呈持续性剧烈痛；穿孔后因阑尾管腔压力骤降，痛可暂缓，但出现腹膜炎时， 腹痛又会持续加剧。 不同位置腹痛部位亦有区别，盲肠后位痛在侧腰部，并较深；盆腔位在耻骨上 区；肝下区可致右上腹痛；极少数腹痛在左侧腹部。 胃肠道症状 早期可出现恶心、呕吐和厌食，少数有便秘、腹泻。如炎症刺激直肠和 膀胱，会引起里急后重和尿痛。弥漫性腹膜炎可引起麻痹性肠梗阻，出 现腹胀、排便排气减少等症状。 全身症状 早期仅有低热、乏力等；炎症加重后可有寒战、高热、脉速等全身感染症状。 出现腹膜炎，会有心、肺、肾功能不全症状。如发生化脓性门静脉炎可出现轻度黄 疸。 临床表现 二.体征 1.右下腹压痛 压痛常局限在麦氏点附近一固定位置上，这是诊断急性 阑尾炎的重要依据。 病变早期腹痛尚未转移至右下腹时， 压痛可能已固定于右下腹，但有时需深压才痛；炎症扩 散后压痛范围也随之扩大，轻压即很痛，但做痛点仍在 右下腹部。 2.腹膜刺激征 肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，反跳痛常提示 阑尾已化脓、坏疽或穿孔。但小儿、老人、孕妇、肥胖、 虚弱、或位置深在的阑尾炎，腹膜 刺激征象可不明显。 常见的压痛点如下： 麦氏点（Mc Burneys point）： 在脐与右侧髂前上棘连线中外1/3 处。 兰氏点(Lanzs point )：在两侧髂 前上棘连线与中、右13 交界处。 苏氏点( Sonmebergs poimt)：在 脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌 外缘相交处。 中立点：在马氏点和兰氏点之间 的区域内，距右髂前上棘约7 厘米 的腹直肌外侧缘处。 临床表现 解剖 生 理 临床表现 3.间接体征（可协助诊断的体征） 结肠充气试验：病人仰卧位，检查者右手压住左下腹降结肠部，再用左手 按压近端结肠，结肠内气体即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹疼痛者为 阳性。 腰大肌试验：左侧卧位，将右大腿后伸引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾靠 近腰大肌处。 闭孔内肌试验：仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90度，然后将右股向内旋转， 引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。 直肠指诊：如阑尾位于盆腔或阑尾炎症已波及盆腔，指诊有直肠右前方触痛 ，如并发盆腔脓肿，则可触及痛性肿块。 闭孔内肌试验 罗氏征 腰大肌征 实验室检查 大多数白细胞计数增高，有的可升至1810 9/L ,并有中性粒细胞升高 和核左移 但升高不明显的不能否定诊断，反复检查如逐渐升高有诊断价值 血清C-反应蛋白是一种感染监测指标，有助于判断体内急性感染的存 在 盲肠后位阑尾炎可刺激邻近的右输尿管或膀胱，可使尿中出现少量红 细胞和白细胞。 其他检查方法 超声检查 这是协助诊断急性阑尾炎有价值的方法，典型超声显像是 加压后，可见阑尾为一低回声管状结构，形态僵硬，横切面呈同心圆 形靶样影，直径变粗，管壁增厚和管腔扩张等；还可见到脓肿的液平 ，腹腔内液体，周围组织水肿等。超声检查亦可协助诊断盲肠后位和 盆腔位阑尾炎，鉴别诊断输尿管结石、异位妊娠、卵巢囊肿、阑尾肿 瘤和急性肠系膜淋巴结炎等疾病。 CT检查 可见阑尾增粗、壁厚和周围组织炎变等，还可用于发现阑尾 周围脓肿和炎性肿块，观察腹部和盆腔器官的其他疾病。 腹部X线平片 大多数患者不需此种检查，仅对少数不典型和老年患者 才有一定价值。急性阑尾炎时的腹部X线平片可有以下：右下腹肠腔 积气和液平面；右下腹软组织阴影；如穿孔可见气腹征和横结肠扩张 等征象。 并发症 穿孔 腹膜炎 腹腔脓肿 化脓性门静脉炎 肠瘘和外瘘形成 治疗原则治疗原则 1、化脓性、穿孔性阑尾：原则上应急诊手术 2、急性单纯性阑尾炎：可先行非手术治疗， 如病情加重立马手术治疗 3、阑尾周围脓肿：暂行炎症消退，待肿块消 失三个月以后，再行阑尾切除术 4、慢性阑尾炎：诊断明确后行阑尾切除术 护理措施护理措施 1、非手术治疗的护理 a.卧位与饮食 患者半卧位，禁食 b.抗感染 遵医嘱静脉输注抗生素 c.严密观察病情 观察患者生命体征、精神状态、 腹部体征以及血白细胞计数的变化 d.对症护理 手术治疗 麻醉方式：腰硬联合麻醉 手术体位：平卧位 适应征 1.急性单纯性阑尾炎。 2.急性化脓性、坏疽性阑尾炎。 3.急性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎。 4.小儿、老年性阑尾炎，因其病理、生理上的特点，宜早行手术治 疗。 5.妊娠合并阑尾炎，早期（3个月以内）早做手术；中、晚期不能 用抗生素控制者，亦应手术治疗。 6.慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。 7.阑尾周围脓肿经手术引流或非手术治疗治愈3个月以后，可以行 阑尾切除术。 8.其他。如阑尾寄生虫、类癌、腹腔内其他脏器疾病累及阑尾等。 术前准备 1.急性阑尾炎，病人体质好者，可以不用特殊准备。 2.有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱者，术前要予以纠正。 3.合并腹膜炎者，要联合、大剂量使用广谱抗菌素，以控制感染。 4.特殊类型的阑尾炎，术前需特殊准备。 5.术前不灌肠。 6.会阴部及下腹部备皮(不影响手术切口） 1.切口： 取标准的右下腹麦氏 切口(图3A)。如果术 前诊断不甚明确，又 合并腹膜炎，可选右 下腹直肌切口或右下 腹探查切口(图3B)。 如已形成脓肿，则直 接在脓肿部位做切 口。 2.切开皮肤与皮下组织: 沿腹外斜肌腱膜走行方向切开 腹外斜肌腱膜(图4)。 拉开腹外斜肌腱膜，沿肌纤维 走行方向钝性分离腹内斜肌和腹 横肌，自腹直肌鞘至右侧髂嵴， 深达腹横筋膜(图5、6)。 如果显露不好，可以横行切开腹直肌鞘前层长约2cm(图7)。用 2把有齿镊子提起腹横筋膜和腹膜，用食、拇指探查确信未夹 住腹内脏器，于两镊之间切开腹膜(图8)。 若腹腔内有脓液流出，应用吸引器吸净，保护好刀口，以免污染致 感染。用小止血钳数把将腹部刀口两侧腹膜边缘夹住提起，与刀口 周围纱布固定在一起，以起到保护刀口的作用(图9)。 保护刀口 进入腹腔以后，寻找盲肠，用盐水纱布扶住将其轻轻提出腹腔。如 果因炎症粘连，可以先行分离以后再将阑尾拉出刀口。若有困难不 可硬拉，以免损伤盲肠(图10)。沿3条结肠带向盲肠的末端寻找，在3 条结肠带汇集的部位可以找到阑尾。 3.切除阑尾： 找到阑尾以后，用中 号止血钳夹住阑尾炎 部的系膜，将盲肠还 纳入腹腔，用盐水纱 布将周围小肠隔开。( 图11) 用中号止血钳顺行分离、切断系膜，用4号线结扎。至系膜根部时，用 7号线结扎并用4号线贯穿缝扎，以防系膜血管回缩出血(图12、13)。 处理系膜 结扎阑尾根部 用大号止血钳于 阑尾根部，距根 部0.30.5cm处 ，钳夹阑尾形成 一压榨痕，用7 号线于此压榨痕 部将阑尾结扎( 图14)。 荷包缝合 用止血钳夹住线结 ，将多余的线剪 掉。于距根部1cm 的盲肠上，用小圆 针4号线行浆肌层 荷包缝合(图15)， 先不打结。 切除阑尾 用大号止血钳距 阑尾根部结扎部 1cm处的远端将 阑尾夹住，于结 扎线线结和止血 钳之间将阑尾切 除(图16)，注意阑 尾的残端不要留 得太长，以免术 后形成阑尾残株 炎。 收紧荷包缝线 移走阑尾，残端切面先用 石炭酸棉球处理，之后再 分别用酒精、盐水棉球处 理。将根部结扎线处的止 血钳压向盲肠，同时助手 收紧荷包缝线，移走止血 钳，将阑尾残端埋入盲肠 内，打结、剪线(图17)。 包埋以后的阑尾残端如(图 18)所示。如果包埋不理 想，可以用1号线于阑尾 根部处的盲肠上间断缝合 浆肌层几针，予以加强。 逆行切除阑尾 如果阑尾和盲肠粘连 较重，不能将阑尾提 出切口时，需行逆行 切除阑尾(图19)。 分离切断阑尾根部 先行分离阑尾根部将 其和盲肠壁分离，并 引入一根7号线(图20) ，将阑尾根部结扎， 于结扎线的外侧用血 管钳夹住阑尾，将阑 尾切断，根部结扎线 线结处置一把止血钳 ，多余的结扎线剪掉 ，阑尾残端用3个棉球 进行处理(图21)。 浆肌层荷包缝合打结 用4号线距根部1cm 处的盲肠壁上行浆肌 层荷包缝合(图22)， 将根部线结处的止血 钳压向盲肠壁，同时 助手收紧荷包缝线， 将阑尾残端埋入盲肠 壁内(图23)，松开止 血钳，打结、剪线。 分离结扎系膜，切除阑尾 提起阑尾根部止血 钳，显露系膜，小 心分离(图24)，逐 段结扎，系膜根部 除结扎以外还要缝 扎，以防阑尾血管 出血(图25)，逐段 分离将阑尾切除。 盲肠后位阑尾，切开壁层腹膜 如果为盲肠后位阑尾，阑尾位于 腹膜后，故需在盲肠外侧平行切 开壁层腹膜(图26)才能看到阑 尾。 盲肠后解剖阑尾 小心分离腹膜，可于 盲肠后将阑尾解剖出 来(图27)，阑尾切除 的步骤如上所述。 如果盲肠水肿明显， 或有较多渗液、局限 性腹膜炎者，应于右 下腹放入引流管。 4.关闭腹腔： 清理腹腔，再次查看阑尾系膜根部 的结扎线，以防结扎线脱落导致出 血。清点器械、敷料。用4号线连续 或间断缝合腹膜和腹横筋膜(图28) 。 用7号线间断缝合腹内斜肌和腹横肌 (图29)，腹外斜肌腱膜用4号或7号 线间断缝合(图30)，用1号线间断缝 合皮下组织和皮肤。 缝合腹膜 术后处理 1.取半坐位，可有利于引流，减少腹下脓肿等并发 症的发生。 2.输液纠正水、电解质紊乱，静脉补给葡萄糖溶 液、生理盐水、维生素C，病情较重者可适合补给 胶体液，如血浆、全血。 3.全身、联合、大剂量应用抗生素，以控制感染。 4.肠蠕动恢复以后，可以进流质饮食，以后渐增 加。 5.有腹腔引流者，术后4872小时若无增加可以拔 除引流管。 6.1周后刀口若无异常，可拆线。 阑尾切除术后并发症 切口部位感染 切口部位包括切口皮下，筋膜下、腹膜外 间隙等处，均可因术中污染、血肿异物等致感染发生。如 已化脓宜及时引流。 腹腔脓肿 盆腔脓肿最常见，其他有膈下，肠间等脓肿， 可使