子宫肿瘤 ppt课件

子子 宫宫 肿肿 瘤瘤 子宫的解剖结构 子宫肿瘤 n子宫肌瘤（myoma of uterus） n子宫内膜癌(carcinoma of endometrium) n子宫肉瘤(sarcoma of uterus) 第一节 子宫肌瘤 （myomamyoma of uterus of uterus） 子宫肌瘤 n是女性生殖器最常见的良性肿瘤，也是人体 最常见的肿瘤； n主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤 维结缔组织； n多见于3050岁的妇女，以4050岁最多见 ，20岁以下少见。 子 宫 肌 瘤 n病因及病理 n分类 n肌瘤变性 n临床表现 n诊断与鉴别诊断 n治疗 n子宫肌瘤合并妊娠 病 因 n细胞遗传学异常:包括12号17号染色体长臂片段相互换位.12号染色体长 臂重排.7号染色体长臂部分缺失或三体异常等 n分子生物学研究:子宫肌瘤是单克隆平滑肌细胞增殖而成，多发性子宫肌 瘤是由不同克隆细胞形成 n雌、孕激素:子宫肌瘤细胞中雌激素受体和组织中雌二醇受体含量较正常 子宫肌组织高，雌激素可促进肌瘤增大，故子宫肌瘤多发生于生育年龄妇 女，而绝经后停止生长甚至萎缩.孕激素可促进刺激子宫肌瘤细胞核分裂， 促进肌瘤生长。 分 类 n根据所在部位分：宫体 肌瘤和宫颈肌瘤 n与子宫肌壁的关系： 肌壁间肌瘤 浆 膜下肌瘤-带蒂浆膜 粘膜下肌瘤-带蒂粘膜 n子宫肌瘤常为多个，各 种类型的子宫肌瘤可发 生在同一子宫，称多发 性子宫肌瘤 病 理 n巨检：实质性球行结节，表面光滑，与周围组织有明显 界限.肌瘤周围肌层受压形成假包膜，其与肌瘤间有一层 疏松网隙区域,切开包膜后肿瘤会跃出,手术易剥出。呈 白色，质硬，切面呈旋涡状结构，颜色与硬度因纤维组 织多少而变化，含平滑肌多，色略黄，质较软，纤维组 织多则色较白，质较硬 病 理 镜检镜检 来自子宫肌层的平滑来自子宫肌层的平滑 肌细胞和肌层血管壁肌细胞和肌层血管壁 的平滑肌细胞肌瘤。的平滑肌细胞肌瘤。 由皱纹状排列的平滑由皱纹状排列的平滑 肌纤维相互交叉组成肌纤维相互交叉组成 。漩涡状，其间掺有。漩涡状，其间掺有 不等量的纤维结缔组不等量的纤维结缔组 织。细胞大小均匀，织。细胞大小均匀， 呈卵圆形或杆状，核呈卵圆形或杆状，核 染色较深。染色较深。 子宫肌瘤镜检 肌瘤变性 肌瘤失去其原有典型结构时称肌瘤变性 n玻璃样变（hyaline degeneration）：最多见 n囊性变（cystic of degeneration）：继发于玻璃样 变，组织坏死液化形成多个囊腔 n红色变（red of degeneration）：多见于妊娠期或 产褥期为一种特殊类型的坏死 n肉瘤变（sarcomatous of change）：肌瘤恶变即为 肉瘤变 n钙化（degeneration with calcification）：多见于蒂 部狭小血供不足的浆膜下肌瘤及绝经后妇女的肌瘤 玻璃样变（hyaline degeneration） 剖面漩涡状结构消失 镜下为均匀粉红色无结构区 囊性变（cystic of degeneration） 剖面可见单个或多个积液囊腔 镜下囊腔壁由玻璃样变的肌瘤组织构 成，内壁无上皮衬托 红色变（red of degeneration ） 瘤体内发生血管破裂、出血弥散使瘤 体剖面呈暗红色似生牛肉状 镜下假包膜内大静脉及瘤体内小静 脉有栓塞及溶血 肉瘤变（sarcomatous of change） 肌瘤恶变即为肉瘤变 少见，多见于年龄较 大妇女。肌瘤在短期 内迅速增大或伴有不 规则阴道流血，应考 虑有肉瘤变可能。切 面灰黄，似生鱼肉状 边界不清。镜下平滑 肌细胞增生，排列紊 乱，异型性。 临床表现-症状 n月经改变：周期延长、经量增多、经期延长、不规则阴道流血，黏膜下肌瘤 常表现为月经过多 n腹块：患者自诉腹胀、浆膜下肌瘤于下腹正中可扪及腹块 n白带增多：肌壁间肌瘤常伴白带增多；粘膜下肌瘤突出于阴道时表面感染、 坏死伴大量脓血性排液及腐肉样组织排出 n腹痛、腰酸、下腹坠胀：肌瘤蒂扭转时出现急性腹痛，红色变时腹痛剧烈且 伴发热.经期加重. n压迫症状:压迫膀胱出现尿频、排尿障碍、尿潴留，压迫输尿管引起肾盂积水 ，压迫直肠引起排便困难 n不孕;流产.文献报道占2540 n 继发性贫血 临床表现-体征 n与肌瘤大小、位置、数目及有无变性有关。 n肌瘤较大在腹部扪及质硬不规则结节状块物 n妇科检查：子宫不同程度增大：均匀增大或表面凹凸不 平，结节状突起；质硬球状块物与子宫有细蒂相连。 n黏膜下肌瘤可脱出于宫口或阴道内，伴感染则表面有渗 出液或溃疡，排液有臭味 诊 断 n根据病史，症状及体征诊断多无困难 n 超声检查：主要辅助检查方法，典型声像图特点：子 宫增大；肿物与子宫不易分辨；肿物轮廓多不规则呈结 节状；提高灵敏度肿物内有密集光点反射；正常灵敏度 肿物后壁显像不清，肿物内有稀疏光点；降低灵敏度肿 物内呈暗区，后壁显像不清或不显像 n其他：宫腔镜，腹腔镜，输卵管造影，诊断性刮宫等 宫腔镜 超生诊断: 鉴 别 诊 断 n妊娠子宫 停经、早孕反应、胎动， HCG及超声检查 n卵巢肿瘤 双合诊、三合诊、超声检查、腹腔镜检查 n子宫腺肌病及腺肌瘤 多有进行性痛经，多为均匀性 增大、很少超过23月妊娠大小；腺肌瘤剖面 无假包膜形成，与周围组织界限不清 n盆腔炎性块物 常有盆腔感染病史，块物边界 不清，与子宫粘连或不粘连，抗炎治疗后症状， 体征好转，超声检查可协助诊断 n子宫畸形 双子宫或残角子宫易误诊为肌瘤.畸形自幼既有.无月 经改变，宫腔镜、腹腔镜检查，超声检查，子宫输卵管照影检查 n充盈膀胱 治疗 根据患者年龄生育要求、症状、 肌瘤数目、大小的情况综合考虑 n随访观察 n药物治疗 n手术治疗 随 访 观 察 肌瘤小且无症状可不治疗，尤其绝经年龄患 者雌激素水平低落肌瘤可自然萎缩 或消 失，每36个月随访一次，随访期间若发现肌 瘤增大或症状明显时在考虑进一步治疗。 药物治疗 n适应症 增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内 ，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情 况不能耐受手术，可给予药物对症治疗 n雄激素 可对抗雌激素 n促性腺激素释放激素类似物GnRH n拮抗孕激素药物 手 术 治 疗 n适应症 子宫孕2个半月大小或症状明显致继发贫血者，常 需手术治疗 n肌瘤切除术（hysterectomy）：适用于35岁以下，未婚或已 婚未生育希望保留生育功能的患者 n子宫切除术：肌瘤较大，症状明显，经药物治疗无效，不需 保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫次全切除术或子宫全切 术手术途径可经腹或经阴道、经腹腔镜或宫腔镜下进行 子宫肌瘤合并妊娠 n发病率占子宫肌瘤患者的0.51，占妊娠的0.30.5 n对妊娠的影响:粘膜下肌瘤阻碍受精卵着床或致早期流产；肌 壁间肌瘤因机械性阻碍或宫腔畸形致流产；较大肌瘤致胎位异 常胎儿宫内发育迟缓胎盘低置或前置等 n妊娠对子宫肌瘤的影响：易发生红色变，慢性或急性蒂扭转 n对分娩的影响:较大肌瘤 易发生产道梗阻，胎先 露部下降困难造成难产 子宫内膜癌 carcinoma of endometrium 第二节第二节 子宫内膜癌 是子宫内膜发生的癌，绝大多数是腺癌。为女性生 殖器三大恶性肿瘤之一，高发年龄为5861岁，约 占女性癌症总数的7，占女性生殖道恶性肿瘤的 2030，近年发病率有上升趋势，已趋于接近 或超过宫颈癌 子宫内膜癌 n病因及病理 n转移途径 n病理分期 n临床表现 n诊断 n鉴别诊断 n治疗 n随访与预防 发病相关因素 n长期持续的 雌激素刺激：临床上常见排卵障碍（无排 卵性功血，多囊卵巢综合症 ）、分泌雌激素的卵巢肿 瘤（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、 长期服用雌激素 的绝经后妇女以及长期服用他莫西芬的乳腺癌患者。 n体质因素：肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经 延迟的妇女。 n遗传因素：约20内膜癌患者有家族史 n子宫内膜癌的发生机制分两类：雌激素依赖型和非雌激 素依赖型。前者分化较好，预后良，多发生于年轻女性 ；后者分化差，癌周内膜多萎缩，常见于年老、体瘦妇 女。 病 理 巨检：病变多见于宫底部内膜， 以子宫两角附近居多。依病变形 态和范围分 n弥漫型：子宫内膜大部或全部为 癌组织侵犯，癌灶常呈菜花样物 从内膜表层长出并突向宫腔，充 满宫腔甚至脱出于宫口外。常伴 出血.坏死.较少侵犯肌层。 n局限型：癌灶局限于宫腔某部位 ，多见于宫底部或宫角部，呈息 肉或小菜花状，表面有溃疡，易 出血。易侵犯肌层。 病 理 镜检 n内膜样腺癌：占 80分三级 级：高分化腺癌； 级：中分化腺癌；级：低分化腺癌 n腺癌伴鳞状上皮分化：腺癌组织中含有鳞状上皮 成分，按鳞状上皮的良恶性，良性为腺角化癌， 恶性为鳞腺癌，介于两者之间为腺癌伴鳞状上皮 不典型增生 n浆液性腺癌：占 10 恶性程度很高，易广泛累 及肌层、脉管及淋巴转移； n透明细胞癌：占 4 恶性程度较高，易早期转 移 转移途径 n直接蔓延 初期 n淋巴转移 主要转移 途径 宫底部-阔韧带-漏斗韧 带-卵巢-腹主动脉旁 淋巴结；宫角部-圆韧 带-腹股沟淋巴结 子宫下段与宫颈癌相 同. 后 壁-骶韧带-直肠淋巴 结. n血行转移 子宫内膜癌临床分期（FIGO,1971） 分期 肿瘤范围 0期 腺瘤样增生或原位癌(浸润前癌) 期 癌局限于宫体 a期 宫腔长度 8cm b期 宫腔长度8cm 根据组织学分类： a期 及b期又分为三个亚期 G1;高分化腺癌;G2;中分化腺癌;G 3;未分化癌 期 癌已侵犯宫颈 期 癌扩散至子宫以外盆腔内（阴道或宫旁组织可能 受累），但未超出真骨盆 期 癌超出真骨盆或侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜，或有 盆腔以外的播散 a期 癌侵犯临近器官，如直肠，膀胱 b期 癌有远处转移 子宫内膜手术病理分期（FIGO,2000） 0期 腺瘤样增生或原位癌(浸润前癌) 期 癌局限于宫体 A期 癌局限在子宫内膜 B期 侵犯肌层12 C期 侵犯肌层12 期 癌扩散至宫颈，但未超越子宫 A期 仅累及宫颈管腺体 B期 浸润宫颈间质 期 癌局限或（和）区域转移 A期 癌浸润至浆膜或（和）附件，或腹水中含癌细胞，或腹腔冲洗 液阳性 B期 癌扩散至阴道 C期 癌转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结 A期 癌浸润膀胱粘膜和（或）直肠粘膜 B期 远处转移不包括阴道，盆腔粘膜，附件以及腹主动脉旁淋巴结 转移。但包括腹腔内其他淋巴结转移。 子宫内膜癌分期（期期） 子宫内膜癌分期（期） 子宫内膜癌分期（期） 临床表现-症状 极早期常无症状，仅在普查或因其他原因检查 时偶然发现。 n绝经后阴道流血 量一般不多，或为持续性或 为间歇性；未绝经者经量增多，经期延长 n阴道异常排液，尤其合并宫腔积脓时，需要排 除内膜癌合并感染可能 n疼痛 通常不引起疼痛晚期有侵润或压迫时 n全身症状：贫血、消瘦、恶病质、发热、全身 衰竭 临床表现-体征 早期妇科检查常无明显异常，病情进展时 ，可见子宫少量流血或血性白带，子宫增 大变软，合并宫腔积脓时子宫明显增大， 极软。癌灶向周围浸润，子宫固定在宫旁 或盆腔内扪及不规则结节状物。 诊 断 n病史:前述高危因素如老年肥胖长期服雌激素等 n临床表现：上述症状、体征即可疑为子宫内膜癌 n超声检查 宫腔线紊乱、中断、消失 n分段刮宫 是确诊内膜癌最常用最可靠方法 n其他辅助检查方法 n细胞学检查 n宫腔镜检查 nCA125，CT，MRI，淋巴结造影等检查 宫腔镜检查 鉴别诊断 n绝经过渡期功血 n老年性阴道炎 n子宫粘膜下肌瘤或宫内膜息肉 n原发性输卵管癌 n老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓 n宫颈管癌、子宫肉瘤 治疗 n根据子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌分化程度、患者全身情况 决定，治疗方法有手术、放疗及药物治疗，可单用或综合应用 n手术治疗:为首选的治疗方法，尤其对于早期病例 n手术加放射治疗：腹腔细胞学阳性、癌灶侵润深肌层、累及宫颈，淋巴管有癌栓， 细胞低分化 n放射治疗：老年或有严重合并症不能耐受手术；、期患者不能耐受手术 n孕激素治疗：晚期或复发癌患者、不能手术切除或年轻、早期、要求保留生育功能 者剂量要大，副反应较轻。 n抗雌激素制剂治疗：他莫西芬为一种非甾体类抗雌激素药物，并有微弱雌 激素作用 n化疗：晚期不能手术或治疗后复发者可考虑使用化疗，常用化疗药物有顺铂、紫