徐会彬神经系统体格检查xhbppt课件

神神 经经 系系 统统 体体 格格 检检 查查 襄城县人民医院神经内科襄城县人民医院神经内科 徐会彬徐会彬 临临 床床 场场 景景 n n 当你面对一位在街上突然晕倒的病人当你面对一位在街上突然晕倒的病人 他是心脏病发作还是脑卒中？他是心脏病发作还是脑卒中？ n n 当你面对一位感到下肢麻木无力的病人当你面对一位感到下肢麻木无力的病人 他是脊髓疾病还是骨关节疾病？他是脊髓疾病还是骨关节疾病？ n n 当你面对一位突发恶心、呕吐的病人当你面对一位突发恶心、呕吐的病人 是应该去看消化科？是应该去看消化科？ 还是应该做脑还是应该做脑CT ?CT ? 还是应该立即脱水降颅压处理？还是应该立即脱水降颅压处理？ 男性，男性，5454岁。以岁。以“ “头头 痛、呕吐痛、呕吐3 3小时小时” ”入院。生入院。生 命体征正常。颅脑命体征正常。颅脑CTCT检检 查：未见异常。怎样处查：未见异常。怎样处 理？理？ 女性，女性，2020岁。以岁。以“ “头头 痛、呕吐痛、呕吐2 2天天” ”入院。颅入院。颅 脑脑CTCT检查未见异常。检查未见异常。 女性，女性，6666岁。以岁。以 “ “头晕、呕吐头晕、呕吐6 6小时小时” ” 入院。生命体征正入院。生命体征正 常。颅脑常。颅脑CTCT检查：检查： 未见异常。未见异常。 女性，女性，5252岁。以岁。以 “ “喷洒农药后恶心、喷洒农药后恶心、 呕吐呕吐3 3小时小时” ”入院。血入院。血 CHECHE明显低于正常明显低于正常 。按有机磷中毒治。按有机磷中毒治 疗症状无减轻。疗症状无减轻。 神经系统疾病诊断神经系统疾病诊断 定位诊断定位诊断 n n 中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。 n n 周围性：周围性：周围神经、肌肉。周围神经、肌肉。 定性诊断定性诊断 感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾 病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍 、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发、中毒、产伤与发育异常、系统疾病伴发 神经损害。神经损害。 神经系统查体和全身查体的关系神经系统查体和全身查体的关系 全身查体神经系统查体 注意事项：注意事项： 病人合作，耐心细致病人合作，耐心细致 全面、系统、重点突出全面、系统、重点突出 从头到脚、从前到后、从近端到远端从头到脚、从前到后、从近端到远端 对称部位比较对称部位比较 神经系统检查工具神经系统检查工具 叩诊锤叩诊锤 小电筒小电筒 眼底镜眼底镜 感觉检查仪感觉检查仪 音叉音叉 神经系统检查神经系统检查 一般检查（包括高级神经系统）一般检查（包括高级神经系统） 颅神经颅神经 运动系统运动系统 感觉系统感觉系统 反射系统反射系统 植物神经系统植物神经系统 一、一般检查一、一般检查 n n 包括：意识状态、精神状态、脑膜刺包括：意识状态、精神状态、脑膜刺 激征和头部、颈部、躯干、四肢。激征和头部、颈部、躯干、四肢。 1. 1.意识状态意识状态 定义：指大脑的觉醒程度，是机体对定义：指大脑的觉醒程度，是机体对 自身和周围环境的感知和理解的功能自身和周围环境的感知和理解的功能 。（或。（或CNSCNS对内外环境刺激所作出的应对内外环境刺激所作出的应 答反应能力）答反应能力） 内容内容: :即高级神经活动，包括定向力、即高级神经活动，包括定向力、 感知力、注意力、记忆力、思维、情感知力、注意力、记忆力、思维、情 感和行为等。感和行为等。 意识障碍分类意识障碍分类 嗜睡嗜睡 意识障碍早期表现，患者精神萎靡意识障碍早期表现，患者精神萎靡 ，动作减少，持续地处于睡眠状态，动作减少，持续地处于睡眠状态， 能被唤醒，正确回答问题及配合全身能被唤醒，正确回答问题及配合全身 检查，但停止刺激后以进入睡眠。检查，但停止刺激后以进入睡眠。 昏睡昏睡 意识清醒水平较前下降，高声叫喊意识清醒水平较前下降，高声叫喊 或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表情或较强疼痛刺激方能唤醒，醒后表情 茫然，能简单回答问话，不能配合检茫然，能简单回答问话，不能配合检 查，刺激停止后立即进入熟睡。查，刺激停止后立即进入熟睡。 浅昏迷浅昏迷 患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒患者意识丧失，高声叫喊不能唤醒 ，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应，对强烈疼痛刺激如压眶可有反应， 可有较少无意识自发动作；腹壁反射可有较少无意识自发动作；腹壁反射 消失，但消失，但角膜反射、光反射、咳嗽反角膜反射、光反射、咳嗽反 射、吞咽反射、腱反射存在，射、吞咽反射、腱反射存在，生命体生命体 征无明显改变。征无明显改变。抑制水平达到皮层。抑制水平达到皮层。 中昏迷中昏迷 对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫对疼痛反应消失，四肢完全处于瘫 痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性 ；角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞 咽反射减弱，呼吸、循环功能尚稳定咽反射减弱，呼吸、循环功能尚稳定 。抑制水平达到皮层下。抑制水平达到皮层下。 深昏迷深昏迷 患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反 射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射均 消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、病消失；四肢驰缓性瘫痪，腱反射、病 理反射消失，呼吸、循环、体温功能理反射消失，呼吸、循环、体温功能 障碍，抑制达脑干。障碍，抑制达脑干。 特殊意识障碍特殊意识障碍 谵妄状态谵妄状态：觉醒水平、注意力、定向力：觉醒水平、注意力、定向力 、智能、情感发生极大紊乱，兴奋性增、智能、情感发生极大紊乱，兴奋性增 高，多伴有激惹、焦虑、视幻觉等；见高，多伴有激惹、焦虑、视幻觉等；见 于急性弥漫性脑损害或中毒性脑病。于急性弥漫性脑损害或中毒性脑病。 模糊状态模糊状态：起病较缓，定向力障碍多不：起病较缓，定向力障碍多不 严重，时间定向相对明显，表现淡漠、严重，时间定向相对明显，表现淡漠、 嗜睡、注意力缺陷；见于代谢性脑病等嗜睡、注意力缺陷；见于代谢性脑病等 。 2. 2. 定向力定向力 时间、地点、人物定向力 纪录方法: 人物: “他是医生” 地点: “在医院”但不知道在那家医院 时间: “2004年” 但不知几月几日 3. 3. 记忆力记忆力 近记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后 让他回忆（如天空、旗杆、绵羊） 远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚 时间、大儿子出生日期) 4. 4. 语言功能语言功能 自发性语言: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。 理 解 力: 患者是否能理解简单的问题和命令？ 命名能力: 让患者叫出常见物体的名字 复述能力: 患者能否重复医生说的简单词句 Brocas Brocas 失语失语 ( (运动性失语）运动性失语） 不能表达，可以理解不能表达，可以理解 Wernickes Wernickes 失语失语 ( (感觉性失语感觉性失语) ) 可以表达，不能理解可以表达，不能理解 混合性失语混合性失语 不能表达，不能理解不能表达，不能理解 失 语 症 类 型 EgEg：100-7=?100-7=? 93-7=? 93-7=? 86-7=? 86-7=? 5. 计算力 步态步态 n n 检查方法检查方法 n n 嘱患者在睁眼或闭眼时循一定方向行走，观察步态是嘱患者在睁眼或闭眼时循一定方向行走，观察步态是 否正常否正常 n n 临床意义临床意义 n n 偏瘫步态偏瘫步态 n n 剪刀步态剪刀步态 n n 共济失调步态共济失调步态 n n 慌张步态慌张步态 n n 鸭态鸭态 n n 跨阈步态跨阈步态 二、脑神经检查二、脑神经检查 n n 1212对颅神经口决：对颅神经口决： 一嗅二视三动眼一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展四滑五叉六外展 七面八听九舌咽七面八听九舌咽 迷副舌下十二全迷副舌下十二全 脑神经分类脑神经分类 n n 嗅神经、视神经、听神经嗅神经、视神经、听神经-感觉神经感觉神经 n n 动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、副神经、 舌下神经舌下神经-运动神经运动神经 n n 三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经- - -混合神经混合神经 脑神经脑神经 检查检查 1 1、嗅神经（、嗅神经（Olfactory nerveOlfactory nerve） (1)(1)首先要明确病人有无鼻部疾患首先要明确病人有无鼻部疾患, ,注意鼻道是否通畅。注意鼻道是否通畅。 (2)(2)闭目闭目 (3)(3)用无刺激性气味的物品。用无刺激性气味的物品。 (4)(4)检查法检查法: :令病人闭目令病人闭目, ,检查者左手手指压住病人右侧鼻检查者左手手指压住病人右侧鼻 孔孔, ,右手持无刺激性气味的物品置于左侧鼻孔下右手持无刺激性气味的物品置于左侧鼻孔下, ,让病让病 人说出物品的名称。人说出物品的名称。 两侧比较两侧比较 嗅神经嗅神经 感受器感受器鼻粘膜鼻粘膜 中枢中枢颞叶颞叶 1 1检查法检查法 2 2嗅觉障碍：减弱、消失、过敏、嗅幻觉。嗅觉障碍：减弱、消失、过敏、嗅幻觉。 3. 3. 临床意义：临床意义： 一侧嗅觉丧失：创伤。一侧嗅觉丧失：创伤。 双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎 缩性鼻炎、结核、肿瘤。缩性鼻炎、结核、肿瘤。 幻嗅：颞叶肿瘤、癫痫先兆期。幻嗅：颞叶肿瘤、癫痫先兆期。 嗅觉过敏：癔病。嗅觉过敏：癔病。 视神经视神经 感受器感受器视网膜视网膜 中枢中枢枕叶枕叶 n n 1.1.视力：视力表、手动指数、光感。视力：视力表、手动指数、光感。 n n 2.2.视野：手试法、视野计测试法。视野：手试法、视野计测试法。 n n 3.3.临床意义：临床意义： n n 一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅神经一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅神经 本身病变、受压或高颅压引起。本身病变、受压或高颅压引起。 n n 视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。见于垂体视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。见于垂体 瘤、颅咽管瘤压迫。瘤、颅咽管瘤压迫。 2 2、视神经（、视神经（Optic nerveOptic nerve） （1 1）视力）视力 n n 视力表视力表 n n 指数：从指数：从1 1米处开始逐渐接近，记录辩清指数的最远距离米处开始逐渐接近，记录辩清指数的最远距离 n n 眼前手动：从眼前手动：从1 1米处开始逐渐接近，辨认眼前是否有手动米处开始逐渐接近，辨认眼前是否有手动 n n 光感光感 脑神经脑神经 检查检查 指数与手动 视力 表 Li gh t 2 2、视神经（、视神经（Optic nerveOptic nerve） 2)2)视野（眼球向前方正视时能看到的空间范围）检查视野（眼球向前方正视时能看到的空间范围）检查: : l l 精确视野检查用视野计精确视野检查用视野计 l l 手试法检查：检查者与病人相距手试法检查：检查者与病人相距60CM60CM，面对面、眼对眼，面对面、眼对眼, , 查右眼时令病人用手掩盖左眼查右眼时令病人用手掩盖左眼, ,右眼注视检查者左眼右眼注视检查者左眼, ,检查检查 者手持棉签作为视标先后在病人头部的右、上、左、下方者手持棉签作为视标先后在病人头部的右、上、左、下方 自周围向中央移动自周围向中央移动, ,直至患者看到后告知，与检查者正常直至患者看到后告知，与检查者正常 的比较。的比较。 以后用同样方式检查左眼的视野。正常的视野边以后用同样方式检查左眼的视野。正常的视野边 缘是缘是: :颞侧颞侧9090。 。、鼻侧 、鼻侧6060。 。、上方 、上方6060。 。、下方 、下方7070。 。由于各人 。由于各人 脸形不同脸形不同: :眉弓、鼻脊、颧骨高低不一眉弓、鼻脊、颧骨高低不一, ,角度可有轻度差异角度可有轻度差异 。 （ 脑神经脑神经 检查检查 3 3）. .眼底检查眼底检查 正常视盘圆或椭圆形 边清楚, 色淡红, 生理凹陷 清晰, 动脉色红, 静脉色暗, A-V 2: 3 记录视盘形状大小色泽 (视神经萎缩)边缘(视盘 水肿) 1 1，视力，视力 n n 检查方法检查方法 n n 检测通用国际标准视力表进行，检测通用国际标准视力表进行， n n 远距离视力表：在距视力表远距离视力表：在距视力表5 5米处，能看清米处，能看清“ “1.01.0” ” 行视标者为正常视力；行视标者为正常视力； n n 近距离视力表：在距视力表近距离视力表：在距视力表3333厘米处，能看清厘米处，能看清 “ “1.01.0” ”行视标者为正常视力；行视标者为正常视力； n n 当视力减退至当视力减退至0.10.1以下不能用视力表测定时，可用以下不能用视力表测定时，可用 指数（如半米指数）、指动、光感、黑朦。指数（如半米指数）、指动、光感、黑朦。 n n 临床意义临床意义 n n 眼球结构、视神经、视交叉、视束、视放射、视皮眼球结构、视神经、视交叉、视束、视放射、视皮 质各部位的病变均可造成视力减退质各部位的病变均可造成视力减退 2 2，视野，视野 n n 视野视野-视网膜的周边视力。视网膜的周边视力。 n n 检查方法检查方法 n n 手试法手试法 n n 视野计法视野计法 n n 正常视野范围：正常视野范围：颞侧颞侧9090，下侧，下侧7070，上侧及鼻，上侧及鼻 侧各侧各60(60(以白色视标检查以白色视标检查) )。 3 3，眼底，眼底 n n 检查方法检查方法 用眼底镜检查。用眼底镜检查。 n n 重点观察项目：重点观察项目：视神经乳头、视网膜血管、视视神经乳头、视网膜血管、视 网膜、黄斑区。网膜、黄斑区。 n n 正常眼底正常眼底 n n 临床意义临床意义 n n 视乳头水肿视乳头水肿 n n 视乳头苍白视乳头苍白 n n 眼底出血和渗出眼底出血和渗出 临床意义临床意义 部分视放射及视中枢损伤：双眼对部分视放射及视中枢损伤：双眼对 侧同向侧同向1/41/4视野偏盲。见于颞叶后视野偏盲。见于颞叶后 部肿瘤、脑血管病。部肿瘤、脑血管病。 一侧视束损伤：双眼对侧同向偏盲一侧视束损伤：双眼对侧同向偏盲 。见于颞叶肿瘤向内侧压迫。见于颞叶肿瘤向内侧压迫。 眼底眼底 正常眼底正常眼底 视乳头：淡红色，圆形视乳头：淡红色，圆形 或椭圆形，边界清楚，或椭圆形，边界清楚， 动脉较细，色鲜红，静动脉较细，色鲜红，静 脉较粗，色暗红，脉较粗，色暗红， A:V=2:3A:V=2:3 视网膜：鲜橘红色，黄视网膜：鲜橘红色，黄 斑区位于颞侧偏下方，斑区位于颞侧偏下方， 暗红色。反光。暗红色。反光。 眼底病变临床意义眼底病变临床意义 1 1、视乳头水肿：颅内占位性病变（肿、视乳头水肿：颅内占位性病变（肿 瘤、脓肿、血肿）、脑出血、瘤、脓肿、血肿）、脑出血、SAHSAH、大、大 面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内 高压。高压。 2 2、原发性视神经萎缩：球后视神经炎、原发性视神经萎缩：球后视神经炎 、肿瘤等。、肿瘤等。 眼底病变临床意义眼底病变临床意义 n n 3 3、视网膜动脉硬化：高血压等。、视网膜动脉硬化：高血压等。 n n 4 4、视网膜出血：高血压、出血性疾病等。、视网膜出血：高血压、出血性疾病等。 n n 5 5、视网膜渗出：视网膜、脉络膜病变，高、视网膜渗出：视网膜、脉络膜病变，高 血压、肾炎、妊高症等。血压、肾炎、妊高症等。 动眼、滑车、外展神经动眼、滑车、外展神经 检查法：检查法： 眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、眼裂、眼睑、眼球位置、眼外肌运动、 复视、眼球震颤。复视、眼球震颤。 瞳孔：大小、形状、对光反射、调节和瞳孔：大小、形状、对光反射、调节和 聚合反射。聚合反射。 3 3、动眼、滑车及外展神经（、动眼、滑车及外展神经（OculomotorOculomotor，Trochlear Trochlear and Abducens nervesand Abducens nerves） （1 1）外观：）外观：眼裂对称眼裂对称/ /上睑下垂上睑下垂/ /眼球突陷眼球突陷/ /斜视？斜视？ （2 2）眼球运动：）眼球运动：受限受限/ /复视复视/ /眼震？辐辏动作。眼震？辐辏动作。 （3 3）瞳孔及反射）瞳孔及反射 瞳孔瞳孔大小（正常直径约大小（正常直径约3 3 4mm4mm）、形状、位置及）、形状、位置及 对称？对称？ 光反射：直接/间接 调节反射：注视远 物，再突然注视近物 ，两眼会聚、瞳孔缩 小。 脑神经脑神经 检查检查 1 1，外观，外观 观察两眼裂大小，是否对称，有无观察两眼裂大小，是否对称，有无 眼裂增大或变窄，眼裂增大或变窄， 上眼睑有无下垂；上眼睑有无下垂； 眼球有无突出或内陷，眼球有无斜眼球有无突出或内陷，眼球有无斜 视、同向偏斜。视、同向偏斜。 2 2，眼球运动，眼球运动 n n 检查方法检查方法 n n 嘱患者头部不动，两眼注视检查者的示指，嘱患者头部不动，两眼注视检查者的示指， 向内、外、上、下、内上、内下、外上、外向内、外、上、下、内上、内下、外上、外 下八个方向转动下八个方向转动 n n 注意有无运动受限及受限的方向、程度，有注意有无运动受限及受限的方向、程度，有 无复视和眼球震颤。无复视和眼球震颤。 3 3，瞳孔，瞳孔 n n 检查方法检查方法 n n 两侧瞳孔大小、形状，两侧瞳孔大小、形状， n n 瞳孔对光反射（直接，间接）瞳孔对光反射（直接，间接） n n 调节辐辏反射调节辐辏反射 n n 临床意义临床意义 n n 上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限，上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限， 瞳孔散大，光反射及调节辐辏反射消失提示有动眼瞳孔散大，光反射及调节辐辏反射消失提示有动眼 神经麻痹。神经麻痹。 n n 眼球向下外运动减弱，提示滑车神经损害。眼球向下外运动减弱，提示滑车神经损害。 n n 眼球向外运动受限，提示展神经受限。眼球向外运动受限，提示展神经受限。 临床意义临床意义 1 1、动眼神经麻痹、动眼神经麻痹：上脸下垂，外斜视：上脸下垂，外斜视 、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔 散大，光反射及调节、聚合反射消失。散大，光反射及调节、聚合反射消失。 见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑 血管病合并脑疝。血管病合并脑疝。 临床意义临床意义 2 2、滑车神经麻痹、滑车神经麻痹：眼球向下及外展运动减弱：眼球向下及外展运动减弱 。 3 3、外展神经麻痹、外展神经麻痹：内斜视、复视。：内斜视、复视。 4 4、 HornerHorner综合征综合征：患侧上眼脸下垂，瞳孔缩：患侧上眼脸下垂，瞳孔缩 小，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗。小，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗。 三三 叉叉 神神 经经 三叉神经为混合神经，感觉分三支：三叉神经为混合神经，感觉分三支： 1.1.感觉支感觉支 眼支：额顶部、上眼脸、角膜、鼻眼支：额顶部、上眼脸、角膜、鼻 背部。背部。 上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼脸上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼脸 、口腔和鼻腔粘膜、颊部。、口腔和鼻腔粘膜、颊部。 下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。 2.2.运动支运动支 支配咀嚼肌群。支配咀嚼肌群。 4 4、三叉神经（、三叉神经（trigeminal nervetrigeminal nerve） （1 1）面部感觉：）面部感觉：检查痛、触及温度三种感觉，检查痛、触及温度三种感觉， 两侧及内外对比。检查三支分布区的感觉改变两侧及内外对比。检查三支分布区的感觉改变 及是否为核性分布。及是否为核性分布。 l l 痛觉：尖针。痛觉：尖针。 l l 触觉：棉花纤维条。触觉：棉花纤维条。 l l 温度觉：冷热水试管。温度觉：冷热水试管。 脑神经脑神经 检查检查 4 4、三叉神经（、三叉神经（trigeminal nervetrigeminal nerve） （2 2）咀嚼肌运动：）咀嚼肌运动：作咀嚼动作比较双侧颞肌作咀嚼动作比较双侧颞肌 、咬肌有无力弱。张口、咬肌有无力弱。张口上下颌门齿中缝上下颌门齿中缝 为标准，判定下颌有无偏斜（如有，则该侧为标准，判定下颌有无偏斜（如有，则该侧 翼肌瘫痪）。翼肌瘫痪）。 （3）反射 角膜反射（corneal reflex）：用棉絮轻触 角膜外缘，双眼瞬目动作。直接/间接。 下颌反射（mandibular reflex）：略张口 ，轻叩置于下颌中央检查者拇指，引起下 颌上提。 脑神经脑神经 检查检查 三叉神经检查三叉神经检查 n n 面部感觉面部感觉 n n 在三叉神经支配区，以针、棉絮检查痛、触觉。在三叉神经支配区，以针、棉絮检查痛、触觉。 n n 检查时应左、右侧，上、中、下三分支，面部中心部分与周边部分进检查时应左、右侧，上、中、下三分支，面部中心部分与周边部分进 行对比，行对比， n n 观察有无感觉障碍并定出其区域观察有无感觉障碍并定出其区域。 n n 运动运动 n n 观察咬肌、颞肌有无萎缩。观察咬肌、颞肌有无萎缩。 n n 让病人作咀嚼动作，用双手指触摸咀嚼肌以测试其收缩力强弱及两侧让病人作咀嚼动作，用双手指触摸咀嚼肌以测试其收缩力强弱及两侧 肌力是否相等，肌力是否相等， n n 张口时下颌是否偏斜。张口时下颌是否偏斜。 n n 角膜反射及下颌反射角膜反射及下颌反射 临床意义临床意义 n n 1 1、感觉支病变：面部感觉减退、丧失、感觉支病变：面部感觉减退、丧失 或疼痛。或疼痛。 n n 2 2、一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，、一侧运动支病变：下颌偏斜患侧， 病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。 临床意义临床意义 n n 3 3、两侧运动支病变：张口困难，不能咀两侧运动支病变：张口困难，不能咀 嚼。嚼。 n n 4 4、刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔 压痛（三叉神经痛）。压痛（三叉神经痛）。 n n 病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、下颌 关节病变、颅底损伤、肿瘤等。关节病变、颅底损伤、肿瘤等。 5 5、面神经（、面神经（facial nervefacial nerve） （1 1）看病人面部两侧是否对称）看病人面部两侧是否对称: :两侧额纹两侧额纹 是否对称、眼裂是否等大是否对称、眼裂是否等大, ,两侧鼻唇沟两侧鼻唇沟 深浅、口角是否对称。深浅、口角是否对称。 (2)(2)上面部表情肌运动检查：上面部表情肌运动检查： 1)1)皱额皱额2)2)蹙眉蹙眉3)3)闭眼闭眼 (3)(3)下面部表情肌运动检查下面部表情肌运动检查 1)1)示齿一一令病人咧咀露齿示齿一一令病人咧咀露齿, , 看两侧口角是否对称。看两侧口角是否对称。 2)2)噘唇一一令病人做吹口哨动作噘唇一一令病人做吹口哨动作, , 看两侧口唇喊起是否对称。看两侧口唇喊起是否对称。 3)3)鼓腮一一令病人将两腮鼓起鼓腮一一令病人将两腮鼓起, , 看有无一侧口角漏气看有无一侧口角漏气, , 还可用两手轻轻按压颊部还可用两手轻轻按压颊部, ,看是否看是否 漏气。漏气。 脑神经脑神经 检查检查 周围性面瘫和中枢性面瘫的区别？ n n 检查方法检查方法 n n 面肌运动面肌运动 n n 观察静止时两侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角是否观察静止时两侧额纹、眼裂、鼻唇沟及口角是否 对称。对称。 n n 让病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨动作让病人作皱额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨动作 ，双较两侧是否对称，双较两侧是否对称。 n n 味觉：味觉：作酸、甜、苦、咸等试舌前作酸、甜、苦、咸等试舌前2/32/3味觉，两侧味觉，两侧 分别进行。分别进行。 n n 临床意义临床意义 临床意义临床意义 n n 中枢性面瘫中枢性面瘫和和周围性面瘫周围性面瘫鉴别鉴别 n n 共同点：共同点： 鼻唇沟浅，露齿时口角下垂鼻唇沟浅，露齿时口角下垂 ，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。 中枢性面瘫和周围性面瘫区别中枢性面瘫和周围性面瘫区别 中枢性面瘫周围性面瘫 无此改变 额纹变浅或消失，眼 裂变大，不能皱额、 皱眉、闭眼。 病变 部位 大脑皮质（中央前回下 部）皮质延髓束，病变 对侧 面神经核、面神经病 变同侧 病因 脑血管病、脑肿瘤、中 枢神经系统感染等。 寒冷刺激、带状疱疹 病毒感染、耳部或脑 膜感染、听神经瘤等 听神经听神经 感受器感受器内耳内耳 中枢中枢颞叶颞叶 听神经：耳蜗神经、前庭神经听神经：耳蜗神经、前庭神经 功功 能：听觉、平衡觉。能：听觉、平衡觉。 检查法：检查法： 简便测听法简便测听法 音叉试验（音叉试验（RinneRinne试验和试验和WeberWeber试验）试验） 前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。前庭功能检查（旋转试验、变温试验等）。 n n 耳蜗神经耳蜗神经 n n 听力：听力： n n 粗测法：粗测法：用耳语、表音或音叉检查，用手用耳语、表音或音叉检查，用手 掩住另一耳，声音由远至近，到听到声音掩住另一耳，声音由远至近，到听到声音 ，测其距离，再与另一侧比较，测其距离，再与另一侧比较， n n 精测法：精测法：电测听计电测听计 n n 音叉试验音叉试验 n n 用于判断耳聋性质，鉴别神经性耳聋和传用于判断耳聋性质，鉴别神经性耳聋和传 导性耳聋导性耳聋 n n 用频率用频率128Hz128Hz的音叉的音叉 n n RinneRinne试验试验 n n 用振动的音叉柄置于患者乳突上，听不到声音时，用振动的音叉柄置于患者乳突上，听不到声音时， 再移至耳道口（距离约再移至耳道口（距离约2 2厘米）。厘米）。 n n 正常气导正常气导 骨导（气导时间长于骨导时间骨导（气导时间长于骨导时间1212倍）。倍）。 n n 传导性耳聋时骨导传导性耳聋时骨导 气导。气导。 n n 神经性耳聋时气导神经性耳聋时气导 骨导，但两者时间均缩短。骨导，但两者时间均缩短。 n n WeberWeber试验试验 n n 将振动的音叉柄置于患者额部头颅中线，比较哪一将振动的音叉柄置于患者额部头颅中线，比较哪一 侧声音强。侧声音强。 n n 正常居中。正常居中。 n n 神经性耳聋时偏向健侧。神经性耳聋时偏向健侧。 n n 传导性耳聋时偏向患侧。传导性耳聋时偏向患侧。 耳聋的音叉试验鉴别要点耳聋的音叉试验鉴别要点 传导性耳聋：传导性耳聋：中耳的中耳的“ “鼓膜鼓膜- -听骨链听骨链” ”系统损系统损 伤或障碍引起的听力下降（气传导障碍）伤或障碍引起的听力下降（气传导障碍） 神经性耳聋：神经性耳聋：内耳里的耳蜗或听神经及有关内耳里的耳蜗或听神经及有关 中枢的损伤或障碍引起的听力下降或丧失中枢的损伤或障碍引起的听力下降或丧失 （气导大于骨导）（气导大于骨导） 正常耳传导性耳聋神经性耳聋 Rinne试验阳性阴性阳性 Weber试验居中偏向患耳偏向健耳 前庭神经前庭神经 n n 眼球震颤眼球震颤 n n 闭目难立征闭目难立征 n n 前庭功能检查前庭功能检查 n n 旋转试验：旋转试验：旋转试验后眼球震颤快相向旋转方向旋转试验后眼球震颤快相向旋转方向 的对侧，持续的对侧，持续3030秒，如少于秒，如少于1515秒，提示前庭功能秒，提示前庭功能 障碍障碍 n n 冷热水试验冷热水试验：正常时灌注冷水后引起眼震快相向：正常时灌注冷水后引起眼震快相向 对侧，灌注热水后眼震快向同侧，持续对侧，灌注热水后眼震快向同侧，持续1.521.52分分 钟，前庭受损后反应减弱或消失钟，前庭受损后反应减弱或消失 蜗神经受损临床意义蜗神经受损临床意义 蜗神经受损：耳鸣、耳聋。蜗神经受损：耳鸣、耳聋。 传导性耳聋：外耳、中耳病变等。传导性耳聋：外耳、中耳病变等。 神经性耳聋：内耳、神经性耳聋：内耳、蜗神经、蜗神经核、蜗神经、蜗神经核、 老年人、外伤、药物中毒等。老年人、外伤、药物中毒等。 前庭神经受损临床意义前庭神经受损临床意义 n n 眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。 n n 如梅尼埃病、小脑病变、听神经如梅尼埃病、小脑病变、听神经 瘤等。瘤等。 舌咽神经和迷走神经舌咽神经和迷走神经 功能：支配舌后功能：支配舌后1/31/3味觉、咽部感觉和味味觉、咽部感觉和味 觉、软腭和咽肌运动。受双侧大脑皮质觉、软腭和咽肌运动。受双侧大脑皮质 支配。支配。 检查法：软腭上抬、悬壅垂居中、声音检查法：软腭上抬、悬壅垂居中、声音 嘶哑、咽反射。嘶哑、咽反射。 7 7、舌咽及迷走神经（、舌咽及迷走神经（glossopharyngeal glossopharyngeal and and vagus nervesvagus nerves）：）： （2）感觉：轻触软腭和咽后壁。 （3）味觉（舌后13部）：检查法同面神经。 （1）运动： 声音嘶哑？ 张口悬雍垂居中？双侧软腭对称？ 说“啊”悬雍垂偏斜？两侧软腭的提举一致？ 脑神经脑神经 检查检查 （4）反射 咽反射（gag reflex）：压舌板轻触两侧咽后壁， 出现咽肌收缩和舌后缩。 。 n n 检查方法检查方法 n n 询问：询问：患者有无吞咽困难、喝水有否呛咳，声患者有无吞咽困难、喝水有否呛咳，声 音有无嘶哑、鼻音及失音音有无嘶哑、鼻音及失音 n n 运动：运动：让病人张口作让病人张口作“ “啊啊“ “的动作，观察软腭运的动作，观察软腭运 动是否正常，双侧是否对称，悬雍垂偏斜否。动是否正常，双侧是否对称，悬雍垂偏斜否。 n n 感觉：感觉：咽部感觉及舌后咽部感觉及舌后1/31/3味觉味觉 n n 咽反射咽反射 n n 临床意义临床意义 临床意义临床意义 n n 一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻 痹：痹：吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶 哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬 壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。 l l 真性球麻痹与假性球麻痹鉴别真性球麻痹与假性球麻痹鉴别 真性球麻痹真性球麻痹假性球麻痹假性球麻痹 病变部位病变部位 延髓、双侧颅神经运动延髓、双侧颅神经运动 核或其纤维核或其纤维 双侧皮质或皮质延髓双侧皮质或皮质延髓 束束 病史病史 首次发作首次发作两次以上脑卒中发作两次以上脑卒中发作 并且在不同侧并且在不同侧 病因病因 脑干脑炎及肿瘤、脑干脑炎及肿瘤、 格林巴利综合征、格林巴利综合征、 肌萎缩侧索硬化症、肌萎缩侧索硬化症、 延髓空洞症、延髓空洞症、 重症肌无力等。重症肌无力等。 脑血管病、脑炎、脑血管病、脑炎、 脑肿瘤、脑外伤等。脑肿瘤、脑外伤等。 咽反射咽反射 消失消失存在或亢进存在或亢进 舌肌舌肌 萎缩、肌纤维性震颤萎缩、肌纤维性震颤无舌肌萎缩及震颤无舌肌萎缩及震颤 副神经副神经 功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。受功能：支配胸锁乳突肌、斜方肌。受 双侧大脑皮质支配。双侧大脑皮质支配。 检查法：有无肌萎缩、斜颈、垂肩。检查法：有无肌萎缩、斜颈、垂肩。 8 8、副神经（、副神经（accessory nerveaccessory nerve） l l （1 1）观察有无斜方肌及胸锁乳突肌的萎缩）观察有无斜方肌及胸锁乳突肌的萎缩, ,有无一侧肩低有无一侧肩低 垂、斜颈。垂、斜颈。 l l (2)(2)试验耸肩、转颈的力量试验耸肩、转颈的力量, ,两侧对比。两侧对比。 脑神经脑神经 检查检查 临床意义临床意义 一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸一侧副神经周围性麻痹：患肩下垂，胸 锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧 ）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤 、颈椎骨折、颈静脉孔综合征等。、颈椎骨折、颈静脉孔综合征等。 一侧皮质延髓束损害：无症状。一侧皮质延髓束损害：无症状。 舌下神经舌下神经 功能：舌肌运动。受对侧大脑皮质支配。功能：舌肌运动。受对侧大脑皮质支配。 检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩检查法：舌尖方向、有无舌肌萎缩。 第十二对一一舌下神经第十二对一一舌下神经Hypoglossal Hypoglossal Nerve Nerve （舌（舌 肌运动）：肌运动）： (1)(1)令病人伸舌令病人伸舌, ,看是否能伸出齿外看是否能伸出齿外, ,舌尖有无舌尖有无 偏斜偏斜, , (2) (2) 注意舌体表面平坦否注意舌体表面平坦否, ,有无高低不平的舌有无高低不平的舌 肌萎缩现象肌萎缩现象, ,及舌肌纤颤等。及舌肌纤颤等。 核下性病变：伸舌偏向病侧，舌肌萎缩核下性病变：伸舌偏向病侧，舌肌萎缩 双侧舌下神经麻痹：舌不能伸出口外双侧舌下神经麻痹：舌不能伸出口外 核上性病变：伸舌偏向病灶对侧核上性病变：伸舌偏向病灶对侧 核性病变：舌肌纤颤核性病变：舌肌纤颤 临床意义临床意义 一侧舌下神经周围性麻痹：病一侧舌下神经周围性麻痹：病 灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向 患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性 震颤。如多发性神经炎等。震颤。如多发性神经炎等。 一侧舌下神经中枢性麻痹：伸一侧舌下神经中枢性麻痹：伸 舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、 舌肌纤维性震颤。如脑外伤、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、 脑肿瘤、脑血管病等。脑肿瘤、脑血管病等。 三、感觉功能检查三、感觉功能检查 检查法检查法 浅感觉浅感觉：触觉、痛觉、温度觉。：触觉、痛觉、温度觉。 深感觉深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。：运动觉、位置觉、震动觉。 皮质感觉皮质感觉（复合感觉）：定位觉、实体（复合感觉）：定位觉、实体 辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点辨别觉（形体觉）、体表图形觉、两点 辨识觉。辨识觉。 （一）浅感觉检查（一）浅感觉检查 n n 痛觉：痛觉：用针尖轻刺患者皮肤，两侧对比并用针尖轻刺患者皮肤，两侧对比并 记录感觉障碍类型与范围。记录感觉障碍类型与范围。 n n 触觉：触觉：用棉签或软纸片轻触患者的皮肤或用棉签或软纸片轻触患者的皮肤或 粘膜。粘膜。 n n 温度觉：温度觉：用盛有热水（用盛有热水（40504050）或冷水（）或冷水（ 510510）的试管测试皮肤温度觉。）的试管测试皮肤温度觉。 （二）深感觉（二）深感觉 n n 运动觉：运动觉：患者闭目，检查者轻轻夹住患者手指患者闭目，检查者轻轻夹住患者手指 或足趾两侧，上下移动，由患者说出或足趾两侧，上下移动，由患者说出“ “向上向上” ”或或“ “ 向下向下” ”。 n n 位置觉：位置觉：患者闭目，检查者将其肢体放于某一患者闭目，检查者将其肢体放于某一 位置，嘱患者说出所放位置位置，嘱患者说出所放位置 n n 震动觉：震动觉：用震动着的音叉柄置于骨突处，询问用震动着的音叉柄置于骨突处，询问 有无震动感有无震动感 （三）复合感觉（皮质感觉）检查三）复合感觉（皮质感觉）检查 n n 定位觉：定位觉：患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤后，嘱其患者闭目，用手指或棉签轻触患者皮肤后，嘱其 指出刺激部位。指出刺激部位。 n n 两点辨别觉：两点辨别觉：患者闭目，用钝脚的两脚规，将其两脚分到患者闭目，用钝脚的两脚规，将其两脚分到 一定距离，接触患者皮肤，如患者感到为两点时，再缩小一定距离，接触患者皮肤，如患者感到为两点时，再缩小 距离，直至两接触点被感觉为一点为止。距离，直至两接触点被感觉为一点为止。 n n 形体觉：形体觉：患者闭目，用单手触摸熟悉的物体，如：钢笔、患者闭目，用单手触摸熟悉的物体，如：钢笔、 钥匙、硬币等，嘱其说出物体的名称、形状。钥匙、硬币等，嘱其说出物体的名称、形状。 n n 图形觉：图形觉：患者闭目，在其皮肤上画图形或写简单的字，观患者闭目，在其皮肤上画图形或写简单的字，观 察其能否识别。察其能否识别。 感觉障碍临床意义感觉障碍临床意义 疼疼 痛：痛： 局限痛局限痛：感受器或神经末梢受损引起。：感受器或神经末梢受损引起。 如多发性神经病等。如多发性神经病等。 放射痛放射痛：疼痛沿神经根或神经干向末梢：疼痛沿神经根或神经干向末梢 方向传导。如腰椎间盘突出症等。方向传导。如腰椎间盘突出症等。 疼痛疼痛 烧灼性神经痛烧灼性神经痛：交感神经不完全性损伤，：交感神经不完全性损伤， 如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红 、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍 。 牵涉痛牵涉痛：同一脊髓节段所支配的远隔该脏：同一脊髓节段所支配的远隔该脏 器皮肤区的疼痛。如心梗。器皮肤区的疼痛。如心梗。 感觉减退或消失感觉减退或消失 n n 感觉神经损害，导致冲动部位或全感觉神经损害，导致冲动部位或全 部不能传导所致。部不能传导所致。 感觉异常感觉异常 n n 感觉神经不完全损害产生的主观异感觉神经不完全损害产生的主观异 常感觉。常感觉。 感觉过敏感觉过敏 n n 感觉神经受到刺激性损害，导致轻微感觉神经受到刺激性损害，导致轻微 的刺激出现强烈感觉。如多发性神经的刺激出现强烈感觉。如多发性神经 炎、带状疱疹等。炎、带状疱疹等。 感觉分离感觉分离 n n 在同一区域内，一种或数种感觉消在同一区域内，一种或数种感觉消 失而其他感觉存在。如脊髓空洞症失而其他感觉存在。如脊髓空洞症 、脊髓内肿瘤等。、脊髓内肿瘤等。 感觉障碍的类型感觉障碍的类型 末梢型末梢型：多支周围神经末梢同时受损。手：多支周围神经末梢同时受损。手 套状、袜套状分布。如多发性神经炎。套状、袜套状分布。如多发性神经炎。 神经根型神经根型：脊髓神经后根损伤所致。感觉：脊髓神经后根损伤所致。感觉 障碍范围与该神经根的节段分布一致。如障碍范围与该神经根的节段分布一致。如 椎间盘突出症。椎间盘突出症。 感觉障碍的类型感觉障碍的类型 脊髓型脊髓型：横贯性损害，病变以下各种感：横贯性损害，病变以下各种感 觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合 征（征（Brown-Sequard syndromeBrown-Sequard syndrome），病变），病变 同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对 侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤 。 内囊型内囊型：病变对侧偏身感觉障碍，如脑：病变对侧偏身感觉障碍，如脑 血管病。血管病。 感觉障碍的类型感觉障碍的类型 脑干型脑干型：交叉性感觉障碍，病变同侧面部：交叉性感觉障碍，病变同侧面部 感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、 肿瘤和脑血管病。肿瘤和脑血管病。 皮质型皮质型： 病变对侧上肢或下肢感觉障碍。病变对侧上肢或下肢感觉障碍。 如脑血管病。如脑血管病。 四、运动功能检查四、运动功能检查 随意运动随意运动：锥体束：锥体束 不随意运动不随意运动：锥体外系、小脑：锥体外系、小脑 n n 肌肉营养肌肉营养 n n 肌张力肌张力 n n 肌力肌力 n n 不自主运动不自主运动 n n 共济运动共济运动 （一）肌肉营养（一）肌肉营养 n n 肌营养肌营养反映在肌肉容积大小反映在肌肉容积大小 n n 检查方法检查方法 n n 观察肌肉有无萎缩及肥大。观察肌肉有无萎缩及肥大。 n n 必要时用软尺测量对比。必要时用软尺测量对比。 n n 临床意义临床意义 n n 神经源性肌萎缩：周围神经或脊髓前角病变神经源性肌萎缩：周围神经或脊髓前角病变 n n 肌源性肌萎缩肌源性肌萎缩 ：肌病：肌病 （二）肌张力（二）肌张力 n n 肌张力肌张力指静息状态下的肌肉紧张度。指静息状态下的肌肉紧张度。 n n 检查方法检查方法 ：用触摸患者肌肉的硬度及被动伸屈其肢体用触摸患者肌肉的硬度及被动伸屈其肢体 时感知的阻力作判。时感知的阻力作判。 n n 临床意义临床意义 n n 肌张力增高肌张力增高 n n 痉挛性（折刀样）肌张力增高：锥体束损害时所痉挛性（折刀样）肌张力增高：锥体束损害时所 致的肌张力增高。致的肌张力增高。 n n 强直性（铅管样）肌张力增高：锥体外系损害时强直性（铅管样）肌张力增高：锥体外系损害时 所致的肌张力增高。所致的肌张力增高。 n n 肌张力降低：肌张力降低：下运动神经元病变（周围神经病变、下运动神经元病变（周围神经病变、 脊髓前角灰质炎）、小脑病变。脊髓前角灰质炎）、小脑病变。 （三）肌力（三）肌力 n n 肌力肌力指肌肉运动时的最大收缩力。指肌肉运动时的最大收缩力。 n n 检查方法检查方法 ：让患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方让患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方 向测患者对阻力的克服力量，并注意两侧对比。向测患者对阻力的克服力量，并注意两侧对比。 n n 肌力的记录肌力的记录 采用采用0505级的六级分级法：级的六级分级法： n n 0 0级级 完全瘫痪完全瘫痪 n n 1 1级级 肌肉可收缩，但不能产生动作。肌肉可收缩，但不能产生动作。 n n 2 2级级 肢体在床面上移动，但不能抬离床面。肢体在床面上移动，但不能抬离床面。 n n 3 3级级 肢体能抬离床面，但不能抗阻力。肢体能抬离床面，但不能抗阻力。 n n 4 4级级 能作抗阻力动作，但较正常差。能作抗阻力动作，但较正常差。 n n 5 5级级 正常肌力。正常肌力。 n n 瘫痪类型瘫痪类型 单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫 肌力分级肌力分级 0 0级级：完全瘫痪：完全瘫痪 1 1级级：肌肉收缩，但不能产生动作：肌肉收缩，但不能产生动作 2 2级级：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力：肢体能在床面上移位，不能抗地心引力 抬起抬起 3 3级级：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗 阻力阻力 4 4级级：能对抗阻力的动作，但较正常为差：能对抗阻力的动作，但较正常为差; ; 5 5级：正常肌力级：正常肌力