认识及预防糖尿病慢性并发症的技巧之一

认识及预防糖尿病 慢性并发症的技巧之一 北京同仁医院内分泌科 袁申元 肥胖是慢性病 l二十世纪九十年代，世界卫生组织 就明确提出“肥胖是慢性病”，是身 体内脂肪聚积过多，以致威胁健康 的疾病。 肥胖增加死亡的危险 l30-42岁的人群中，体重额外增加1公斤，死 亡的危险可能增加1% l50-62岁的人群中，体重额外增加1公斤，死 亡的危险可能增加2% l为什么体重额外增加会增加死亡的危险? l主要因为肥胖会使糖尿病、高血压和冠心病 患病率明显增加 l这些慢性病都是隐性杀手，不仅给人在不知 不觉中带来痛苦，还会增加病人死亡的危险 2型糖尿病最先表现是肥胖 l肥胖往往先于糖尿病几年、十几年或 二十几年 l重度肥胖者发生糖尿病比正常体重者 将增加10倍 l肥胖者50%将会得糖尿病 l“别得糖尿病”才是上策 中华医学会糖尿病分会（CDS）建议代 谢综合征诊断标准 l符合以下四个组成成分中的三个或全部者： 超重或肥胖 体重指数(BMI)25.0 kg/m2 高血糖空腹血糖: 110 mg/dl (6.1 mmol/L) 及/或糖负荷后血浆糖140 mg/dl (7.8 mmol/L), 及/或已确诊为糖尿病并治疗者 高血压 收缩压/舒张压140/90mmHg，及/或 已确 诊为高血压并治疗者 血脂紊乱 空腹甘油三酯TG150mg/dl（1.70 mmol/L）及/或空腹血 HDL-C: 男性 35mg/dl (0.9 mmol/L )，女性 39 mg/dl (1.0 mmol/L) 心脏病和糖尿病的独立危险因素 增加猝死风险 优于体重或体重指数的疾病预测指标 中心性肥胖 中心性肥胖 腰围：男性90厘米 女性80厘米 International Diabetes Federation. Available from 2005国际糖尿病联盟（IDF） 关于代谢综合征定义的全球共识 中心性肥胖代谢综合征的核心因素 伴以下4项中任意2项 TG升高：1.7mmol/L HDL-C减低：男性 30 54% UKPDS 34, Lancet 1998; 352: 854-865. UKPDS 34:二甲双胍和终点事件 (超重患者) 传统治疗(C) 强化治疗(I) 二甲双胍(M) 年数 终点事件患者百分比 UKPDS Group Lancet 1998 UKPDS 34:二甲双胍和终点事件 (超重患者) UKPDS Group Lancet 1998 糖尿病相关终点事件32%0.00237%NS 糖尿病相关死亡 42%0.01720%NS 全因死亡 36%0.0118%NS 心肌梗死 39%0.0121%NS 中风41%NS14%NS 微血管疾病 29%NS16%NS 二甲双胍磺脲类/胰岛素 危险变化 p值 危险变化 p值 UKPDS 34:二甲双胍和心肌梗死 (超重患者) a UKPDS 34 1998; b Stratton 352: 854-865. 血浆胰岛素 0 2 4 6 8 10 磺脲类 胰岛素 饮食 二甲双胍 糖化血红蛋白 (HbA1C) 二甲双胍 磺脲类 饮食 胰岛素 6 7 8 9 0246810 随机分组后时间(年) 中位 % HbA1C -50 -25 0 25 50 随机分组后时间 ( (年) 中位变化 (pmol/L) Stumvoll et al. Lancet 2005 葡萄糖合成 胰岛素 糖摄取脂肪分解 脂肪酸血糖 二甲双胍作用部位： 作用弱 主要作用 作用弱 二甲双胍对血脂的影响 总胆固醇 低密度脂蛋白 胆固醇 高密度脂蛋白 胆固醇 甘油三酯 平均变化值% P0.05 P0.05 P0.05 10 5 -5 -10 -15 -20 0 DeFronzo et al. NEJM 1995 二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原 激活物抑制剂-1 (PAI-1) 水平的影响 Nagi DK, Yudkin JS. Diabetes Care. 1993;16:621-629. 基础对照组二甲双胍 PAI-1 活性 (U/mL) 12周结果 35 30 25 20 15 10 5 0 HbA1C = 1.3% 空腹血糖= 55 mg/dL * * P0.001 与安慰剂比较. 二甲双胍治疗: 体重组成的改变 Kurukulasuriya R et al. Diabetes. 1999;48:A315 (Abstract 1399.5). 数据为治疗6个月的平均值 体重(kg) 体重指数 (Kg/m2) 总脂肪 (L) 总皮下脂肪 (L) 腹部皮下脂肪 (L) 内脏脂肪 (L) 瘦肌肉组织 与基础比较 的改变值 - 3.3 - 1.2 - 2.8 - 2.1 - 1.2 - 0.6 0 % 下降值 4% 4% 9% 7% 11% 15% 无变化 P 0.006 0.006 0.014 0.025 0.013 0.01 NS 二甲双胍禁忌证 l肾功能不全 l严重肝病 l使用静脉造影剂 l外科大手术 l充血性心力衰竭 l急性心肌梗死 l乳酸性酸中毒病史 l酗酒病史 糖尿病预防项目(DPP) 研究设计 3234 例糖耐量异常患者 二甲双胍 + 生活方式咨询 安慰剂 + 生活方式咨询 强化生活方式咨询 双盲 公开 随访 3 年 Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med 2002; 346: 393-403 R 不同治疗3年疗效比较 Yang Wenying et al. Chin J Endocrinol Metab 2001; 17: 131-136 对照组 饮食 + 运动 阿卡波糖 50mg tid 二甲双胍 250mg tid 糖耐量正常、异常、糖尿病采用1985 WHO诊断标准（ 75g OGGT） 病例 数 85 60 88 88 糖耐量 正常 % 27.7 28.1 71.1 44,4 糖耐量 异常 % 37.4 47.4 22.9 43.2 糖尿病 % 34.9 24.6 6.0 12.4 年糖尿病 发生率 11.6 8.2 2 4.1 剔除 2 3 5 7 病例二 l病例2：女性，61岁、肥胖。自觉头晕，轻 度恶心。应问些什么，如何鉴别其病？进 一步应检查什么？ l两个可能： 脑血管病：基底动脉供血不足或脑梗塞 不典型的心肌梗塞 先做心电图还是先做CT l先做CT的教训！ l病人在CT室猝死，引起医疗纠 纷 想到是脑血管病，该做什么？ l病情允许，可做脑超 l给予输液，要鉴别是脑缺血性脑病还 是脑出血，以确定是否给活血药 l病情严重，应做好院前急救后，转上 级医院 更 有 效 更 安 全 更 经 济 怡开对防治脑动脉硬化，改善脑供血，预防 脑血管性痴呆有重要作用。 药理实验证实*： 结扎沙土鼠双侧颈总动脉造成严 重脑缺血的情况下，怡开能改善软脑膜微循环，增加 软脑膜血流量；未服怡开的脑缺血组仅为正常对照组 的33。为临床防治脑缺血提供了实验依据。 参考文献： * 微循环杂志1997；7（1）：23 治疗脑动脉硬化和脑缺血治疗脑动脉硬化和脑缺血 预防血管性痴呆预防血管性痴呆 结扎前 结扎后 立即 中科院基础医学研究所病生理室 薛全福等 更 有 效 更 安