常见多重耐药菌感染

常见多重耐药菌感染常见多重耐药菌感染 MDRO InfectionMDRO Infection 医院感染管理科 sunage ShangJie,Infection Control Office 内容contents 定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制. 定植colonization 定义：定义：微生物在人体体内一定生境 或解剖位置落脚或存活但并不引起 疾病的状态。 适宜的生态空间、黏附性、繁殖性 、拮抗性（主要决定于宿主正常菌 群）。 感染infection 定义一：定义一：病原体进入人体增殖并与机 体相互斗争（作用）的过程。 -临床医院感染学 定义二：定义二：由致病性或具有潜在致病性 的微生物侵入正常无菌组织或体液或 体腔所引发的病理过程。 -国际脓毒症会议定 义 感染的诊断 临床资料 流行病学资料 实验室检查 几个偶尔误解的问题 发热就是感染？ 感染一定会发热？ 细菌培养阳性就是感染？ 定植就会感染？ 内容contents 定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制. 细菌耐药定义 多重耐药菌多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism, MDRO):主要是指对临床使用 的三类或三类以上结构不同（作用机制不 同）的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。如 多重耐药铜绿假单胞菌对头孢菌素类、氨 基糖苷类、喹诺酮类等同时耐药。而不是 同一类三种。 细菌耐药概念 泛耐药泛耐药(Pan-drug Resistance, PDR):是指细 菌对自身敏感的几乎所有类抗菌药物同时呈 现耐药。临床上可能仅对多粘菌素敏感，如 泛耐药铜绿假单胞菌对青霉素类及酶抑制剂 、头孢菌素类及酶抑制剂、单环-内酰胺 类、氨基糖苷类、喹诺酮类等同时耐药，仅 对多粘菌素B和/或多粘菌素E敏感。 细菌耐药机制 PBP PBP PBP g g g plasmid AB AB III通透性降低 I 抗菌药物灭活 IV主动外排 抗菌药物钝化酶 II 抗菌靶位变异 -内酰酰胺酶分类类 BJM分类类分子 分类类 水解底物 抑制剂剂代表酶 CAEDTA 1C头孢头孢 菌素-AmpC 22aA青霉素+-青霉素酶 2bA青霉素、窄谱头孢谱头孢+-TEM1,2、SHV1 2beA青霉素、头孢头孢 菌素 氨曲南 +-TEM3-26,SHV2-6,CTX -M 2brA青霉素+/-TEM30-36 2cA青霉素，羧苄羧苄 西林+-PSE1,3,4 2dD青霉素，苯唑唑西林+/-OXA1-11,PSE2 2eA头孢头孢 菌素+-诱导头孢诱导头孢 菌素酶 2fA青霉素、头孢头孢 、碳青霉 烯烯 +-KPC 3B碳青霉烯类烯类-+IMP、VIM、NDM 4ND青霉素-洋葱假单单胞菌青霉素酶 -内酰酰胺酶 青霉素 1st 头 孢 2ed菌素 3rd 头孢菌 素 4th 头孢菌 素 碳青霉烯类 青霉素酶 广谱-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶 碳青霉烯酶 金属碳青霉烯酶：活性部 位需要有锌离子结合，包 括：NDM-1、IMP、VIM、 GIM、SIM、SPM等型别。 非金属碳青霉烯酶：活性 部位不需要金属离子存在 ，包括OXA（D类）、 KPC（A类）代表酶。 内容contents 定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制. 葡萄球菌属Staphylococcus 葡 凝固酶阳性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 萄 球 头状葡萄球菌 菌 表皮葡萄球菌 属 凝固酶阴性葡萄球菌 人葡萄球菌 腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌 肠球菌属Enterococcus 肠 粪肠球菌 球 屎肠球菌 菌 铅黄肠球菌 属 蒙氏肠球菌 肠杆菌科Enterobacteriaceae 肠 杆 菌 科 埃希菌属大肠埃希菌 枸橼酸菌属弗劳地枸橼酸菌、异型枸橼酸菌、无丙二酸枸橼酸菌 克雷伯菌属肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、臭鼻克雷伯菌 肠杆菌属阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、板崎肠杆菌、聚团肠杆菌 摩根菌属摩根摩根菌 泛菌属成团泛菌、弥散泛菌 普罗威登菌属产碱普罗威登菌、斯氏普罗威登菌、鲁氏普罗威登菌 沙雷菌属粘质沙雷菌、液化沙雷菌、深红沙雷菌、居泉沙雷菌 变形杆菌属奇异变形杆菌、普通变形杆菌、产粘变形杆菌 志贺菌属志贺、宋内、弗氏、鲍氏志贺菌 沙门菌属伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、猪霍乱沙门菌、副伤寒沙门菌 哈弗尼亚属蜂房哈弗尼亚菌 耶尔森菌属鼠疫耶尔森菌、小肠结肠炎耶尔森菌、假结核耶尔森菌 非发酵G-杆菌 非 铜绿假单胞菌 发 假单胞菌属 洋葱伯克霍尔德菌 酵 嗜麦芽窄食单胞菌 G- 鲍曼不动杆菌 杆 不动杆菌属 醋酸钙不动杆菌 菌 溶血不动杆菌 细菌耐药的危害 Cosgrove, et al.Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S829 结果耐药菌感染 (33例) 敏感菌感染 （66例） RR(95%CI)P 值 病死率（% ） 159- 住院时间 （ 天） 1171.73 （1.14-2.65） 0.01 矫正住院时 间（天） 1171.23 (0.81-1.87) 0.34 医疗费 用（ $） 66590222311.710.04 产与不产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的后果比较 传播方式 医院内感染 污染的医疗器械; 污染的医疗用品; 污染的手. 跨院传播 跨院医疗就诊. 内容contents 定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制. 临床特点 多重耐药菌的致病力与敏感细菌没有差别； 主要引起医院感染；也有社区感染； 感染危险因素： 危重患者，入住ICU； 长期住院患者； 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物； 插管等侵袭性操作； 免疫抑制； 呼吸机应用； 临床特点 主要感染类型： 泌尿道感染； 切口感染； 医院内肺炎；呼吸机相关肺炎； 血流感染； 导管相关感染； 感染表现没有特别之处。 自身敏感的抗菌药物治疗感染无效，提示 该类细菌感染可能，需要及时进行检查。 内容contents 定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制. G+耐药球菌实验室检测 1、MRSA(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus):耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌； 指标：指标： 30ug30ug头孢西丁头孢西丁 21mm(R)21mm(R) 和（或）和（或） 1ug 1ug 苯唑西林苯唑西林 10mm(R);10mm(R); 鉴别鉴别HA-MRSAHA-MRSA与与CA-MRSACA-MRSA。 G+耐药球菌实验室检测 2、VRE(Vancomycin-resistant Enterococci): 耐万古霉素肠球菌（粪肠球菌、屎肠球菌）； 指标：指标： 30ug30ug万古霉素万古霉素 14mm(R)14mm(R)。 产酶耐药菌实验室检测 3、产ESBLs肠杆菌科细菌:ESBLs(extended- spectrum beta-lactamases)即超广谱-内 酰胺酶； 产ESBLs的细菌主要有大肠埃希菌、肺炎克 雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌。 对于奇异变形杆菌，只有在确信与临床有关时（如菌血症对于奇异变形杆菌，只有在确信与临床有关时（如菌血症 分离株）才建议做分离株）才建议做ESBLsESBLs筛选试验。筛选试验。 ESBLs检测 指标：指标： 30ug30ug头孢曲松头孢曲松 19mm(R)19mm(R) 30ug 30ug头孢噻肟头孢噻肟 22mm(R)22mm(R) 30ug 30ug头孢他啶头孢他啶 17mm(R)17mm(R) 30ug 30ug 氨曲南氨曲南 17mm(R)17mm(R) 30ug 30ug头孢唑肟头孢唑肟 21mm(R)21mm(R) 表型确证：表型确证： 注：在使用新的解释标准时，报告之前没有必要再做常注：在使用新的解释标准时，报告之前没有必要再做常 规规ESBLsESBLs试验（即按试验结果报告）。试验（即按试验结果报告）。 2010 CLSI M100-S20标准 产酶耐药菌实验室检测 4、CRE(Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae):耐碳青霉烯类抗菌药 物肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯 菌）： NDM-1(New Delhi Metallo-beta-lactamase 1):型新德里金属-内酰胺酶； KPC(Klebsiella pneumomae carbapenemase):肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶 。 CRE表型筛查 指标：指标： 10ug10ug厄他培南厄他培南 19mm(R)19mm(R) 2022mm(I) 2022mm(I) 和（或）和（或） 10ug10ug美罗培南美罗培南 19mm(R)19mm(R) 2022mm(I) 2022mm(I)。 美罗培南 当实验室报告对所有碳青霉烯类抗菌药物中介或耐当实验室报告对所有碳青霉烯类抗菌药物中介或耐 药时，就不必再用改良药时，就不必再用改良HodgeHodge试验检测碳青霉烯酶试验检测碳青霉烯酶 。 2011 CLSI M100-S21标准 NDM-1与KPC检测 采用厄他培南/美罗培南及相应抑制剂复合纸片进行 药敏试验，复合纸片比单药纸片的抑菌圈直径增大 值5mm；即可判定产金属酶/KPC。 采用NDM-1的基因特异引物进行PCR扩增及产物测 序。 对阳性结果须加以复核，同时菌株送有条件参考实对阳性结果须加以复核，同时菌株送有条件参考实 验室进一步检测确证。验室进一步检测确证。 PCRPCR 非发酵G-耐药杆菌实验室检测 5、CR-AB(Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii):耐碳青霉烯类抗 菌药物鲍曼不动杆菌； 指标：指标： 10ug10ug美罗培南美罗培南 13mm(R)13mm(R) 和（或）和（或） 10ug10ug亚胺培南亚胺培南 13mm(R)13mm(R)。 亚胺培南 非发酵G-耐药杆菌实验室检测 6、MDR/PDR-PA(Multidrug-resistant or Pan-drug-resistant Pseudomonas aeruginosa):多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 ； 指标：定义判断。指标：定义判断。 内容contents 定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制. 药物效应评估 最低抑菌浓度最低抑菌浓度（MICMIC）；）； 最低杀菌浓度最低杀菌浓度（MBCMBC）；）； 药时曲线；药时曲线； 药时曲线下面积药时曲线下面积（AUCAUC）；）； 胞内浓度；胞内浓度； 组织浓度；组织浓度； 抗菌药物后效作用抗菌药物后效作用（PAEPAE） 。 MPC MIC 防突变 浓度 最小抑 菌浓度 突变选择窗（MSW） 1010CFU/ml 几种抗菌药物特点与使用注意事项 万古霉素（稳可信） 亚胺培南/西司他丁（泰能） 美罗培南（美平） 厄他培南（怡万之） 头孢吡肟（马斯平） 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 哌拉西林/他唑巴坦（特治星 ） 抗感染治疗原则 早发现，进行有关检查； 早诊断，线索：用药史、住院史、转科、职 业、基础病，病原检查与药物敏感试验，已 有的治疗效果等； 早隔离，防止传播，隔离要求； 早拔除，去除感染危险因素，尽量减少对患 者的侵袭性操作，及时拔出导管等； 早治疗，包括四个方面：一是引流，二是抗 菌药物，三是支持治疗，四是基础疾病治疗 。 案例分析一 男，35岁，重度颅脑外伤手术后，气管切 开，仍昏迷，不发热，痰少。体查：深度 昏迷，口腔无白膜，颈软，双肺呼吸音略 粗，无干湿性罗音，心率70次/分，律齐 ，腹部平软无压痛，肝脾未扪及，假性导 尿。血WBC+DC正常，尿常规正常，CRP及 PCT均正常，胸片正常。痰培养：PDR-PA 。 请问如何诊断和处置感染情况？ 案例分析二 女，32岁，患者一周前因车祸致头部外伤、神智不 清就诊于神经外科，头颅CT示“弥漫性轴索损伤” ，右肘畸形活动受限。拍片示“右尺骨上段骨折， 桡骨小头脱位”。好转后于6月3日转入骨科治疗。 12日行右陈旧性孟氏骨折切开复位内固定术。手术 过程：清理骨折块，复位桡骨小头，恢复肱桡关节 ，克氏针固定。18日克氏针固定处伤口有浓性分泌 物渗出，24日伤口分泌物细菌培养，26日报告为金 黄色葡萄球菌，药敏对头孢西丁耐药，对阿米卡星 和万古霉素敏感。即为MRSA。体查： Bp130/80mmHg,T37.8,P78次/分,R19次/分.5日 WBC5.2*109/L;24日WBC10.5*109/L N87.8%.其他检 查大生化和凝血四项均正常范围。 如何诊断和处置该患者的感染情况？ 本次住院用药与治疗方案 本次住院用药 克林霉素磷酸酯 0.6g bid 5.13-5.26 头孢哌酮舒巴坦 2g bid 5.18-5.26 哌拉西林他唑巴坦 3.375g bid 6.13-6.26 治疗方案 万古霉素 0.5g q12h 磷霉素+阿米卡星 4g q8h + 20万U q12h 头孢西丁+阿米卡星 2g q12h + 20万U q12h 内容contents 定植与感染; 细菌耐药基础; 病原与流行病学; 临床特点; 实验室检测; 治疗原则; 预防与控制. 1.加强对常见多重耐药菌的监测 重视临床微生物检验，提高细菌耐药检测能力； 临床参考细菌检验结果应用抗菌药物； 定期公布细菌耐药监测结果； 定期回顾细菌耐药流行趋势，及时发现异常耐药现 象，早期发现并加以控制。 2.加强抗菌药物合理使用监管 严格执行相关管理规定，遵照抗菌药物 临床应用指导原则及抗菌药物临床应 用管理办法等，特别是抗菌药物分类管 理规定。 特殊使用抗菌药物卫办医政发(2009)38号 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； 碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、 帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替 考拉宁、利奈唑胺等； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（注射剂 型），伏立康唑，两性霉素B含脂制剂等。 合理应用 阻断传播预防感染 有效地诊断 和治疗 病原菌抗菌药物耐药病原菌 抗菌药物 耐药 应用抗菌药物 感染 敏感病原菌 预防细菌耐药性的关键策略 预防抗菌药物耐药的12项措施： 住院成人(Hospitalized Adults) 12 遏制医务工作者传播 11 隔离病原体 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非定植 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗 预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染 3.加强医院感染的预防与控制 多重耐药菌感染控制是一项系统工程，需要医疗、护理 、药事等部门的协调合作，才能有效控制耐药菌的传播 。 进行各种侵入性操作，严格掌握留置导管的适应症，操 作中严格执行无菌操作。 严格执行医务人员手卫生规范，遵循手卫 生消毒原则。 医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接 触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必 须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。 3.加强医院感染的预防与控制 医疗器具的污染与医务人员手的关系 戴手套不能替代洗手！ = 脱掉手套后应立即洗手! 3.加强医院感染的预