第三课 肿瘤ppt课件

肿 瘤 tumor 第一节 肿瘤的概念 一、定义 肿瘤是机体的细胞异常增殖形成的新生物, 表现为局部肿块。 在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细 胞在基因水平上失去对其生长和分化的正常 调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物 tumor 拉丁语 neoplasm 希腊语 二、特点： 正常细胞转化而来的 成体干细胞/祖细胞 1、相对无止境的旺盛生长 2、与整个机体不协调 4、有自己异常的形态、代谢和功能 3、不同程度地失去了分化成熟的能力 5、致瘤因素去除后，肿瘤仍保持原有特性 三、与正常炎症增生的区别 1、反应性增生，是机体需要的 2、具有原来正常组织的结构和功能 3、原因消除后不再继续增生 4、对机体有利 第二节 肿瘤的一般形态和结构 一、肉眼形态 1、数目和大小 2、形状 形状多种多样 3、颜色 灰白色的或灰红色 4、硬度 5、包膜 1、肿瘤组织结构的异型性(architectural atypia) 指肿瘤组织在空间排列方式上与正常 组织的差异 特点： 排列紊乱，失去了正常组织细胞排 列的方向、层次或结构消失。 2、肿瘤细胞的异型性(cellular atypia) （1）瘤细胞的多形性(pleomorphism) 瘤细胞的形态、大小不一 （2）核的多形性 瘤细胞核的大小，形态，染色不一致 a、细胞核体积增大 b、核大小、形态、数目不一 c、核染色质凝集成块，分布不均 d、核仁肥大、数目增多。 e、核分裂像多，病理性核分裂像， （3）胞浆的改变 嗜碱性，染色偏兰。 第四节 肿瘤的生长与扩散 一、肿瘤的生长 1、肿瘤的生长速度 2、肿瘤的生长方式，如下三种： （1）膨胀性生长(expansile growth) （2）浸润性生长(invasive growth) （3）外生性生长(exophytic growth) 二、肿瘤的扩散 （一）局部浸润和蔓延 （二）转移(metastasis) 1、概念 瘤细胞从原发部位侵入淋巴管， 血管或体腔，被带到他处而继续生长，形 成与原发瘤同样类型的肿瘤，这个过程称 为转移。 转移瘤或继发瘤。 2、转移途径：三种 （1）淋巴道转移 边缘窦 （2）血道转移 肿瘤栓子的运行途径 血道转移最常见的器官是肺、肝。 转移瘤形态学特点： 边界清楚，圆形，体积小，多个散 在分布，接近器官表面。 （4）接触性转移 较罕见，下唇肿瘤转移到上唇，所需 时间较长 三、肿瘤的分级(grading)与分期(staging) 分级：描述肿瘤恶性程度 I级： 分化良好，低度恶性 II级： 分化中等，中度恶性 III级：分化低，高度恶性 分期：描述肿瘤的生长范围和播散程度 根据肿瘤大小及浸润深度（T），范围 淋巴结转移情况（N），远处脏器转移 情况（M），TNM分期，要结合临床综 合考虑。 第五节 肿瘤对机体的影响 一、良性肿瘤 对机体的影响小，局部压迫和阻塞 内分泌腺的良性肿瘤 二、恶性肿瘤 1、溃疡、出血、感染 2、疼痛 3、内分泌紊乱 异位内分泌肿瘤 副肿瘤综合征 (paraneoplastic syndrom) 4、恶病质(cachexia) 第六节 良恶性肿瘤的区别 良 性 恶 性 分化程度高、成熟 低、幼稚 核分裂象无或少 多(病理性) 生长速度较慢 较快 生长方式膨胀性生长 浸润性生长 或外生性生长 或外生性生长 继发改变出血坏死少 出血坏死多见 转移不转移 可转移 复发 术后少复发 术后易复发 机体影响 小(阻塞或压迫) 大(坏死、恶病质) （1）需要综合临床表现 （2）交界性肿瘤(borderline tumor)介 乎良恶性之间的肿瘤，如卵巢交界性 乳头状囊腺瘤、唾腺的多形性腺瘤、 膀胱乳头状瘤、甲状腺乳头状瘤， 此类肿瘤有恶变倾向，属低度恶性 （3）恶性肿瘤恶性程度不相同 第七节 肿瘤的命名与分类 一、肿瘤的命名原则 组织来源（分化方向） 生物学行为 1、良性肿瘤 组织来源+“瘤” fibroma, adenoma 乳头状囊腺瘤 2、恶性肿瘤 （1）上皮组织来源+“癌” （carcinoma) 乳头状囊腺癌 （2）间叶组织来源+ “肉瘤”(sarcoma) 纤维结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、 骨、软骨组织 一个肿瘤中即有癌的结构，又有肉瘤的结 构，称癌肉瘤。 3、特殊肿瘤的命名 （1）形态似幼稚组织 “母细胞瘤” 骨母细胞瘤（良性）神经母细细胞瘤（恶性） 肾母细胞瘤（恶性） （2）来源有争议的，成份较复杂的之前加 “恶性” 恶性黑色素瘤 （3）按人名命名，尤文瘤（Ewing）、 霍奇金氏病（Hodgkin） （4）按肿瘤的形态命名燕麦细胞癌 （5）习惯用法：白血病，精原细胞瘤（恶性） 癌症(cancer)：泛指恶性肿瘤 瘤病(-matosis)：多发性良性肿瘤 6）多发性肿瘤 神经纤维瘤病 7）畸胎瘤(teratoma) 性腺全能细胞发生 的肿瘤 错构瘤(hamartoma)：局部存在的组织结 构紊乱而形成的瘤样包块，如血管瘤。 迷离瘤(choristoma )：正常组织误位到其他 部位而形成包块。胰腺误位到十二指肠，甲 状腺误位到舌根 第八节 肿瘤的诊断 一、肿瘤的诊断方法 性别 年龄 家族史 体格检查 血液生化检查（AFP 、CEA、 ACP、CA19-9等） 影像学诊断（X线、超声波、内窥镜、CT 、 MRI、 PET) 病理学诊断： 病理诊断是唯一具有法律效应的最后诊断 二、肿瘤病理检查标本的获取方法 1、钳取活检 (bite biopsy) 2、切取活检 (incisional biopsy) 3、切除活检 (excisional biopsy) 4、针吸活检 (fine-needle aspiration biopsy) 5、痰液及胸腹水检查 (sputum and effusion examination) 6、冰冻切片 (frozen section) 三、肿瘤标本的处理与取材 1、标本的保存与处理 常用固定液：10%中性福尔马林 (formalin) 其它：Zenker 、Bouin 、Carnoy 10倍体积固定液 标本不可冻存 2、标本的取材 核实姓名、年龄、住院号、标本数量 肿瘤的暴露（空腔器官、实质器官、组织、蒂） 肉眼描述 （数目、大小、形状、颜色、质地、有 无继发改变出血、坏死、囊性变、粘液变） 合理取材 所取组织应具有代表性 包膜 手术断端 淋巴结取材 电镜取材： 固定液：2.5-4%戊二醛 四、肿瘤标本的肉眼观察 （一）肿物的观察 1、形状 实物描述 2、体积 3、颜色 4、质地 5、数目 6、包膜 （有包膜、假包膜、无包膜） 7、蒂 （细长、短粗） 8、表面及切面 （二）淋巴结的检查 1、数目 2、观察 记录 正常大小 正常无转移 外观 早期转移 肿大 有转移 反应性增生 淋巴瘤 （三）断端检查 五、肿瘤标本的显微镜下观察 （一）肿瘤实质的观察 （parenchyma) 1、肿瘤实质细胞分化度的描写异型性 (atypia) 组织结构异型性 细胞异型性 a、细胞的多形性 (pleomorphism) b、核的多形性 c、胞浆的改变 特殊分泌物 间变(anaplasia) 2、常见瘤细胞的排列方式 未分化肿瘤细胞的排列 二种细胞类型 小圆形细胞 粘液样细胞 已分化肿瘤细胞的排列 A、上皮来源的肿瘤 a、乳头状 f、裂隙状 b、腺管状 g、丛状 c、假腺管状 h、栅栏状 d、腺泡状 i 、团块、条索、小梁状 e、筛状 j、共壁 k、生芽 B、间叶组织肿瘤细胞的排列 a、漩涡状 e、栅栏状 （阅兵状） b、编织状 f、网状 c、放射状 （礼花状） g、腺泡状 d、轮状 C、神经系统或幼稚肿瘤细胞的排列 菊形团 真菊形团 假菊形团 3、肿瘤实质细胞的某些特殊产物 激素、粘液、浆液、纤维、骨样组织、软骨样组织、 胶样物、糖元、脂类、色素、结晶等 4、由多种组织构成的肿瘤 同时有两种组织获得肿瘤性质 纤维腺瘤 癌肉瘤 双相分化 滑膜、间皮 多能性细胞 畸胎瘤 化生 腺棘癌 （二）肿瘤间质的观察（stroma) 1、结缔组织 固有细胞 成纤维细胞、间充质细胞、巨噬细胞、 肥大细胞、 肌成纤维母细胞（myofibroblast) 浸润细胞 淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞 纤维 胶原纤维、弹力纤维、网状纤维（嗜银纤维） 基质（matrix) 纤维粘连蛋白、层粘连蛋白 2、血管 肿瘤及炎细胞产生血管生成因子 （三）对继发变化、人工假象、异物、杂质 的识别 1、继发变化 变性、坏死、钙化、出血、液化 2、人工假象 取材挤压组织、标本未及时固定 3、异物 含铁血黄素、碳末、福尔马林结晶、黑色素颗粒 4、外来异物 六、常用的辅助检查方法及其应用 （一）特殊染色或组织化学染色 1、结缔组织染色法 区分肌纤维和胶原纤维 Van Gieson、Masson 网织纤维 银染色 弹力纤维 Schmorl染色 2、组织细胞中特殊成分染色 显示糖原和粘液 PAS 显示脂肪 油红O、苏丹III 骨髓增生性疾病 Giemsa 显示神经内分泌细胞 浸银染色 （二）肿瘤标记物(tumor marker) 由肿瘤细胞产生、与肿瘤的性质相关的物质，这些物质存在于 肿瘤细胞或体液中，不存在于正常成人组织而见于胚胎组织，可 进行定量测定，可提示肿瘤的性质、组织学分类、判断预后并指 导临床治疗。 特异性=真阴性例数/真阴性例数+假阳性例数 95% 敏感性=真阳性例数/真阳性例数+假阴性例数 50% 在临床肿瘤学中的意义： 1、肿瘤筛选 特定的高危人群 AFP、hCG 肿瘤初期敏感性低 PSA（前列腺特异抗原），TG（甲状腺球蛋白） 2、肿瘤诊断 特异性敏感性低 多个标志物同时测定 3、病情及治疗跟踪 具有重要价值 分类： 免疫组化标记物 蛋白 染色体标记物 染色体的获得、丢失、结构重排 癌基因标记物 癌基因蛋白 一）免疫组织化学标记物 免疫组织化学染色（immunohistochemistry) 1、 原理：利用抗原与相应抗体接触后可形成抗 原抗体复合物的化学反应，标记肿瘤组织中相应抗原 的有无及其在细胞中的定位，这些抗原的有无及分布 有一定的组织器官特异性，称为标记物（marker） 免疫组化技术提供了一种将形态和功能变化结合 起来的新方法，光镜、电镜、免疫组化已成为当代病 理学家诊断和研究工作中不可缺少的三大武器。 2、免疫组化技术在肿瘤病理学上的用途： 分化差恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断 淋巴瘤和白血病的诊断和分型 检测激素产物诊断和分类（神经）内分泌肿瘤 确定转移性肿瘤的起源部位 肿瘤激素受体测定提供治疗方案的选择 研究组织起源不明肿瘤的免疫组化特点以确定其 组织发生 确定由两种或多种成份组成肿瘤内的各种成份 3、几种常见的标记物 1）上皮组织标记物 角蛋白 (keratin) （鳞状、腺、移行上皮，滑膜，间皮 血管内皮细胞（） 上皮细胞膜抗原（epithelial membrane antigen EMA) （内脏腺上皮） 乳腺癌 前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen PSA) 甲状腺球蛋白 （thyroglobulin) 癌胚抗原（carcinoembyonic antigen CEA) （胃肠道、 呼吸道腺癌，卵巢、子宫腺癌） 甲胎蛋白（ -fetal protein AFP) （妊娠、肝炎、肝 硬化、肝细胞癌、内胚窦瘤） 2）间叶组织标记物 波形蛋白（vimentin) （纤维母细胞、横纹肌、平滑肌、 血管内皮细胞、滑膜、间皮、骨、软骨、睾丸支持细胞、 卵巢颗粒细胞、神经细胞、室管膜、星形胶质细胞 黑色素细胞、雪旺氏细胞、肌上皮细胞、淋巴、浆细胞） 结蛋白（desmin) （心肌、骨骼肌、平滑肌、肌上皮细胞、 血管内皮细胞） 肌红蛋白（myoglobin) （心肌、骨骼肌） 第八因子（F8) （血管、淋巴管、肝窦、脾窦内皮细胞） 溶菌酶（LYS) （单核巨噬细胞、中性、嗜酸粒细胞） 1-抗胰蛋白酶（ 1 -antitrypsin AAT) 1 -抗糜蛋白酶（ 1 -antichymotrypsin AACT) 3）神经及神经内分泌系统标记物 胶质纤维酸性蛋白（GFAP) （星形胶质、室管膜细胞） 神经丝蛋白（NF/NFP) （神经细胞、神经节细胞、肾上 腺嗜铬细胞、黑色素瘤、肺小细胞癌） 神经元特异性烯醇化酶（NSE) （神经细胞、神经内分 泌细胞） S-100蛋白（S-100 protein) （广泛存在于神经组织中， 特殊：黑色素细胞、肌上皮细胞、脂肪细胞） 嗜铬素A(chromogranim A) （存在于神经内分泌颗粒中、 类癌、嗜铬细胞癌、甲状腺髓样癌） 突触素（synaptophysin SY) （神经末梢突触前小泡内， 神经内分泌细胞及其肿瘤） 4）淋巴造血组织标记物 人白细胞分化抗原 功能抗原 在正常分化成熟不同谱系和不同阶段以及活化过程中， 出现或消失的细胞表面标记 国际规范化统一命名 CD(cluster of differentiation) CD1-78 白细胞共同抗原（leucocyte common antigen LCA) CD45 B细胞标记物 CD19 CD20 CD22 T细胞标记物 CD2 CD1 CD3 TC TH CD4 TK CD8 霍奇金氏病 S-R细胞标记物 CD30 二）癌基因标记物 ras癌基因 rasp21蛋白 与肿瘤预后、浸润及转移有关 c-erbB-2癌基因 p185蛋白 见于多种肿瘤（乳腺、肝、 胃、结肠、胰腺） c-myc癌基因 p62、p67蛋白 活跃增殖的细胞中表达 c-fos癌基因 p55 转录因子 bcl-2癌基因 bcl-2蛋白 抑制细胞死亡 分布于造血组织 p53抑癌基因 p53蛋白 引起细胞周期阻滞、诱导凋亡、 促进分化 表达于多数恶性肿瘤 （三）电子显微镜检查（electron microscope) 透射电镜 1、癌与肉瘤 2、鳞癌与腺癌 3、黑色素瘤 无色素性黑色素瘤 4、神经内分泌瘤 以往称APUD 颗粒直径在120-180nm 5、小圆细胞瘤 6、软组织肿瘤 7、肾脏病理 （四）流式细胞术（flow cytometry) 通过激光照射，对荧光染色的单个细胞进行快速扫 描。 完全性/部分性葡萄胎 （五）原位杂交技术（ in situ hybridization ISH) FISH（荧光原位杂交） 遗传学、病毒的检测（HPV） （六）其它分子生物学方法 基因重组技术、核仁组成区技术、PCR（聚合酶 链反应测序技术）等 图象分析 远程病理学 第九节 上皮性肿瘤 被覆上皮（鳞状上皮、柱状上皮、移行上皮） 腺上皮 一、良性上皮组织肿瘤 1、乳头状瘤(papilloma) 部位：被覆上皮，皮肤、胃肠道、喉、膀胱 肉眼：外生性生长，手指状、乳头状、 菜花状、绒毛状 蒂 镜下：表面复盖增生的上皮 轴心部份为肿瘤间质 2、腺瘤(adenoma) 部位：腺上皮，甲状腺，卵巢，乳腺、涎腺、肠 肉眼：呈息肉状，多结节状，有包膜，界限清楚 镜下：腺体的大小、形态不规则，排列密集， 具有一定的分泌功能 （1）囊腺瘤(cystadenoma) 形成大小不等的囊腔，常见于卵巢、甲 状腺、胰腺 浆液性乳头状囊腺瘤：单房，有乳头形成， 分泌浆液 粘液性囊腺瘤：多房、囊壁光滑，分泌粘液 （2）纤维腺瘤(fibroadenoma) 部位：乳腺 由增生的腺体和纤维结缔组织共同构成 （3）多形性腺瘤(pleomorphic adenoma) 好发部位：涎腺 肿瘤的实质由多种成份构成 （4）息肉状腺瘤(polypous adenoma) 又称 腺瘤性息肉 好发部位：胃肠道 肉眼：息肉状，有蒂与粘膜相连，呈多 发性，易发生恶变 二、恶性上皮组织肿瘤 （一）癌的特点 最常见的一类恶性肿瘤，多见于老年人。 肉眼：呈浸润性生长，质地硬，灰白色 （磁白色），干燥 镜下：实质与间质分界清楚，实质细胞形 成癌巢，间质包绕在实质周围。 转移：早期淋巴道转移，晚期发生血行转移。 （二）癌的常见类型举例 1、鳞状细胞癌，鳞癌(squamous carcinoma) 好发部位： （1）身体原有鳞状上皮覆盖的部位 （2）有鳞状上皮化生 肉眼：呈现菜花状、坏死脱落、溃疡形成 镜下：癌巢 （1）高分化鳞癌：巢的中央出现层状红 染角化物角化珠或癌珠。 （2）中分化鳞癌： （3）低分化鳞癌 2、腺上皮癌 好发部位： （1）由柱状上皮被复的粘膜 （2）腺器官：乳腺、胰腺、甲状腺、前列腺 分类： 腺癌：分化较好，可形成腺腔样结构 实性癌：分化差，不形成腺腔样结构 （1）腺癌(adenocarcinoma) 好发部位：胃、肠、胆囊、子宫体 肉眼：息肉状、菜花状，有坏死、溃疡 镜下：癌细胞形成大小不等，形状不一， 排列不规则的腺腔样结构，腺上皮细 胞多层，排列不规则，失去极向 （2）粘液癌(mucoid carcinoma) 又称胶样癌(colloid carcinoma) 好发部位：胃肠道 肉眼：灰白色，湿润，半透明呈胶冻状 镜下：早期印戒细胞 粘液池 （3）实性癌(solid carcinoma) 又称单纯癌 (carcinoma simplex) 好发部位：乳腺、甲状腺、胃 肉眼：结节状、分叶状、切面灰白色 镜下：癌巢为实体性，无腺腔样结构，异型 性高 硬癌：癌巢小、少，间质多，质地硬 软癌：癌巢大、多，间质相对小，质软如 脑髓，又称髓样癌 第十节 间叶组织肿瘤 一、良性间叶组织肿瘤 1、纤维瘤(fibroma) 好发部位：四肢及躯干的皮下 肉眼：结节状，与周围组织分界清楚， 灰白色，质地硬韧，编织状条纹。 镜下： 实质：胶原纤维和纤维细胞构成， 2、脂肪瘤(lipoma) 好发部位：肩、背、颈、四肢的皮下组织 肉眼：有包膜，质地软，淡黄色 镜下：与正常脂肪组织相似 3、脉管瘤 （血管瘤、淋巴管瘤） 先天性 毛细血管瘤、海绵状血管瘤、混合型血管瘤 肉眼：无包膜，呈浸润性生长，暗红斑。 4、平滑肌瘤(leiomyoma) 好发部位：子宫、胃肠道 肉眼：灰红色，可有或无包膜，质地硬 韧，编织状纹理 镜下：平滑肌细胞 二、恶性间叶组织肿瘤 1、特点： “肉瘤”，少见，多发生于青少年。 肉眼：呈浸润性生长，生长较快，体积 大，质软，切面呈灰红色，均质 湿润，新鲜鱼肉状 镜下：实质与间质分界不清，互相混杂 一起，间质血管较丰富 转移：早期血道转移 癌与肉瘤的区别 癌 肉瘤 组织来源 上皮组织 间叶组织 发病率 常见，中老年人 少见，青少年 肉眼特点 质硬，干燥， 质软，灰红色， 磁白色 湿润，鱼肉状 镜下特点 形成癌巢 实质细胞弥慢分布， 间质内血管丰富 网状纤维 无 有 转移 淋巴道 血道 2、常见类型举例： （1）纤维肉瘤(fibrosarcoma) 好发部位：四肢皮下，深部组织 肉眼：结节状，鱼肉状 镜下：胶原少，呈编织状排列，瘤细胞有异 型性， 瘤巨细胞 （2）平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma) 好发部位：子宫、胃、肠道、肠系膜、腹膜后 肉眼：不规则结节状，鱼肉状，编织状纹理 镜下：似平滑肌瘤，细胞有异型性 第十一节 多种组织构成的肿瘤 混合瘤：肿瘤的实质由两种以上不同组织构成 1、畸胎瘤(teratoma) 来源于有多向