肋骨骨折气胸医学

肋骨骨折、气胸 病史介绍 n 患者5-25床，章永千，男，57岁，住院号20111608。因“不慎 从3米高处坠落致左胸肿痛，胸闷气急，活动受限1天”于2011-4-3以“ 左侧第5-9、11肋骨骨折、气胸”收住。入院时检查无头痛头晕，情绪 焦虑、紧张。既往体健，无食物、药物过敏史，家庭成员间关系和睦 ，经济条件一般。 n 检：左胸叩诊鼓音，左肺听诊呼吸音减弱，左侧后背5-12肋骨区 域肿胀、压痛明显，触及捻发音，胸廓挤压试验阳性。胸片示：左侧 气胸，左肺压缩约80%，左侧第5-9、11肋骨骨折，CT示：左侧多肋 骨折并相应软组织积气，左肺舌叶及下肺湿肺伴液气胸，肝多发占位 ，囊肿首先考虑。入院后予骨科一级护理，普食，吸氧3L/分，即刻在 局麻下行左侧胸腔闭式引流术，术后持续胸腔闭式引流，输液抗炎祛 痰促进骨折愈合对症治疗。 n 4月4日患者无明显胸闷气促不适，咳嗽少，痰黄不易咳出，左胸 及左腋下可及捻发感，胸片复查示左肺复张，胸腔闭式引流处水柱波 动不明显，无气体液体引出，双肺呼吸音对称，予雾化吸入一日二次 ，遵嘱夹闭胸腔闭式引流，经治疗及心理指导后情绪稳定。 n 4月5日患者咳嗽咳痰减少，左胸及左腋下可及捻发 感，无胸闷气促，摄片示：左侧气胸、肺压缩约5%左 右、左侧多肋骨折伴左下湿肺考虑、左侧皮下积气。予 停胸腔闭式引流。 n 4月7日胸部CT示：左侧肋骨多肋骨折伴左侧胸腔 积液。B超示：左侧胸腔探及上下径76mm，前后径 30mm的液性暗区。在B超定位下行左侧胸腔穿刺术， 抽出血性液体450ml。已四天大便未行，嘱多摄入含纤 维素丰富之品，如蔬菜水果。 n 4月8日穿刺处无疼痛不适，敷料干燥，无明显胸闷 气促及心悸，偶有咳嗽咳痰，中午咳出暗红陈旧性血块 少量，咳嗽时感胸痛，无皮下气肿，左下肺叩诊清音， 少量干湿罗音。解大便一次。 n 4月9日无头痛头晕及胸闷气促不适，偶有咳嗽，无 痰，咳嗽时感胸痛，复查胸片示：对照前片左下片状影 明显减少。遵嘱改二级护理。 n 4月10日，无咳嗽咳痰，无明显胸闷气促不适，胸 痛能忍，遵嘱予停吸氧，停雾化吸入。4月23日复查胸 片示：左下肺炎症较前吸收。予好转出院。 在胸外伤中，肋骨骨折最常见，占 4575%。 n病因病机 n 直接 间接（传达） 混合 肌肉收缩 n好发部位： 4-7肋骨前外侧 n肋骨骨折 气胸、血胸、皮下气肿、咯 血等 n多根多处肋骨骨折 胸壁软化，反常呼 吸，纵 隔扑动 症状体征 n疼痛，血肿、 瘀血、压痛，骨擦 音 n胸部并发症 n反常呼吸 连枷胸呼吸模式 治疗 n单根肋骨一处骨折 n 1、胶布固定 n 2、肋间神经封闭 n 多根肋骨一处骨折 n 1、颈部交感或迷走神经封闭 n 2、气管切开术 n 多根肋骨双骨折 n 1、局部加压 n 2、肋骨牵引固定 n 3、钢丝固定 n 4、内固定（呼吸机、正压） 气胸 n概念：胸膜腔内积气 n分类：人工气胸、创伤性气胸和自发性气 胸 n气胸对机体的影响：发生气胸后，胸腔 内压力升高，胸内负压变为正压，压缩肺 ，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同 的心、肺功能障碍。 胸膜腔有关知识 u胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封 闭腔隙 u腔内呈负压 临床类型 一、闭合性（单纯性）气胸 1、胸膜破裂口较小，随肺萎陷而关闭，空 气不再继续进入胸膜腔。 2、胸腔内压接近或略超过大气压，测定时 可为正压或负压，视气体量多少而定。 3、抽气后，压力下降而不复升，表明破口 不再漏气。胸腔内残余气体将自行吸收， 胸腔即可维持负压，肺随之复张。 临 床 表 现 n症状 轻者多无明显症状，重者胸闷、 胸痛、气促或呼吸困难。 n体征 伤侧胸廓饱满，呼吸运动减弱， 气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音 ，听诊呼吸音减弱或消失。 二、张力性（高压性）气胸 1、破口呈单向活瓣或活塞作用。吸气时胸廓扩大 ，胸腔内压变小，活瓣开放；呼气时胸内压升高 ，压迫活瓣使之关闭。每次呼吸运动均有空气进 入胸腔而不能排出，胸腔内空气越积越多，胸腔 内压持续增高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位， 影响心脏、血液回流。 2、胸腔内压超过10 cmH2O，甚至高达 20cmH2O，抽气后胸内压下降，但又迅速复升 。需紧急抢救处理。 张力性气胸呼吸模式 临 床 表 现 n症状： 严重或极度呼吸 困难，烦燥不安，意 识障碍、大汗、紫绀 ，休克甚至昏迷。 n体征： 伤侧胸廓饱满， 肋间隙增宽，气管、 心脏向健侧移位，伤 侧胸部叩诊鼓音，听 诊呼吸音消失。有皮 下气肿。 张力性气胸 n治疗要点 n 紧急排气减压 n 胸膜腔闭式引流术 n 开胸探查 三、交通性（开放性）气胸 n1、破口较大或因两层胸膜间有粘连或 牵拉，使破口持续开启，吸气或呼气时 ，空气自由进出胸膜腔。 n2、胸腔内测压在0上下波动，抽气后 观察数分钟，压力维持不变。 开放性气胸 n病理生理： 1.伤侧肺萎陷 纵隔移位 （向健侧 ） 呼吸时两侧胸腔压力不均衡 吸气时移向健侧，呼气时移向患侧 纵隔扑动 2.含氧量低的气体在两侧肺内重复交换 临 床 表 现 n症状： 明显气促、烦 躁不安、呼吸困难、 脉搏细数、发绀或休 克表现。 n体征： 胸部开放性伤口 。伤侧胸壁可听到气 体进出胸膜腔的嘶嘶 响声；气管、心脏向 健侧移位，伤侧胸部 叩诊鼓音，听诊呼吸 音减弱或消失。 开放性气胸 n治疗要点 n 紧急封闭伤口 n 排气减压 n 清创 n 开胸探查 n 防治并发症 胸腔闭式引流术 n目的 n 引流胸腔内的渗液、血液和空气，并预防 其反流。 n重建胸膜腔正常的负压，使肺复张。 n平衡压力，预防纵隔移位。 n促使患侧肺迅速膨胀，消灭残腔，防止感 染。 n适应症：用于外伤性或自发性气胸、血胸 、脓胸及胸腔手术后需行胸腔闭式引流。 n胸腔引流管插入的位置 引流的装置 u胸腔闭式引流管 n一个无菌引流瓶，内装无 菌蒸馏水或无菌生理盐水 ；瓶口用带两个圆孔的橡 皮塞封柱；长、短两根玻 璃管分别插入圆孔；长管 应在水面下3-4cm，且 保持直立，另一端与病人 的胸腔引流管相连，短管 作为空气通路 引流的原理 u当胸膜腔内因积液或 积气形成高压时，胸 膜腔内的液体或气体 可排至引流瓶内. u当胸膜腔内恢复负压 时，水封瓶内的液体 被吸至引流管下端形 成负压水柱，阻止空 气进入胸膜腔. 引流管的位置安放 u引流气体一般选在锁 骨中线第2肋间或腋 中线第3肋间插管 u引流液体选在腋中线 和腋后线之间的第6 8肋间插管 胸腔闭式引流病人护理 n引流装置的位置 胸腔闭式引流主要是靠重力引流 ，水封瓶应置于病人胸部水平下 60100cm，并应放在特殊的架子上 ，防止被踢倒或抬高。 n 搬运病人时，先用两把止血钳双重 夹住胸腔引流管，再把引流瓶置于床上 ，可放在病人的双下肢之间。搬运后， 先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松 止血钳。 病人的体位 术后病人通常为半 卧位，如果病人躺向 插管侧，注意不要压 迫胸腔引流管。 n维持引流系统的密闭 n为避免空气进入胸膜腔，引流瓶应用紧密的橡皮 塞，所有的接头应连接紧密。 n长玻璃管置于水面下3-4cm，并保持直立位。 n引流管周围用油纱包盖严密。 n水封瓶被打破，应立即夹闭引流管，更换水封瓶 或引流装置，然后松开止血钳，鼓励病人咳嗽和 深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。 n引流管脱落，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒 处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并作进一步处 理。 n引流管的长度与固定 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且 能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还 会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起 时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管 两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。 n保持引流通畅 定时挤压引流导管，3060分钟一次，防 止导管受压、扭曲、堵塞；鼓励病人咳嗽、深呼 吸运动和变换体位，以利液体、气体排出，促进 肺扩张。 n严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置保持无菌；保持伤口处敷料 清洁干燥，一旦浸湿及时更换；引流瓶位 置低于胸腔60cm100cm，防止引流液 逆流；定时更换引流瓶；严格无菌操作。 n观察和记录 注意观察长玻璃管内水柱波动，水柱 波动反映胸膜腔内负压的情况，正常水柱 上下波动46cm；观察引流液的性质、 量并准确记录。 n引流管的拔除及注意事项 胸腔引流管安置一般4872小时后，如查 体及胸片证实肺已完全复张，24小时内引流量少 于50ml，脓液小于10ml,无气体排出，病人无呼 吸困难，可拔出胸腔引流管。拔管时病人应取半 卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后 夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔 管，拔管旨立即用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后 ，要观察病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。 检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二 天应更换敷料。 创伤性湿肺概述 n创伤性湿肺为常见的肺实质损伤，多为迅 猛钝性伤所致，例如车祸、撞击、挤压和 坠落等。发生率约占胸部钝性伤的30 75，但常由于对其认识不足、检查技术 不敏感或被其他胸部伤所掩盖而被忽视或 漏诊。 发病机理 n创伤性湿肺的发病机理仍不完全清楚，多数认为 与肺爆震伤类似，系由于强烈的高压波作用所致 。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小， 增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及水肿 ；当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负 压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤 。主 要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺 泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减 少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍， 肺动脉压和肺循环阻力产增高。病理变化在伤后 1224小时呈进行性发展。肺挫伤往往合并其 他损伤，如胸壁骨折、连枷胸、血胸、气胸及心 脏和心包损伤。 临床表现 n由于创伤性湿肺的严重程度和范围大小不 同，临床表现有很大的差异。轻者仅有胸 痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有 散在罗音。X线胸片上有斑片状阴影（常 报告为创伤性湿肺）、12天即可完全吸 收。血气可正常。有人称之为肺震荡。严 重者则有明显呼吸困难、发绀、血性泡沫 痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛 罗音、呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。 动脉血气分析有低血氧症在胸片尚未能显 示之前具有参考价值。 nX线胸片是诊断创伤性湿肺 的重要手段。 其改变约70病例在伤后1小时内出现， 30病例可延迟到伤后46小时，范围 可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可 由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸 润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实 变阴影。经治疗后一般在伤后23天开始 吸收，完全吸收需23周以上。近年来通 过系列CT检查，对肺挫伤提出新的病理观 点，X线平片上所显示的挫伤表现在CT片 上是肺实质裂伤和围绕裂伤周围的一片肺 泡积血而无肺间质损伤。 治疗手段 n轻型创伤性湿肺无需特殊治疗。重型创伤性湿肺 是引起胸部伤后急性呼吸衰竭的最常见因素，治 疗在于维护呼吸和循环功能以及适当处理合并伤 。连枷胸常有不同程度的肺挫伤，病理生理改变 在很大程度上取决于创伤性湿肺 ，当出现急性 呼吸衰竭的先兆时即应及时给予机械通气治疗。 目前已不像以往那样强调皮质激素的应用，对伴 有低血容量休克者，仍要及时补充血容量，合理 搭配晶体与胶体液比例，保持正常的胶体渗透压 和总渗透压，以后则保持液体负平衡，每日量 16001800毫升。 护理评估 n一般情况：家庭成员间关系和睦，经济条件 一般。 n精神情感状况 ：情绪焦虑、紧张。 n舒适和休息状况 ：左胸肿痛。 n呼吸状况：胸闷气急。 n自理能力：活动受限。 n既往体健，无食物、药物过敏史。 n安全隐患：胸腔闭式引流。 护理评估 n体格检查：左胸叩诊鼓音，左肺听诊呼吸音 减弱，左侧后背5-12肋骨区域肿胀、压痛明 显，触及捻发音，胸廓挤压试验阳性。 n辅助检查：胸片示：左侧气胸，左肺压缩约 80%，左侧第5-9、11肋骨骨折，CT示： 左侧多肋骨折并相应软组织积气，左肺舌叶 及下肺湿肺伴液气胸，肝多发占位，囊肿首 先考虑。 护理问题 n气体交换受损 n疼痛 n有感染的危险 n焦虑 n知识缺乏 n活动无耐力 n家庭应对无效 护理问题 n4月4日：清理呼吸道无效 n4月7日：便秘 护 理 措 施 n 气体交换受损 n相关因素：胸廓机械性扩张受限、肺不张 n措施：半卧位、雾化、吸氧、止痛剂、使 用抗生素、肋骨固定带 n健康教育：咳嗽、深呼吸方法，疼痛处理 办法：如咳嗽时紧压胸，止痛剂使用后鼓 励咳嗽，高蛋白、高热量、高维生素饮食 。 疼痛 n相关因素：肋骨骨折 n措施：舒适环境、适当体位、注意引流管 的妥善固定、放松疗法、必要时遵嘱使用 止痛剂（抑制呼吸的药物慎用） n健康教育：放松疗法、疼痛的原因、休息 的重要性 有感染的危险 n相关因素：胸腔闭式引流、 n措施：无菌操作、保证管道密闭、遵嘱应 用抗生素、雾化吸入 n健康教育：深呼吸、有效咳嗽、高蛋白高 维生素易消化饮食、鼓励翻身 焦虑 n相关因素：对突如其来的疾病不了解、创 伤带来的疼痛胸闷不适 n措施：提供舒适环境、态度和蔼、放松疗 法、满足需求 n健康教育：疾病的过程转归、饮食宣教、 放松疗法、保持乐观情绪的必要性 知识缺乏 n相关因素：文化层次、缺乏疾病相关知识 n措施：向病人讲解有关疾病的知识和过程 、有关药物的药理作用、胸腔闭式引流的 重要性和注意事项 活 动 无 耐 力 家庭应对无效 n相关因素：文化层次、缺乏相关疾病知识 n措施:向家属行疾病知识宣教、帮助家属 认识自我状态及对病人的影响、指导家属 如何正确面对 清理呼吸道无效 n相关因素：疼痛、呼吸道感染 n措施：半卧位、雾化吸入、吸氧、翻身胸部物理 治疗、抗生素、肋骨带固定、止痛、及时吸除痰 液 n健康教育：深呼吸、有效咳嗽、咳嗽时紧压胸、 合理饮食 n雾化吸入注意事项：掌握雾化吸入的量，干稠分 泌物具有吸水性质，吸湿后会膨胀 ，使原来部 分堵塞的支气管完全被堵塞。哮喘持续状态患者 当使用超声雾化吸入治疗后，可产生急性呼吸困 难，故对此类患者湿化雾量不宜太大