心身疾病与心血管疾病

解放军三O五医院 全军冠心病诊疗中心 李运田 解放军三O五医院 非精神科患者中心身疾病发生和分布 解放军三O五医院 心血管疾病患者中心身疾病发生和分布 Carney，1995 Hance，1996 Gonzalez，1996 Sullivan，1999 Connerney 2001 解放军三O五医院 焦虑症是常见的精神障碍之一，在一般人 群中患病率为4.16.6%。在冠心病病人中 的患病率可达4070%。 在躯体疾病的基础上患有心身疾患就使得 躯体疾病本身症状加重，使治疗复杂化， 并影响躯体疾病的康复 心身疾病与心血管疾病 解放军三O五医院 美国每年用于焦虑症的治疗费用大约 450亿美元，约占所有精神疾病治疗费 用的30%。中国焦虑症患者年人均疾病 经济负担1.6万元，低于美国高于欧洲 部分国家。给患者及其家庭和社会带来 沉重的经济负担。 心身疾病与心血管疾病 解放军三O五医院 现代社会竞争激烈，生活节奏加快，心理 社会因素增加，导致各种心理障碍和躯体 疾患发生率增加 过重的心理和社会压力不能有效释放，心 身疾患的发生率将显著增加 心身疾患不只是精神科医生要处理的问题 ，更是临床各科医务人员都必须面临的基 本问题 心身疾病与心血管疾病 解放军三O五医院 目前心身疾病治疗的现状 目前我们大多数的临床医生对于心身疾病缺 乏认识 内外科医生和精神心理科医生都普遍对对方 的专业领域缺乏认识 医生根据所谓的“单一疾病诊断原则”,很有可 能漏诊 导致了大量的病人被误诊，错过最佳治疗时 机，治疗被延误。 解放军三O五医院 关于心身疾病 定义 心身疾病又称为心理生理障碍，是一组躯 体性疾病，但在其发生、发展、转归和防 治方面与心理因素关系密切 解放军三O五医院 心身医学的观点表明:一定的心理、情绪 活动与一定的躯体生理活动过程密切相关, 强烈持久的不良情绪可导致躯体疾病的产 生,从而强调了心理、社会因素在人体疾病 发生中的作用 焦虑、抑郁是综合医院最常见的心理障碍, 与心血管疾病密切相关 关于心身疾病 解放军三O五医院 心身疾病表现为躯体化症状的特点 躯体化症状发作变化多端，可间断反复 出现也可持续发作，程度不一； 无器质性病变的客观依据； 常会累及自主神经系统支配的器官和组 织，如心率、呼吸、血压和体温等。 解放军三O五医院 焦虑和抑郁是较常见的情感障碍 焦虑会导致植物神经功能失调，常见 为胸痛、胸闷、气急、心动过速伴肢 体发麻、出汗、发抖、头晕、恶心、 失眠 抑郁常会表现为疲劳、精力减退、失 眠伴胸闷、气急、甚至有绝望感 心身疾病表现为躯体化症状的特点 解放军三O五医院 焦虑症 正常焦虑和病态焦虑的区别 正常焦虑是人类情绪的一种表现形式。当个体面临期待 或预感到挑战、危险及特殊情景时，会本能地产生短时 的紧张、不安的心理状态，并伴有心率增快，呼吸急促 等现象 病态焦虑是在现实并无危险或刺激并不强烈的情况下， 突然发生或长时间持续的情绪焦虑和紧张状态，并严重 影响生活和社会功能的以过度焦虑为主要特征的一类神 经症。 解放军三O五医院 哪些因素会引起焦虑症 具有以下性格特点的人容易患焦虑症，如个性内向孤独、 羞怯自卑、敏感多疑、谨小慎微、患得患失、神经质、遇 事易紧张、情绪易波动、事事追求完美、缺乏自信、犹豫 不决、对困难估计过高、对自己身体过于关注、遇到挫折 过分自责、对新环境和新事物不易适应、心胸狭隘、生性 嫉妒、固执刻板或依赖性过强。 处于以下状态的人群也容易患焦虑症，如工作过劳、竞争 过剧的干部、职业人群；社会人际和家庭关系过于紧张， 突遇意外事件；灾后人群或身体状况虚弱等。 解放军三O五医院 焦虑症的成因 焦虑症的发生与遗传素质、性格特征 、生物学因素、躯体疾病、药物因素 以及社会心理因素有关。 解放军三O五医院 焦虑症的精神症状 焦虑不安，恐惧紧张，坐立不定，心烦意乱，烦躁激惹 ，提心吊胆，惶恐不宁，心悸惊跳，来回踱步，搓手顿 足，有“大祸临头，末日将临”之感，怕黑，怕吵，不能 忍受噪音，记忆力下降，注意力难以集中等。 共同的特点是：高度警觉，过度关注，迫在眉睫 ，犹豫不决，无所适从，自我失控，无法摆脱 ，自我虐待，高度疲乏，无病呻吟。 解放军三O五医院 焦虑症的躯体症状 头痛、头晕、耳鸣、心慌心悸、胸闷气短、心前区痛、窒 息 感、手足出汗、浑身冷汗、潮热脸红、口干舌燥、梗噎感 、 尿频尿急、恶心呕吐、肌肉紧张、手足颤动、全身无力、 视 力模糊、腹胀腹痛、食欲不振、失眠（入睡困难、容易觉 醒、早醒、恶梦）、阳痿、早泄、冷阴、性欲缺乏、月经 紊 乱等。 解放军三O五医院 焦虑症的定义和概念 焦虑症是一种以病态焦虑情绪为主要 表现的神经症。 包括两种类型： 急性焦虑症惊恐发作 慢性焦虑症广泛性焦虑 解放军三O五医院 急性焦虑症惊恐发作 急性焦虑症惊恐发作是一种突如其来，难以 预料的急性发作形式。典型表现是突然出现强烈 的恐惧惊吓，感到死亡和危险即将来临，或自感 将失去理智或精神错乱，因而惊叫、呼救、躲藏 、无目的乱跑。 惊恐发作的常见体验有： 濒死感、窒息感、失控 感、恐惧感、晕眩感和失真实感。 解放军三O五医院 慢性焦虑症广泛性焦虑 慢性焦虑症广泛性焦虑是一种以缓慢起病， 并 以持续、广泛、过度焦虑为特征的焦虑症，病程 可 能较长。在慢性焦虑症的基础上，有时要发生急 性 惊恐障碍发作。广泛性焦虑的主要表现有 3 方面 ， 即情绪上的焦虑紧张，行为上的坐立不安以及躯 体 上的心悸胸闷、呼吸急促等。 解放军三O五医院 怎样确诊焦虑症 焦虑症的识别和确诊有三步曲： 首先，区别正常焦虑还是病态焦虑； 其次，区别焦虑是原发的，还是继发于其 它躯体疾病或精神疾病； 最后，明确焦虑症诊断，属于哪一类型。 解放军三O五医院 病案分析 焦虑症(惊恐发作和广泛性焦虑) 解放军三O五医院 病案一 周 男 42 岁 公司总经理，个性好强，急躁，办 事认真，事事求完美。长期工作紧张，应酬繁忙， 睡眠不足。 半月前，在上班途中，堵车，突然心跳加快，胸前 闷痛，呼吸急促和困难，有窒息感，极度紧张焦 虑，恐惧不安，以为“心脏病发作”，“马上要死 去”，浑身发抖，冷汗淋漓，头晕目眩，大声呼救 。 立即送往医院急诊，经心电图、磁共振、脑电图、 血液检查等，均属正常。以后三周中，又有两次类 似发作。 解放军三O五医院 病案一 一次在开会时，另一次在家中晚上发作，有窒息感，“感到 氧气不够”，“濒死感”，自感已失控，极度恐惧紧张，抱着 周围人不放，惊叫，两次均送医院急诊，检查结果无病理 性 发现。急诊医生建议患者心理咨询。此后，一直害怕再发 作，焦虑紧张，无法集中注意力，严重影响正常生活和工 作。后到心理咨询求诊，排除其它精神障碍，诊断急性焦 虑 症惊恐障碍。经药物治疗和心理治疗，情绪渐趋稳定 ， 后恢复正常工作和生活，未再出现惊恐发作。 解放军三O五医院 病案二 郭 女 28 岁 司法干部，个性内向，敏感，谨小慎 微，急躁。平时工作繁忙，近一年来准备参加国家 司法考试（律师资格）。半年前开始夜眠差，容易 烦躁，常对家人或同事发脾气，焦虑不安，紧张恐 惧，心烦意乱，有时无缘故惶恐不安，坐立不定， 不停来回踱步，注意力不能集中。常感心慌心悸， 呼吸急促。听到电话铃响或门铃声或与人接触就要 上厕所，尿频尿意多。全身无力，月经失调，胃纳 差，有时腹痛腹泻。近三月来，以上症象加重，无 法复习备考，自感不能正常适应工作。 解放军三O五医院 病案二 体格检查：心电图，磁共振，胃肠镜检查 均正常，验血报告阴性。 经咨询检查，排除其它精神障碍，诊断慢 性焦虑症广泛性焦虑。 经药物治疗、心理治疗、病情好转，后恢 复正常工作和生活。 解放军三O五医院 病案三 金 男 35 岁 某研究所所长,长期来业务及行政工作繁 重，工作认真，好胜心强。近数月来，负责筹备国际会议 ， 自觉事事不顺心，身心极度疲劳，容易发怒，常因意见不 和，与人争执，事后耿耿于怀，胡思乱想，夜不入眠，有 时，通宵难眠。某晚，在家审阅会议材料，出现胸闷胸痛 ， 心跳加快，头晕目眩，视力模糊，开始紧张焦虑，恐惧不 安，坐立不定。次日，去医院检查，各项检验结果均基本 正 常。此后，经常紧张不安，焦虑恐惧，有“大祸要临头”感 觉，愁容满面、全身乏力，“自己不知道什么原因紧张恐 惧，无法摆脱这种焦虑不安的感觉”。 解放军三O五医院 病案三 经检查，排除其它精神障碍和躯体疾病， 诊断慢性焦虑症广泛性焦虑。 经心理治疗、药物治疗后，焦虑等症象逐 步消除，恢复正常生活和工作。 解放军三O五医院 解放军三O五医院 冠心病与焦虑症 冠心病是一种由冠状动脉粥样硬化使冠脉 血管痉挛（冠状动脉收缩）和/或血管管腔 狭窄和阻塞，引起心肌缺血（心绞痛）和/ 或心肌坏死（心肌梗死）性疾病，临床上 以心绞痛较为常见，心肌梗死是冠心病中 最为严重的一种类型。 解放军三O五医院 冠心病与焦虑症 心绞痛发作，冠状动脉造影显示血 管狭窄85% 支架植入后血管狭窄消失，未再发生心 绞痛 解放军三O五医院 冠心病与焦虑症 解放军三O五医院 冠心病与焦虑症 近年来，冠心病在中国的发病率和死亡率 呈迅速上升趋势，是中国居民死因构成中 上升最快的疾病，已成为威胁中国公众健 康的重要疾病，中国目前约有4000万冠心 病患者，每年死于冠心病的人数估计超过 100万。 解放军三O五医院 冠心病心绞痛的分类和临床特点 心绞痛是由于一过性心肌缺血所致的一组 临床综合征，其特点是以发作性胸痛为主 要表现。医学上将心绞痛分为：劳力性心 绞痛、自发性心绞痛和混合性心绞痛三种 类型。 解放军三O五医院 冠心病的分类和临床特点 劳力性心绞痛：冠状动脉硬化导致管腔出现严 重狭窄，当心肌需氧量增加超过病变冠状动脉 供血能力时发生的心绞痛。常有明确诱因，如 劳动过度、体力活动、精神紧张、情绪激动、 饱餐等。 自发性心绞痛：发病原因为冠状动脉痉挛导致 冠脉供血减少引起心肌缺血出现心绞痛。该类 型的心绞痛常常在休息时（尤其是凌晨）发作 ，与体力活动、情绪激动等没有明确关系。 解放军三O五医院 冠心病的分类和临床特点 混合性心绞痛：既有与心肌耗氧量增加有 关的劳力性心绞痛，同时存在夜间休息时 发作的自发性心绞痛。 解放军三O五医院 冠心病心绞痛的特点 性质： 发作性胸痛，胸部压迫感、憋闷、心悸、堵塞、紧缩 、发热等，针刺样、触电样锐痛不像心绞痛。 诱因： 常由于体力活动引起：上楼梯、骑车、劳动过度、体 力活动、用力大便、精神紧张、情绪激动、饱餐、寒冷 、精神紧张等。 部位及放射区域： 大部分心绞痛位于胸骨后、左胸前区、咽部，放射到 下颌、左肩、背部，左上肢内侧，直到左腕、无名指、 小指等。 解放军三O五医院 冠心病心绞痛的特点 持续时间及发作过程： 心绞痛发作一般为3-5分钟，重度发作可达10-15分钟 ，超过30分钟者少见。断断续续的胸痛或与心跳一致的 跳痛、一过性持续数秒钟的胸痛不像心绞痛。长达半天 、一天的胸部不适如为慢性症状也不像心绞痛。 缓解方法： 在体力活动时发生的心绞痛如停止活动、原位站立数 分钟即可缓解。舌下含服硝酸甘油1-3分钟可使心绞痛缓 解，如5-10分钟才“有效”者，不一定是硝酸甘油的作用 。 解放军三O五医院 冠心病合并焦虑症的临床表现 在心内科，冠心病患者一般表现为广泛性焦虑 症：以经常或持续的，无明确对象或固定内容 的紧张不安，或对现实生活中的某些问题，过 分担心或烦恼为特征。这种紧张不安、担心或 烦恼与现实很不对称，让患者感到难以忍受， 但又无法摆脱；其临床表现常于冠心病相似， 如胸部压迫感、心悸、气短，面色苍白、出汗 、尿频等。 解放军三O五医院 在临床工作中，因为焦虑症的部分临床表 现与冠心病相似，而临床医生根据所谓“ 单一疾病诊断原则”，很有可能将焦虑症 漏诊。 大量研究结果显示，冠心病患者其焦虑症 患病率高达40%。绝大部分心肌梗死的患 者都不同程度的出现焦虑和抑郁 冠心病合并焦虑症的临床表现 解放军三O五医院 在冠心病的发生发展过程中,患者极易产生焦 虑、抑郁、紧张、恐惧、孤独等负性情绪,而 这些负性情绪对冠心病的预后有很大的影响 主要表现为 影响患者的依从性 影响患者的预后 影响患者的生活质量 增加医疗费用 冠心病合并焦虑症对患者的影响 解放军三O五医院 焦虑、抑郁等负性情绪可引起体内交感神经活 动增强，引发一系列的生理病理改变 儿茶酚胺的过量分泌、脂类代谢的紊乱、促凝血物质和 有强烈缩血管作用的血管紧张素II的释放、心率加快、 血压增高等心肌供血减少，心肌耗氧增多促发 和加重心绞痛、心肌梗死、心律失常及心力衰竭 致命性冠脉事件伴发的危险程度随焦虑水平的 提高而增加，有明显焦虑的患者发现致命性冠 脉事件的危险程度明显增加 冠心病合并焦虑症 解放军三O五医院 冠心病合并焦虑症病理机制 冠心病患者的焦虑情绪障碍发冠心病患者的焦虑情绪障碍发 生机理十分复杂生机理十分复杂, ,迄今未明。目迄今未明。目 前认为与遗传、行为类型、环境前认为与遗传、行为类型、环境 因素等有关因素等有关 解放军三O五医院 可能机制有以下学说： 杏仁核和下丘脑等“情绪中枢”学说焦虑症的“ 中枢说” 根据2肾上腺素能阻断剂能有效地改善躯体的症状 、缓解焦虑,支持焦虑症的“周围说” 心理分析学派认为焦虑症是由于过度的内心冲突对 自我威胁的结果 Lader提出:遗传素质是本病的重要心理和 生理基础,一旦产生较强的焦虑反应,通过 环境的强化或自我强化,形成焦虑症。 冠心病合并焦虑症病理机制 解放军三O五医院 伴发情感障碍的心血管科病人的 诊断和治疗 对于患有心血管科疾病同时伴有心理疾患 的病人，应当进行综合评价，正确地认识 和分析病人症状中的躯体和心理成分，并 分别予以治疗 解放军三O五医院 伴发情感障碍的心血管科病人的 诊断和治疗 正确地区分病人临床症状中哪些是由疾病本身 所致，哪些是由精神心理因素直接或间接导致 。在有客观依据的前提下诊断心血管科疾病， 不随意下诊断，乱“戴帽子”，给病人带来不必要 的心理负担。 按照指南正确合理地治疗有客观依据的心 血管科疾病 对于精神心理方面的治疗 解放军三O五医院 精神心理方面的治疗 积极进行宣传教育，提高病人认知水平。使病人正确认识 自身疾病，减少病人因认知不足而导致的焦虑心态。 对于急性或持续情感障碍，可酌情应用药物辅助治疗。 对于掺杂人格因素的问题，在提高病人认知水平基础上， 应进行心理访谈，精神分析，必要时可以加入家庭治疗。 对于被证实临床症状完全由精神心理问题所致的，应尽早 转至精神心理科请专科医生治疗。 解放军三O五医院 合理安排生活 学会控制自己 学会放松 转移注意力 精神心理方面的治疗 解放军三O五医院 精神心理方面的治疗（一） 合理安排工作生活 1）养成良好的生活习惯,生活有规律 2） 防止暴饮暴食或无规律进食,减少胃肠负担 3）远离有刺激性的烟酒、咖啡、辛辣食物等 4）以清淡、易消化的食物为主 解放军三O五医院 精神心理方面的治疗（二） 学会控制自己 1）当焦虑袭来时深呼吸，消除焦虑与紧张 2）活动下颌、举肩松肩（配合呼吸）、扩胸运动、活动四肢 3）肯定自己，反复告戒自己“没有问题，我可以对付，我比别人行” 解放军三O五医院 精神心理方面的治疗（三） 学会放松 1）在面临干扰时，放松数秒 2）当电话铃响，先做深呼吸，再接听 3）周末假日，可以到室外放松 4）做一些有益身心的活动，抛开工作的烦恼 解放军三O五医院 精神心理方面的治疗（四） 转移注意力 假使眼前的工作使人心烦紧张，可暂时转移注 意力，或起身走动，或把视线转向窗外，暂时 缓解眼前压力 解放军三O五医院 值得引起高度重视的问题 真假冠心病 真冠心病：冠心病患者由于具有典型的 症状，根据目前的诊疗水平往往容易作出 正确诊断。 假冠心病：临床工作中经常能够遇到把 单纯的焦虑症患者诊断为冠心病的情况 解放军三O五医院 临床上我们经常可以遇见这样的病人：胸部疼 痛不适的程度很重，持续时间长，伴随的其他 不适症状多，病情表现的较为严重，被医生诊 断为冠心病。 这些患者按正规的冠心病治疗，症状不仅没有 缓解反而加重，迫使他们反复多次就诊，给患 者及其家庭带来了沉重的精神和经济负担 值得引起高度重视的问题 解放军三O五医院 本人在临床工作中碰到许多这种类型的患者， 这些病人转入我科后，通过医生详细询问病史 、完善病人体格检查及实验室检查，为了明确 诊断，有些病人甚至做了冠状动脉造影术。结 果大多数病人排除了冠心病。经过积极有效的 针对性治疗，绝大多数患者恢复了健康。 值得引起高度重视的问题 解放军三O五医院 值得引起高度重视的问题 分析原因这种类型的患者主要是由于心身 疾病疾病所致，尤其是焦虑、抑郁症。 详细询问病史这些患者绝大部分都有心理 障碍 焦虑、抑郁症可以单独存在，也可以合并 冠心病。使得疾病的诊断变的复杂 解放军三O五医院 焦虑抑郁症患者临床特点： 胸痛不适症状发作没有规律性，休息还是 活动都有可能出现，有的表现为针刺样疼 痛，几秒钟就过去了；有的表现为隐痛或 闷痛，可以持续一、两小时，甚至一、两 天，服用硝酸甘油或速效救心丸无效或服 药很长时间后症状才稍有缓解。 值得引起高度重视的问题 解放军三O五医院 这类病人多见于老年或青年女性： 老年人多有家庭事务的繁杂和家庭关系的淡漠； 年轻女性多因生活节奏快、社会压力大，不能很好的调 节工作与生活的平衡而发病。 病人除了胸痛不适外，还会伴随有胸闷、心悸气短、头 昏、疲乏等症状。 除了上述不适外，这类病人最大的特点是有易怒脾气急 噪、爱操心、心事重、失眠多梦、四肢麻木发凉等情绪 方面的变化。 值得引起高度重视的问题 解放军三O五医院 冠心病与焦虑症鉴别 冠心病特点： 发作性心前区疼痛不适 持续时间一般不超过15 分 有相应伴随躯体症状 心电图有动态变化 运动负荷试验阳性 心肌核素异常 冠脉CT:血管异常 冠脉造影明确诊断 焦虑症特点： 发作性躯体部位不适 持续时间较长、超过15 分 有相应伴随心理及躯干 症状 心电图无动态变化 运动负荷试验阴性 心理自评表SCL-90 焦虑和抑郁量表 解放军三O五医院 解放军三O五医院 高血压与心身疾病 高血压是最早确立的心身疾病。大多数高 血压患者中找不出明确的器质性病因，属 于原发性高血压（以下简称高血压）。高 血压不仅发病率高，而且并发症多，是脑 卒中、冠心病的主要危险因素。 解放军三O五医院 高血压与心身疾病 患病率高 我国患病人口2亿。每年增加300多万人。在我 国,每三个家庭就有一个高血压病患者 致残率高 现有脑卒中患者600万，其中75%不同程度丧 失劳动力 每年150万人新发脑卒中 死亡率高 心、脑血管疾病死亡 解放军三O五医院 我国高血压病流行的特点 患病率高 死亡率高 致残率高 三高 知晓率低 服药率低 控制率低 三低 不愿意服药 不难受不服药 不按病情科学服药 三个误区 解放军三O五医院 高血压与心身疾病 知晓率低 服药(治疗)率低 控制率低 知晓率治疗率控制率 解放军三O五医院 高血压是最早确立的心身疾病高血压是最早确立的心身疾病 心理社会因素在发病中的作用 高血压发病病因学 解放军三O五医院 高血压发病病因学 在日常生活中，我们常会看到一些人情绪 激动时，面色发红、发白、发青，甚至在 盛怒之下猝然昏倒而发生中风，这是什么 原因呢？主要是剧烈情绪变化引起血压突 然升高的缘故。 解放军三O五医院 高血压发病病因学 个性过强，容易激动，遇事急躁，难以自 抑，过分自负，刻板固执，多疑多虑，个 性怪癖，或压抑并抱有敌意，具有攻击倾 向的人，均可引起体内代谢失调，生理功 能紊乱甚至罹患高血压。 解放军三O五医院 心理社会因素与高血压病因学 社会和环境应激因素 1）城市居民的高血压发病率高于农村：7.23和3.47。 2）发达国家高血压高于发展中国家 3）注意力高度集中，过度紧张的脑力劳动均易使血压增高 4）生活变故及创伤性生活事件与持续性高血压有关 这些事实证明，社会心理压力与高血压的发生具有密切联 系 解放军三O五医院 人格特征在高血压的作用 高血压的发生可以说是心身系统不能适应 环境变化的结果 环境变化包括自然