医学ppt课件icu患者的镇静与镇痛

山东省千佛山医院山东省千佛山医院 解建解建 ICUICU患者的患者的 镇静与镇痛镇静与镇痛 ICU中约有70%70%的患者的患者存在焦 虑，50%50%的患者的患者经历烦躁不安 。除了手术切口或伤口的疼痛 刺激以外、还与还与ICUICU的环境等的环境等 因素有直接关系。因素有直接关系。 ICUICU环境对患者的影响环境对患者的影响 v活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱生物钟紊乱 v护理操作、监测设备、持续声光的干扰持续声光的干扰 vv人工气道的建立及呼吸机的应用，人工气道的建立及呼吸机的应用，对 患者刺激及影响较大 v医生解释问题不当及危重患者之间的危重患者之间的 相互影响相互影响 持续的高分解代谢状态，病情加重甚至导致MODS 出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁等异常心理 uu应激反应加重应激反应加重 免疫功能降低 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 uu休息睡眠不足休息睡眠不足 不实施有效镇静镇痛的后果不实施有效镇静镇痛的后果 疲劳、定向力模糊、易激惹 心率增快、血压升高，心肌耗氧增加 严重 应激 激活激活 补体 巨噬细胞 多形核细胞 释放释放炎症介质、 细胞因子 损伤靶 器官 肠道（肠功能障碍） 心血管(心源性休克） 肺(ARDS) 肾(肾功能不全) 肝(休克肝) 多器官功能 障碍综合征 (MODS) ICU镇静、镇痛是指应用合适的药 物减轻或消除患者焦虑、疼痛、应 激反应以及人机对抗等不良情况， 减少并发症的发生，加速患者的康 复。同时也有利于各种治疗和监测 的实施。 ICUICU镇静、镇痛的概念镇静、镇痛的概念 lICU的镇静 讨论内容讨论内容 lICU的镇痛 l镇静镇痛并发症 解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应产生遗忘效应 提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁动 有利于治疗和监测的顺利进行 镇静剂的作用镇静剂的作用 降低基础代谢，减少蛋白质的分解减少蛋白质的分解 肺泡充分开放，改善通换气功能改善通换气功能 减轻炎症反应，保护重要脏器功能保护重要脏器功能 至今尚未有一种简便易行的监至今尚未有一种简便易行的监 测患者镇静程度的方法。测患者镇静程度的方法。血浆 药物浓度的测定并不能可靠的 反映镇静的程度，因为镇静程镇静程 度与血药浓度并不成正比。度与血药浓度并不成正比。 镇静程度分级镇静程度分级 由于没有一种药效监测由于没有一种药效监测能预防 过度镇静，所以只能根据给药后根据给药后 的作用来判断镇静效果的好坏的作用来判断镇静效果的好坏 。目前，在众多判断镇静程度的 标准中，最常用的是RamasayRamasay法法 和脑电图双频谱指数脑电图双频谱指数。 患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏4级 患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝5级 患者清醒、但仅对指令有反应3级 患者入睡，对刺激无任何反应6级 患者清醒、合作、定向力正常、安静2级 患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有1级 Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147 Ramasay镇静分级 定量反映定量反映麻醉药/镇静药对 皮层的抑制情况( (镇静程度镇静程度 ) )，已被FDA认可用于ICU 患者镇静程度评估 脑电图双频谱指数脑电图双频谱指数( (BIS)BIS) 以数千患者EEG资 料为基础，经统计经统计 学处理后得到的脑学处理后得到的脑 电信息电信息 镇静过度 镇静不足 镇静适度 54% 30.6% 15.4% 在ICU有69%的患者镇静不当 100 80 60 40 20 0 BISBIS做做ICUICU镇静程度测定镇静程度测定 镇静不足并发症镇静不足并发症 恐惧和焦虑感增强 产生不良记忆 不能耐受某些特殊治疗 治疗时间延长 相关并发症增多 镇静过度并发症镇静过度并发症 延长机械通气时间 增加住院时间 诊断/治疗/护理费用增加 掩盖病情变化 相关并发症增多 应用BIS后,减少镇静药物 用量和不良心理感受 鉴于目前没有更好的办法来测 定患者的镇静程度，我们根据 临床应用体会和经验，提出ICU 患者特别是机械通气患者特别是机械通气患者的镇 静评估标准。将患者的镇静程 度分为轻、中、重三度。 镇静程度分级标准镇静程度分级标准 分度分度 镇静情况镇静情况 患者处于清醒或朦胧状态，焦虑、躁动不安；血压 往往偏高、心率较快；吞咽活跃，自主呼吸强烈、 人机对抗明显；呼吸机及其他治疗难以正常实施呼吸机及其他治疗难以正常实施 患者处于安静或睡眠状态，对各种较强刺激有反 应；血压、心率稳定；有自主呼吸， 但无人机对但无人机对 抗；各种治疗能够正常实施抗；各种治疗能够正常实施 患者处于完全抑制状态，瞳孔缩小，对外界刺 激 没有反应；血压偏低、心率缓慢；没有或 偶有自主呼吸，主要由呼吸机辅助呼吸主要由呼吸机辅助呼吸 轻度轻度 中度中度 重度重度 常规镇静剂常规镇静剂 非常规镇静剂非常规镇静剂 ICUICU常用的镇静剂常用的镇静剂 安定 咪唑安定咪唑安定 得普利麻(丙泊酚) 氟哌利多 氯胺酮 依托米酯 硫喷妥钠 氯丙嗪 氟哌啶醇 镇静药物的选择镇静药物的选择 对呼吸和循环系统抑制轻微 不影响其他药物的生物降解 消除半衰期短，代谢产物无生物活性 起效快、不蓄积 镇静作用较强，镇静程度容易控制 理想的镇静药应具备的条件理想的镇静药应具备的条件 镇静药物的选择镇静药物的选择 虽然临床上有许多镇静药可以 选择，但目前尚无有一种完全尚无有一种完全 具备理想镇静药的条件。具备理想镇静药的条件。比较 下咪唑安定和咪唑安定和得普利麻得普利麻副作用 少、效果好且接近上述条件而 被广泛用于ICU患者的镇静。 是水溶性苯二氮卓类药物，苯二氮卓类药物， 有作用迅速、副作用少、排 泄快、无蓄积作用、无残留 效应、安全限宽、临床用途 广和治疗指数高等特性。 咪唑安定咪唑安定 咪唑安定咪唑安定药理特性药理特性 q镇静、催眠 q抗焦虑 q肌松 q抗惊厥 q顺行性遗忘作用 咪唑安定咪唑安定药代动力学药代动力学 4040ngng/ml/ml 镇静效应 8080ngng/ml/ml 催眠作用 100100200200ngng/ml/ml 最大效应 血药浓度血药浓度 主要作用机理 与苯二氮卓 受体 特异性结合 神经细 胞膜超 极化 产生中枢神 经 系统的抑制 效应 神经元上 氯离子通 道开放 氯离子 进入细 胞内 咪唑安定对静脉无刺激，咪唑安定对静脉无刺激，能 同时与多种药物配伍使用，肌 肉注射后容易吸收。其分布半 衰期为30min，消除半衰期为 1.53.5h，蛋白结合率达96 。4050经肝脏代谢。 咪唑安定起效迅速，咪唑安定起效迅速， 一般静脉注射2min、肌 注15min后就能起效， 30min作用达高峰， 60min作用逐渐消退。 接受有创机械通气者接受有创机械通气者 0.050.15mg/kg(一般总量应 48(48h)h)， 患者有时会出现耐药现象，耐药现象，表 现为对外界刺激敏感度增强、呼 吸及循环状态不稳等现象。为获 得同样的镇静效果，必须适当必须适当 加大药物的剂量。加大药物的剂量。 但当维持剂量达到一定程度，但当维持剂量达到一定程度， 既咪唑安定咪唑安定0.2mg/(kg.h) 、得得 普利麻普利麻3.0mg/(kg.h)时，再加大 剂量往往很难取得更好的镇静效 果，反而会因药量增大而导致严 重的副作用，如对循环系统的抑 制及深静脉血栓形成等。 另外，由于个体差异的影响， 有些患者对镇静药不很敏感， 有时药量很大但效果不好。因 此，对镇静药耐药及应用效果 不佳者，最好能采取联合用最好能采取联合用 药的方式。药的方式。 目前临床上比较多见的是镇静镇静 药药+ +镇静药镇静药、镇静药镇静药+ +肌松药肌松药或 镇静药镇静药+ +镇静药镇静药+ +肌松药肌松药三种联 合应用方式。肌松药本身并没有 镇静作用，因此不主张单独用于不主张单独用于 患者的镇静，患者的镇静，必须与镇静药一起 应用。 得普利麻和咪唑安定联合应用得普利麻和咪唑安定联合应用近些 年较为推崇，因为他们之间存在协同 作用。联合应用可以显著降低所需要 的药物剂量，并可提高镇静质量、减 少副作用。必要时，得普利麻和咪得普利麻和咪 唑安定唑安定可以与肌松药肌松药三者三者联合应用 ，但应严密监测患者镇静情况和重要 脏器功能。 常用肌松药有维库溴铵、阿曲库铵、哌库 溴铵等。肌松药可以静脉推注也可以持续 泵入，其一般输注速度为其一般输注速度为 qq哌库溴铵哌库溴铵 612g/(kg.h) qq阿曲库铵阿曲库铵 510g/(kg.h) qq维库溴铵维库溴铵 0.81.2g/(kg.h) 联合用药后联合用药后镇静效果明显加 强，对镇静药的需求量也有 所减少。由于肌松药对患者 血液动力学影响较小，因此 联合用药对心功能不好的患 者更适合应用。 车祸伤：车祸伤：脑搓裂伤、颅骨骨折、双侧肋骨骨折双侧肋骨骨折( ( 右右1111根、左根、左1010根根) )、连枷胸、双侧血气胸、右锁 骨骨折、左肱骨骨折、左肩胛骨骨折、胸骨骨 折、心脏挫伤、右股骨骨折、ARDSARDS、休克、软 组织搓裂伤(30%)。 患者烦躁，治疗和护理工作无法正常 进行；产生人机对抗；并出现血液并出现血液 动力学不稳定的情况。动力学不稳定的情况。应用咪唑安咪唑安 定定和咪唑安定咪唑安定+ +肌松药肌松药镇静，效果不 好，再加用异丙酚，异丙酚，镇静效果满意， 先后持续镇静7d，共应用咪唑安定 1100mg、异丙酚28000mg、阿端 560mg。 联合用药后患者镇静效果明 显加强，对镇静药的需求量对镇静药的需求量 也有所减少。也有所减少。由于肌松药对 患者血液动力学影响较小， 因此对心功能不好的患者心功能不好的患者更 适合应用。 持续用药虽然可以提供稳定的 血药浓度，保证患者的舒适度 ，使呼吸机及监护和治疗等正 常实施。但持续用药也妨碍了持续用药也妨碍了 对患者特别是昏迷患者病情对患者特别是昏迷患者病情 变化的观察。变化的观察。 因此，有学者提出对持续镇静患 者，每日中断一段时间，每日中断一段时间，以便 重新评估患者的病情以及检查是 否有并发症，对昏迷患者可以较 详细的观察神经系统的情况，以 指导下一步的治疗方案。美国美国ICUICU 镇静指南提出：镇静指南提出：应该让ICU患者 每天清醒一次。 Kress等将128例在ICU接受机械通 气和镇静治疗的成年患者随机分为 两组，一组在每天有一段时间停止每天有一段时间停止 用镇静药物，用镇静药物，直至患者清醒能按指 令行事；另一组按传统的模式，由 ICU医师决定在最后时间完全停用最后时间完全停用 镇静药物。镇静药物。 观察结果发现，与传统镇静方 法相比每天中断一定时间的镇每天中断一定时间的镇 静治疗静治疗模式可显著缩短机械通缩短机械通 气时间气时间(7.3d比4.9d)、在在ICUICU的的 停留时间停留时间(9.9d比6.4d)和住院天住院天 数数(16.9d比13.3d)。 但中断镇静药也需慎重，但中断镇静药也需慎重，并并 不是所有应用镇静药的患者不是所有应用镇静药的患者 都可以每天中断镇静药。都可以每天中断镇静药。对 病情相对稳定的患者可以中断 镇静药，以观察病情的变化。 对下列机械通气患者，最好不要轻易中断最好不要轻易中断 镇静药，否则很可能加重病情镇静药，否则很可能加重病情 肺功能较差肺功能较差 FiO260%、PEEP10cmH2O ，而氧合指数35cmH2O；气道 平台压25cmH2O 心梗早期，心功能较差心梗早期，心功能较差 机械通气相关性肺损伤机械通气相关性肺损伤 体温体温3838 53岁，男性，因坠落伤入院 vv低血容量性休克低血容量性休克 诊诊 断断 vv腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤 肝破裂 肠破裂(小肠和结肠) 右肾搓裂伤 vvARDSARDS 胰腺搓裂伤 vv右胸背部软组织搓裂伤右胸背部软组织搓裂伤 多发性创伤多发性创伤 vv胸部闭合性损伤胸部闭合性损伤 右侧多发性肋骨骨折(711) 右侧血胸 左侧张力性气胸 vv脑震荡脑震荡 vv骨盆、脊柱骨折骨盆、脊柱骨折 vv四肢多发性骨折四肢多发性骨折 vv膀胱破裂膀胱破裂 抢救休克的同时行胸腔闭式引流；四肢骨 折固定；肠道、肝脏修补，膀胱修补加造 瘘等手术，呼吸机辅助呼吸(后行气管切 开)。患者烦躁，人机对抗明显，患者烦躁，人机对抗明显，应用 咪唑安定镇静，直接给予维持量直接给予维持量3mg/h 后减增至6mg/h，微量泵持续泵入，患者 Ramasay评级为34级，机械通气镇静程 度评分大致为中度。 初始PEEP5cmH2O、FiO2100%，氧合不 好，将将PEEPPEEP渐增加至渐增加至12cmH 12cmH 2 2 OO。氧合改 善后， 将FiO2逐渐减至24h后的 60%(PEEP不变)，维持SaO295%、 PaO280mmHg以上。考虑患者病情严重，考虑患者病情严重， 呼吸机参数过高，没有中断镇静药，呼吸机参数过高，没有中断镇静药，3d后 氧合进一步改善， FiO2减至50%、PEEP 减至6cmH2O，患者病情也明显好转， 停 镇静药，患者清醒，没有人机对抗。 lICU的镇静 讨论内容讨论内容 lICU的镇痛 l镇静镇痛并发症 ICU镇痛主要应用阿片类药物，如 吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌替啶 等，通过作用于中枢神经的阿片受通过作用于中枢神经的阿片受 体而发挥作用。体而发挥作用。此类药物具有起效 迅速、效果好、短期使用不会产生短期使用不会产生 药物依赖等优点。药物依赖等优点。 常用静脉镇痛药比较常用静脉镇痛药比较 吗啡 芬太尼 哌替啶 负荷量 515mg 50150g 25100mg 维持量 16mg/h 30100g/h 1525mg/h 起效时间 1020min 12min 10min 维持时间 4h 1h 24h 镇痛作用 1 7580 0.8 副作用 + + + 咪唑安定咪唑安定+ +阿片类药物阿片类药物 l有协同的镇静作用 l镇痛作用明显加强 l停药后苏醒更快 l合用后药物剂量比单 用要减少75%以上 咪唑安定咪唑安定+ +芬太尼合用芬太尼合用 先静脉应用芬太尼并判断患者镇静程度 l l芬太尼芬太尼 首剂50ug静注，持续静输0.62.0ug/(kg.h) l l阿芬太尼阿芬太尼 首剂 250750ug静注，持续静输 3060 ug/(kg.h) 酌情静脉滴入，一般0.020.1mg/(kg.h) l l咪唑安定咪唑安定 一般应用WHO颁布的疼痛评估标尺来判定患 者的镇痛情况。该尺长10cm，不同的位置表示 不同的疼痛程度，根据患者的指定来确定疼痛 的状况和治疗效果。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无 痛 轻 度 中 度 重 度 极 重 度 最 严 重 镇痛程度评估镇痛程度评估 lICU的镇静 讨论内容讨论内容 lICU的镇痛 l镇静镇痛并发症 最常见的并发症为低血压，最常见的并发症为低血压，在给予患 者负荷剂量负荷剂量的镇静镇痛药后，约90%的 患者都有不同程度的血压降低。收缩压一 般下降7272h h而突然停药时。而突然停药时。 因此，对接受镇静治疗的患者应 逐渐减量停药。一旦发生戒断症 状，可以通过间断应用镇静镇痛间断应用镇静镇痛 药药以逐渐消除症状。 女，17岁。在学校发生猝死，立即行心肺 复苏术，从猝死至心肺复苏成功大约从猝死至心肺复苏成功大约1h1h。 心肺复苏后转入当地医院。行呼吸机辅助 呼吸，脑保护等综合治疗。患者患者24h24h后神后神 志恢复。志恢复。48h后病情稳定，停呼吸机、拔 除气管插管。1d后出现昏迷及呼吸功能障 碍，再次气管插管、呼吸机辅助呼吸。 病例报告病例报告 因烦躁及人机对抗而给予镇静、肌松剂。开始效 果较好，但随着时间延长，患者出现耐药现象， 逐渐加大剂量并先后换用多种药物，包括咪唑安包括咪唑安 定、丙泊酚、阿曲库胺、吗啡、鲁米那钠及卡马定、丙泊酚、阿曲库胺、吗啡、鲁米那钠及卡马 西平和妙钠等。西平和妙钠等。但效果不好，用药剂量减小或间用药剂量减小或间 断停药，患者都会出现严重的烦躁和谵妄，断停药，患者都会出现严重的烦躁和谵妄，人机 对抗明显，呼吸机无法正常应用，镇静药持续应 用11d无法停止。 病例报告病例报告 微量泵持续泵入镇静剂，包括丙泊酚80mg/h、 咪唑安定5mg/h、阿曲库胺20mg/h。 病例报告病例报告 气管切开、呼吸机辅助呼吸。 多巴胺10g/(kg.mi