胸外科肺保护专家共识ppt课件

胸外科围手术期肺保护的专家共识 中国医师协会胸外科医师分会 胸外科围手术期肺保护的专家共识 前 言 v我国普胸外科手术每年约15万例 v术后肺部并发症是胸外科手术风险的重 要组成部分之一，严重影响手术患者顺 利康复。对围手术期肺损伤的预防和治 疗非常重要。 中华外科杂志 2009;47(1):10-4 胸外科围手术期肺保护的专家共识 共识背景 v由中国医师协会胸外科分会组织 v2009年2月28日宁波 v北京友谊医院，北京协和医院，北京 301医院，上海瑞金医院，武汉协和医院 ，重庆大坪医院, 湖南湘雅二院，广东省 人民医院，四川华西医院等医院胸外科主 任 v围术期肺保护专题讨论，初步共识 胸外科围手术期肺保护的专家共识 肺保护的定义 v肺保护（广义） 各种原因引起肺损伤的预防和治疗 ，以维护患者正常肺功能。 v肺保护（狭义） 肺或心肺移植时对供体肺脏的保护 、维 护，使之在受体上发挥正常功 能。 胸外科围手术期肺保护的专家共识 目 录 v围手术期常见肺部并发症 v术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识 围手术期常见的肺部并发症 v肺不张 v肺水肿 v肺炎 v支气管炎 v支气管痉挛 v呼吸衰竭甚至ARDS v基础慢性肺疾患加重等 胸外科围手术期肺保护的专家共识 术后肺部并发症发病率高（上腹部手术 ） Respir Med. 1996;90(1):25-33 肺部并发症 肺炎 占16.6% 支气管炎 占15% 肺栓塞 占1.7% 其它并发症 肺不 张占 1.7% 胸外科围手术期肺保护的专家共识 目 录 v围手术期常见肺部并发症 v术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识 危险因素 患者相关的危险因素： 吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥 胖、 长期卧床 手术相关的危险因素： 手术部位和类型、麻醉类型、麻醉 药物的选择、麻醉侵入操作、手术 操作、手术持续时间、体液平衡、 镇痛. Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 术后肺部并发症的危险因素 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：吸 烟 v吸烟者与未吸烟者相比，肺部并发症相对危险为1.4 -4.3 v即使无慢性肺疾病，同样增加肺部并发症的发生几 率 肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%) RR=3.4RR=3.4 Warner MA, Divertie MB, Tinker JH. Anesthesiology. 1984;60(4):380-3. 冠脉旁路手术患者冠脉旁路手术患者 胸外科围手术期肺保护的专家共识 吸 烟 术前戒烟8周以上可降低术后肺部并发症 肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%) n=200,n=200, 行冠脉旁路手术患者行冠脉旁路手术患者 Warner MA, et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-16. 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：总体健康状况 vASA分级：美国麻醉医师协会对总体健康评估分级， 预测术后风险 vASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大 分级标准 正常健康 有轻度系统性疾病 有严重系统性疾病，日常活动受限，但尚未丧失工作能力 有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且经常面临生命威胁 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死患者 Miller RD. Anestheais. 5th edition. ASA病情估计分级 胸外科围手术期肺保护的专家共识 总体健康状况：ASA分级 肺部并发症发生率肺部并发症发生率(%)(%) 63016301例外科手术患者例外科手术患者 Wolters U, et al. Br J Anaesth. 1996;77(2):217-22 RR=1.7RR=1.7 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：基础疾病COPD vCOPD并非手术的绝对禁忌，但患者术后肺 部并发症增加2.7-4.7倍。 v对于症状、气流受限、运动耐量等未得到有 效改善的COPD患者，应在术前给予积极治疗 。 v如果COPD急性加重，应延期手术 vCOPD的术前治疗方案与非手术患者相同 Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：哮喘 v早期研究显示：哮喘患者术后并发症的总体 发生率高于无哮喘患者（24% vs 14%）1 v近期的研究未能证实此危险因素：706例哮 喘患者的围手术期支气管痉挛发生仅为1.7%2 1Gold MI, et al. Anesth Analg 1963;42:238-93 2Warner DO, et al. Anesthesiology.1996;85:460-7. 术前患者应无喘息， 呼吸峰值流量高于80预计值或个人最佳值 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：年 龄 v老年人肺实质特点：纤维结缔组织增加， 肺弹性减弱、肺泡塌陷；导致肺的顺应性下 降、呼吸阻力增加而引起肺通气和换气功能 减退。 v有3个研究提示，年龄70岁以上的胸部或 腹部手术患者术后肺部并发症的RR为0.9- 1.9。 Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 分层分析显示更多与伴随疾病有关； 不因单纯年龄拒绝手术。 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：肥 胖 v肥胖患者胸廓特点： 胸椎后凸、腰椎前凸、腹内脂肪多 膈肌抬高、 胸廓 及其活动动度减小 低氧血症和高碳酸血症 严严重者出现现呼吸睡眠暂暂停综综合征。 仰卧位时时肺顺应顺应 性降低加重，通气/血流比例失调调。 v尽管肥胖常被认为会增加肺部并发症的危险，但大多 数研究未发现两者间的内在联系（RR:0.8-1.7） Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 肥胖并非术后肺部并发症的显著危险因素! 胸外科围手术期肺保护的专家共识 患者相关因素：长期卧床 v上呼吸道黏膜及各种腺体萎缩退化： 减弱了对吸入气体的加温湿化 气道免疫功能减退 感觉迟钝，使咽喉部细菌易吸入或呛入下呼吸道 v呼吸肌肌力减退，小气道狭窄并易塌陷，分泌 物潴留 长期卧床患者呼吸系统改变 胸外科围手术期肺保护的专家共识 危险因素 患者相关的危险因素： 吸烟、总体健康状况不良、基础肺 部疾病(COPD 、哮喘)、年龄、肥 胖、 长期卧床 手术相关的危险因素： 手术部位、麻醉类型、麻醉药物的 选择、麻醉侵入操作、手术操作、 手术持续时间、体液平衡、镇痛 . Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 术后肺部并发症的危险因素 胸外科围手术期肺保护的专家共识 手术：部 位 v手术部位与术后肺部感染：头颅胸腔上腹部 下腹部其他（回顾性队列研究结果1） v胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素 2 1中国抗感染化疗杂志 2002;2(2):74-7. 肺肺 炎炎 的的 发发 生生 率率 (%)(%) 2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80.2 Garibaldi RA, et al. Am J Med. 1981;70:677-80. 胸外科围手术期肺保护的专家共识 手术：手术操作 v开胸后，易致肺泡萎陷，肺泡通气面积锐减( 甚至减少50%左右)，同时肺循环阻力增加 v挤压或牵拉使肺组织损伤 v手术致胸壁软化、膈神经损伤、胸腔积液积气 、疼痛、敷料包扎过紧等 限制呼吸运动幅度，影响患者的通气功能 ，诱发支气管痉挛 围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144-8. 胸外科围手术期肺保护的专家共识 手术：持续时间 v术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓，开胸侧 肺组织存在不同程度的肺水肿，影响肺泡内气 体的交换。 v手术时间超过3h，肺部并发症的风险显著增 加(RR=3.6) 。 N Engl J Med. 1999;340(12):937-44. 胸外科围手术期肺保护的专家共识 中华麻醉学杂志 1994;14(1):23-6. 麻醉：类 型 全麻对肺功能的影响大 胸外科围手术期肺保护的专家共识 麻醉：全麻对肺功能的影响 v气管插管可破坏呼吸屏障 v机械通气令胸腔内负压消失，肺不张，生理 无效腔和分流增加 v机械通气不当肺气压伤 v高浓度氧损伤 v全麻本身可诱发支气管痉挛 v麻醉药物可抑制呼吸功能，肺血管收缩，影 响循环 胸外科围手术期肺保护的专家共识 体液平衡 v液体入量过多，肺水增加甚至肺水肿， 导致弥散障碍、缺氧。 v液体入量过少，气道干燥，气道纤毛排 痰减弱，痰液潴留，至肺不张。 围术期液体治疗. 世界图书出版公司. 2008:144-8. 临床军医杂志 2005;33:499-501 胸外科围手术期肺保护的专家共识 镇痛不当 v镇痛不完善： 疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下 降 疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张 v镇痛过度： 患者嗜睡，呼吸道敏感性下降；咳嗽反射减 弱、发生呕吐时容易发生误吸 胸外科围手术期肺保护的专家共识 围手术期肺保护的目标 v目标： 维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶 段，保护手术成果 v策略： 为防止肺部并发症的发生，围手术期保 护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后 胸外科围手术期肺保护的专家共识 目 录 v围手术期常见肺部并发症相关的多种危险因素 围手术期常见肺部并发症 术后肺部并发症的危险因素 v围手术期肺保护的策略与措施 术前评估 术前准备 麻醉选择 术中管理 术后处理 胸外科围手术期肺保护的专家共识 术前评估 v认真询问病史 注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发 和缓解因素、治疗史 v详细体格检查 体型与外貌、呼吸情况(呼吸频率、呼吸模式)、有无 桶状胸、胸部听诊诊、肺部叩诊诊、颈颈静脉怒张张，肝颈颈返 流征(+)、心脏脏听诊诊 v术术前肺功能评评估 手术风险术风险 、手术术范围评围评 估 胸外科围手术期肺保护的专家共识 高危病人的肺功能状态 功能项目高危水平 通气呼吸频率25次/分 1秒钟用力呼气量（FEV1)6.0kPa(45mmHg) 肺泡动脉氧压差26.6kPa(200mmHg) 分流10% 循环ECG心肌缺血征 Hb170g/L 心肺储备登楼试验一次2003,10(3):237-82003,10(3):237-8 胸外科围手术期肺保护的专家共识 沐舒坦组给药方法 年龄较轻（2003,10(3):237-8 胸外科围手术期肺保护的专家共识 沐舒坦预防上腹部手术后的肺部并发症 意大利13个普外中心 Fegiz.G, et al. Lung, 1991, 169: 69-76 肺不张发生率(%) P 2009年8月 第25卷