小儿常见发热出疹性疾病(he)

小儿常见发热出疹性疾病 湘南学院附属医院 贺春华 临床发热出疹性疾病（Rash and Fever Illness，RFIs）是指以出疹和 发热为主要临床表现的疾病 儿科常见的症状之一。 皮疹的病因、形态特征及其临床伴随症状 非常复杂，诊断不易。 病 因 感染性: 病毒感染:麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘、肠 道病毒感染(手足口病) 细菌感染:猩红热、败血症 非感染性: 变态-免疫性疾病 药物热 血液病所致皮疹 蚊虫叮咬等 皮疹的识别 部位：不同疾病好发部位不同 分布及排列：局限/全身，对称与否， 散在/密布，条状/环状或不规则 数目：单个、少数/多数 边缘：清楚/不清、整齐、隆起 皮疹本身特点：大小、颜色、形状、表 面、硬度及基底等 浅感觉及伴随症状：痛觉、痒感等 常见皮疹类型 斑丘疹 斑疹：幼儿急疹；猩红热；川崎病 丘疹：婴儿湿疹；组织细胞增生症X 斑丘疹：麻疹；风疹；药物性皮疹 疱疹：水痘；手足口病；SSSS综合征 其他 风团样皮疹：荨麻疹；血管神经性水肿 结节：风湿热； 介绍几种常见的发热出疹性疾病 幼儿急疹 (exanthema subitum) 概要： 主要由人疱疹病毒6、7型经唾液 传播的婴幼儿出疹性热病，临床 特征：持续高热3-5天，热退疹出 。 临床表现 好发年龄：3岁以内（6-18月） 潜伏期：515天，平均10天 发热期 突起持续性高热3-5天，可伴惊厥 全身症状轻：精神、食欲好， 体征轻：咽/扁桃体轻充血 临床表现 出疹期： 热退疹出 斑疹或斑丘疹，压之褪色初起于躯干，很 快波及全身，腰部及臀部较多，皮疹在 1-2天消退，无脱屑及色素沉着。 不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹 并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑 炎 血小板减少性紫癜 幼 儿 急 疹 皮 疹 诊断 年龄: 38.4oC， 时间3天 恢复期 脱屑细小 风 疹 临床表现-后天性风疹 并发症 关节痛和关节炎：年长女性多见，多于 疹退后一周内发生 神经系统并发症：脑炎、脊髓炎、吉兰 -巴雷综合征和周围神经炎 临床表现-先天性风疹 四种结局和表现： 宫内表现：流产、死胎、发育迟缓、畸 形 出生时缺陷：低体重、听力障碍、先天 性心脏病、肝脾大、白内障和视网膜病 、小头畸形、血小板减少性紫癜、骨发 育不良 迟发性疾病：听力丧失、内分泌病（糖 尿病、甲状腺功能障碍和生长激素缺乏 ）、白内障或青光眼、进行性全脑炎 不显性感染（正常） 实验室检查 血象：WBC：N or low， LC：rise 病毒分离：羊水、胎盘、胎儿/鼻咽、 血 血清学： 特异性IgM是近期感染的指标， 胎血（孕20周后）阳性先天感染 特异性IgG4倍升高（间隔12周采血 ） 诊断： 流行病学史 “三后”淋巴结肿大 皮疹特点 全身症状轻 病原学诊断：特异性抗体，病毒分离 先天性：眼耳心缺陷+实验室病毒证据 预防 隔离传染源：出疹后5天 主动免疫：95%有效，保护期7-10年 风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流 行性腮腺炎三联疫苗） 被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效 价 免疫球蛋白20ml 治疗 对症治疗 支持疗法 水痘 (varicella, chickenpox) 概要：由水痘-带状疱疹病毒 (varicella-zoster，VZV) 经 空气传播、直接接触及胎盘传 播初次感染的传染病。临床特 征是：皮肤黏膜相继出现斑丘 疹、疱疹及结痂等，而全身症 状轻微。 临床特点及诊断 四种皮疹成批出现：斑疹、斑丘疹、水疱疹 、痂疹。高峰时：“四世同堂” 向心性分布，四肢末端少，头皮内可有 重症水痘：高热、离心分布四肢多、有脐眼 、 出血性 先天性水痘：皮肤斑痕、眼、脑畸形 新生儿水痘：母产前/后1周内患病或水平传 播 生后510d发生严重致死性出血性水痘， 伴发热并常累及肺和肝脏，病死率高达30% 并发症（免疫抑制者或新生儿 多见 ） 继发皮肤细菌感染 （5%） 脑炎：出疹后第26天/出疹前或病愈后 肺炎：出疹后16天 其他：轻度水痘肝炎相当常见 轻度血小板减少（1%2%） 小脑共济失调、横贯性脊髓炎、周围 神 经炎、肾炎、肾病综合征、溶血-尿 毒 综合征、关节炎、心肌炎、心包炎、 胰腺炎和睾丸炎 水痘皮疹 水 痘 皮 疹 水痘 预防 隔离病人至全部皮疹结痂 易感免疫抑制儿童和孕妇避免接触 水痘减毒活疫苗(VZV Oka株) 70%85%预防水痘，100%预防严重水 痘 VZV免疫球蛋白(VZIG)：接触后4天内用 治 疗 对症：止痒、退热等 抗病毒： 阿昔洛韦 30mg/kg/d,q8h,静滴, ； 80mg/kg/d,分4次口服 (最大 800mg/次), 5d 最好在出疹后48h内开始用 膦甲酸钠适于ACV耐药者 皮疹局部可涂搽3%ACV霜剂或软膏 手足口病（Hand-foot-and-mouth disease ） 是由肠道病毒感染引起的传染性疾病，主要 侵犯婴幼儿，尤其是15岁之间。 临床表现发热、口腔溃疡、双手、足部及臀 部等皮肤出现散在的红色小丘疹或疱疹，病 程可持续一周左右。少数患儿可引起心肌炎 、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别 重症患儿如果病情发展快，导致死亡。 预防：注意培养良好卫生习惯，集体环境中 注意消毒隔离。 治疗以抗病毒及对症治疗为主。 手足口病皮疹 手足口病 手足口病皮疹 手足口病 手部 足部 川崎病 Kawasakis disease 也就是皮肤粘膜淋巴结综合症（ mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS）。是一种以全身 血管炎变为主要病理特点的急性发热性出 疹性小儿疾病。 临床表现 1.发热:持续1-2周或更长,达39-400C 2.双眼球结合膜充血,无脓性分泌物 3.口唇及口腔粘膜出血,杨梅舌,唇皲裂 4.掌跖红斑,肢端硬性水肿,恢复期指趾端膜状脱 皮, 重者指趾甲可脱落 5.发热后约1-4日即出现多形性皮疹,弥漫性红斑, 肛周红斑和脱皮皮偶见痱疹样皮疹，多见于躯干部 ， 但无疱疹及结痂，约1周左右消退 6.颈淋巴结肿大 7.其他:无菌性脑膜炎,消化道症状,心血管表现 川崎病草莓舌和皮疹 手足硬性水肿 唇皲裂 肢端甲下膜状脱屑皮肤损害多型红斑 颈淋巴结重大疫苗接种处皮疹加重 -发生冠状动脉损害的危险因素： 1岁内男婴 发热2周以上 血沉 100mm/hr 或持续4周以上 有体动脉瘤 -心肌梗塞的危险因素： 冠状动脉瘤 8mm 呈囊状/连珠状/香肠状 急性期发热 3周 年龄 2岁 单用糖皮质激素治疗 多发生于16 周，发生率 15%25% 发生率1%2%，多于1年 内（24周）。 多无临床表现。 临床表现 实验室检查 无特异性实验室检查 - 血液学检查：WBC，中性粒细胞和核左移；轻度贫 血；2-3周时血小板；急性期反应物（CRP，SR）。 - 免疫学检查：血清IgG , IgA, IgM,IgE; CIC； IL-6，IL-1，TNF- 。 - 心电图：ST-T改变，心动过速，心肌梗死图象。 - 胸片：肺纹理增多，模糊或有片状影，心影可扩大。 - 超声心动图（23周）：可见心包积液，左室增大， 返流；可有冠状动脉扩大，狭窄和瘤形成。 - 冠状动脉造影：可了解冠状动脉病变程度。 诊断标准 发热 5天以上 + 以下5项中的4项即可确诊： （1）四肢变化：掌跖红斑，肢端硬肿，指趾端脱皮。 （2）多形性皮疹。 （3）眼结膜充血。 （4）唇及口腔粘膜充血，唇皲裂和杨梅舌。 （5）颈淋巴结肿大 不足5项，而有冠状动脉损害者也可确诊 鉴别诊断 败血症 渗出性多型红斑 幼年型类风湿性关节（全身起病型 ） 系统性红斑狼疮 化脓性淋巴结炎 治疗 - 控制炎症 大剂量丙种球蛋白静脉滴注（IVIG） 12g/kg, 812hr 注完，在发病10天内使用 阿司匹林 30 50mg/kg/d, 热退后3天渐减为3 5mg /kg/d，持续 6 8周，冠状动脉损害者应延 长治疗 糖皮质激素 不宜单独使用 - 抗血小板聚集 潘生丁（dipyridamole) 每日3 5mg/kg - 对症治疗和手术治疗 预后 为自限性疾病，多数预后良好。 未经治疗者冠状动脉瘤发生率为 20%25%,病死率0.1%。50%的冠状 动脉瘤于12年内消失，但可留有管壁 增厚和功能异常 复发率为1%2%。 随访 无冠状动脉瘤者：出院后1，3， 6，12，24月作全面检查（体格 检查，EKG，UKG） 有冠状动脉瘤者：应612月一 次长期随访 传染性单核细胞增多症 （Infectiousmononucleosis ） 传染性单核细胞增多症（Infectious mononucleosis）是由EB病毒（ EBV）所致的急性自限性传染病。其 临床特征为发热，咽喉炎，淋巴结肿大 ，外周血淋巴细胞显著增多并出现异常 淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染 后体内出现抗EBV抗体。 流行病学 （一）传染源 带毒者及病人为本病的传染源 。健康人群中带毒率约为15%。 （二）传播途径 80%以上患者鼻咽部有EB 病毒存在，恢复后1520%可长期咽部带 病毒。经口鼻密切接触为主要传播途径，也 可经飞沫及输血传播。 （三）易感人群人群普遍易感，但儿童及青 少年患者更多见。6岁以下幼儿患本病时大 多表现为隐性或轻型发病。15岁以上感染则 多呈典型发病。病后可获持久免疫，第二次 发病不常见。 病理改变 对本病的病理变化尚了解不多。其基 本的病毒特征是淋巴组织的良性增生。 淋巴结肿大但并不化脓，肝、脾、心肌 、肾、肾上腺、肺、中枢神经系统均可 受累，主要为异常的多形性淋巴细胞侵 润。 临床表现 潜伏期515天，一般为911天。起病急缓不一。约40% 患者有前驱症状，历时45天，如乏力、头痛、纳差、恶心、 稀便、畏寒等，本病的症状虽多样化，但大多数可出现较典型 的症状。 （一）发热 高低不一，多在3840之间。热型不定。 热程自数日至数周，甚至数月。可伴有寒战和多汗。中毒症状 多不严重。 （二）淋巴结肿大 见于70%的患者。以颈淋巴结肿大最 为常见，腋下及腹股沟部次之。直径14cm，质地中等硬， 分散，无明显压痛，不化脓、双侧不对称等为其特点。消退需 数周至数月。肠系膜淋巴结肿大引起腹痛及压痛。滑车淋巴结 肿大具有一定的特异性。 （三）咽痛 虽仅有半数患者主诉咽痛，但大多数病例可见 咽部充血，少数患者咽部有溃疡及伪膜形成，可见出血点。齿 龈也可肿胀或有溃疡。喉和气管的水肿和阻塞少见。 （四）肝脾肿大 仅10%患者出现肝肿大，肝功能异 常者则可达2/3。少数患者可出现黄疸，但转为慢性 和出现肝功能衰竭少见。50%以上患者有轻度脾肿 大，偶可发生脾破裂。检查时应轻按以防脾破裂。 （五）皮疹 约10%左右的病例在病程12周 出现多形性皮疹，为淡红色斑丘疹，亦可有麻疹样 、猩红热样、荨麻疹样皮疹，多见于躯干部，一周 内隐退，无脱屑。 （六）神经系统症状 见于少数严重的病例。可 表现为无菌性脑膜炎，脑炎及周围神经根炎等。 90%以上可恢复。 病程多为13周，少数可迁延数月。偶有复发 ，复发时病程短，病情轻。本病预后良好，病死率 仅为12%，多系严重并发症所致。 传染性单核细胞增多症诊断标准 1.临床表现 发热； 咽炎； 淋巴结肿大； 肝脾肿大； 皮疹。 2.实验室检查 外周血象白细胞计数增高，血小板减少。淋巴细胞比例增多， 异型淋巴细胞超过10； 嗜异凝集试验阳性； 抗EB 病毒抗体VCA-IgM 阳性。 3.除外传单综合征 周围血中出现异型淋巴细胞，但嗜异凝集试验 阴性。具备上述“1”中任何3 项，“2”中任何2 项，再加“3”可确诊。 并发症 （一）呼吸系统 约30%患者可并发咽部细菌感染 。5%左右患者可出现间质性肺炎。 （二）泌尿系统并发症 部分患者可出现水肿、 蛋白尿、尿中管型及血尿素氮增高等类似肾炎的变 化，病变多为可逆性。 （三）心血管系统并发症 并发心肌炎者约占 6%，心电图示T波倒置、低平及PR间期延长。 （四）神经系统并发症 可出现脑膜炎、脑膜脑 炎、周围神经病变，发生率约为1%。 其它并发症有脾破裂、溶血性贫血、胃 治疗 本病无特异性治疗，以对症治疗为主，患 者大多能自愈。当并发细菌感染时，如咽部 、扁桃体的-溶血性链球菌感染可选用青霉 素G、红霉素等抗生素，有人认为使用甲硝 唑（灭滴灵）或氯林可霉素也有一定效果。 肾上腺皮质激素可用于重症患者，如咽 部、喉头有严重水肿，出现神经系统并发症 、血小板减少性紫癜、心肌炎、心包炎等， 可改善症状，消除炎症。但一般病例不宜采 用。 预防 目前尚无有效预防措施。急性期患者 应进行呼吸道隔离。其呼吸道分泌物及 痰杯应用漂白粉或煮沸消毒。因病毒血 症可长达数月，故病后至少6个月不能 参加献血。疫苗尚在研制中。 荨麻疹 俗称“风疹块”，是一种常见的皮疹。 常因食物、药物、物理因素，如冷、热、日 光及精神因素等诱发。 发病机制以超敏反应为主。 皮损为大小不等，鲜红色或瓷白色风团。突 然发生，数小时后迅速消退，但又不断成批 出现，日数次。 病程长，有剧痒。 黏膜也可受累，如腹痛、喉梗阻。 皮肤划痕试验阳性；EOS 荨麻疹 丘疹样荨麻疹皮损中央常有水疱，病程 短，无反复发作，消退后皮损处常留色 素沉着。 荨 麻 疹 皮 疹 荨麻疹 药物性皮疹 有明确的用药史。 有一定的潜伏期，首次用药数天后，长 短不一。 皮疹形态多种多样，固定性红斑、麻疹 样、猩红热样、荨麻疹样、紫癜样或大 疱性。分布多为对称和全身分布。 常伴全身症状如发热等。 部分病例WBC 及EOS 婴儿湿疹 常见的表皮炎症 病因复杂，发病与超敏反应（变态反应）有 关。 发生在红斑的基底上，呈丘疹、丘疱疹、小 水疱、糜烂、渗出和结痂、苔藓样变，常伴 继发感染。 皮疹好发于面部及头部，有时波及躯干和四 肢，多双侧对称，瘙痒重。 出生后一个月到两岁内，大都自愈；极少数 延至儿童期。 SSSS综合征 葡萄球菌皮肤烫伤样综合征 多见于婴幼儿，少见成人。 病原为凝固酶阳性金黄色葡萄球菌，本 菌可产生表皮松解毒素，引起大疱和表 皮自然剥脱。 新生儿发病者可迅速扩散，伴全身症状 。死亡率较高。 败血症(Septicemia) 是指细菌进入血液循环，并在其中生长 繁殖、产生毒素而引起的全身性严重感 染。临床表现为发热、严重毒血症状、 皮疹瘀点、肝脾肿大和白细胞数增高等 。分革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆 菌败血症和脓毒败血症。 临床表现 （一）感染中毒症状 大多起病急骤，先有畏寒或寒战，继之高 热，热型不定，弛张热或稽留热；体弱、重 症营养不良和小婴儿可无发热，甚至体温低 于正常。精神萎靡或烦躁不安，严重者可出 现面色苍白或青灰，神志不清。四肢末梢厥 冷，呼吸急促，心率加快，血压下降，婴幼 儿还可出现黄疸。 （二）皮肤损伤 部分患儿可见各种皮肤损伤，以瘀点 、瘀斑、猩红热样皮疹、荨麻疹样皮疹 常见。皮疹常见于四肢、躯干皮肤或口 腔粘膜等处。脑膜炎双球菌败血症可见 大小不等的瘀点或瘀斑；猩红热样皮疹 常见于链球菌、金黄色葡萄球菌败血症 。 （三）胃肠道症状 常有呕吐、腹泻、腹痛，甚至呕血、 便血；严重者可出现中毒性肠麻痹或脱 水、酸中毒。 （四）关节症状 部分患儿可有关节肿痛、活动障碍或关 节腔积液，多见于大关节。 （五）肝脾肿大 以婴、幼儿多见，轻度或中度肿大；部 分患儿可并发中毒性肝炎；金葡菌迁徙 性损害引起肝脏脓肿时，肝脏压痛明显 。 （六）其他症状 重症患儿常伴有心肌炎、心力衰竭、意 识模糊、嗜睡、昏迷、少尿或无尿等实 质器官受累症状。金黄色葡萄球菌败血 症常见多处迁徙性病灶；革兰阴性菌败 血症常并发休克和DIC。 瘀点、瘀斑 、脓液、脑脊液、胸腹水等亦可直接涂 片、镜检找细菌。 诊断 凡遇下列情况应考虑败血症的可能：皮肤粘膜局部炎症加重 ，伴有寒战、高热、中毒症状明显；或虽无明确的感染部位， 但感染中毒症状明显。血培养或骨髓培养阳性。但一次血培养 阴性不能否定败血症的诊断。 （一）诊断标准 1、病灶感染史。 2起病急、寒颤高热、体温波动大，出汗较多，一般情 况进行性衰竭，可有大关节疼痛。中毒症状严重者可有谵妄、 昏迷及休克。 3肝、脾肿大，皮肤粘膜淤点，可有黄疸、贫血。 4迁徙性病灶（多见于化脓球菌，特别是金葡菌感染)。 5白细胞总数及中性粒细胞增多，酸性粒细胞减少或消 失，严重感染或某些革兰氏阴性菌感染者，白细胞总数可减少 。 6淤点、淤斑涂片找细菌。 7血