月业务学习术后快速康复ppt课件

术后快速康复术后快速康复 夏俊夏俊 2016.12016.1 快速康复外科快速康复外科: :是指在术前、术中是指在术前、术中 及术后应用各种已证实有效的方及术后应用各种已证实有效的方 法减少手术应激及并发症法减少手术应激及并发症, ,加速患加速患 者术后康复者术后康复, ,缩短住院时间缩短住院时间, ,降低住降低住 院总费用的一组综合措施。院总费用的一组综合措施。 定定 义义 术前术前1D1D早、中、晚餐均正常进食早、中、晚餐均正常进食 ,22:00,22:00再进流食再进流食500ML,500ML,术晨术晨6:006:00饮饮 糖盐水糖盐水300ML300ML。 术术 前前 准准 备备 术前术前1D1D早、中、晚餐均正常进食早、中、晚餐均正常进食 ,22:00,22:00再进流食再进流食500ML,500ML,术晨术晨6:006:00饮饮 糖盐水糖盐水300ML300ML。 术术 前前 准准 备备 改进麻醉方法、保温、控制补液量、应用改进麻醉方法、保温、控制补液量、应用 激素等。即：采用全麻加硬膜外麻醉、麻激素等。即：采用全麻加硬膜外麻醉、麻 醉诱导前常规应用地塞米松醉诱导前常规应用地塞米松10MG10MG，镇静，镇静 及镇痛药选用短效药物丙泊酚、瑞芬太尼及镇痛药选用短效药物丙泊酚、瑞芬太尼 等；术中补液量等；术中补液量1500ML1500ML，其中胶体液，其中胶体液 500ML500ML、平衡盐溶液、平衡盐溶液1000ML1000ML；注意机体；注意机体 保温、输液加温等措施，使患者术中体温保温、输液加温等措施，使患者术中体温 保持在保持在3636左右。左右。 术术 中中 措措 施施 1 1、加强健康教育，充分发挥快速康复外科、加强健康教育，充分发挥快速康复外科 的优势。向患者介绍快速康复外科的相关的优势。向患者介绍快速康复外科的相关 理念、术后早期经口进食、早期下床活动理念、术后早期经口进食、早期下床活动 、康复各阶段的可能时间等，以取得配合、康复各阶段的可能时间等，以取得配合 。指导进行功能锻炼。指导进行功能锻炼。 2 2、注重心理护理。准确掌握其心理特点，、注重心理护理。准确掌握其心理特点， 给予针对性心理护理。鼓励患者更新观念给予针对性心理护理。鼓励患者更新观念 、克服心理障碍、坦然面对手术，缓解对、克服心理障碍、坦然面对手术，缓解对 手术的恐惧与焦虑，解除心理因素引起的手术的恐惧与焦虑，解除心理因素引起的 机体应激反应。机体应激反应。 术术 前前 护护 理理 一、做好基础护理与生活护理、加强健康教育一、做好基础护理与生活护理、加强健康教育 （1 1）活动。）活动。 手术当天协助患者在床上坐起手术当天协助患者在床上坐起1212次，活动四肢尤次，活动四肢尤 其是下肢其是下肢, ,术后第术后第1D1D增加床上活动量，胸管拔除后增加床上活动量，胸管拔除后 扶助患者下床活动扶助患者下床活动1212次。第次。第2D2D开始逐渐增加下床开始逐渐增加下床 活动次数。但需注意活动要适度，避免疲劳、避免活动次数。但需注意活动要适度，避免疲劳、避免 剧烈活动、用力排便、蹲位排便，严防跌倒等，预剧烈活动、用力排便、蹲位排便，严防跌倒等，预 防体位性低血压、心肌梗塞、肺栓塞等。防体位性低血压、心肌梗塞、肺栓塞等。 术术 后后 护护 理理 （2 2）保温）保温 术后注意保温术后注意保温, ,静脉补液和鼻饲液均使用输液加温静脉补液和鼻饲液均使用输液加温 器加温。注意观察，避免烫伤。器加温。注意观察，避免烫伤。 （3 3）营养支持。）营养支持。 术后当日遵医嘱鼻饲糖盐水术后当日遵医嘱鼻饲糖盐水500ML,500ML,第第1D1D鼻饲糖鼻饲糖 盐水和能全力各盐水和能全力各500ML,500ML,第第2D2D开始根据患者耐受开始根据患者耐受 情况逐渐增加能全力用量情况逐渐增加能全力用量, ,增加鼻饲量的同时减少增加鼻饲量的同时减少 静脉补液量。术后每日控制静脉补液量在静脉补液量。术后每日控制静脉补液量在 1000ML2000ML,1000ML2000ML,术后第术后第5D5D经口进流质饮食经口进流质饮食, ,第第 7D7D改半流质饮食。及时调整鼻饲液及进食的种类改半流质饮食。及时调整鼻饲液及进食的种类 与数量，做好鼻饲宣教与饮食指导。与数量，做好鼻饲宣教与饮食指导。 二、加强护患交流、重视患者的主观感受二、加强护患交流、重视患者的主观感受 细心观察、耐心询问、认真倾听患者主诉细心观察、耐心询问、认真倾听患者主诉 ，做好耐心细致的解释与安慰工作。缓解患，做好耐心细致的解释与安慰工作。缓解患 者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应。者的恐惧、焦虑情绪，减轻生理应激反应。 并注重患者的主观感受，及时掌握、了解患并注重患者的主观感受，及时掌握、了解患 者活动与饮食恢复过程中的心理与机体的反者活动与饮食恢复过程中的心理与机体的反 应、及时给医生提供有价值的信息。应、及时给医生提供有价值的信息。 康复外科理念是以患者为中心的具康复外科理念是以患者为中心的具 体体现。它的目标主要靠麻醉、微创手体体现。它的目标主要靠麻醉、微创手 术操作以及围手术期护理术操作以及围手术期护理3 3个环节来实个环节来实 现。围手术期护理对临床治疗可起到辅现。围手术期护理对临床治疗可起到辅 助和促进作用，有利于患者的恢复。助和促进作用，有利于患者的恢复。 术后应激反应、疼痛、肠麻痹等是影术后应激反应、疼痛、肠麻痹等是影 响患者手术后康复的主要因素。而外科响患者手术后康复的主要因素。而外科 康复理念就是在围手术期应用一系列的康复理念就是在围手术期应用一系列的 已证实有效的方法以减少上述因素的发已证实有效的方法以减少上述因素的发 生，促进手术后康复。生，促进手术后康复。 传统外科遵循术前禁食原则，而隔夜传统外科遵循术前禁食原则，而隔夜 禁食后手术对机体是一个很大的消耗和很禁食后手术对机体是一个很大的消耗和很 强的应激强的应激, ,极大地扰乱了机体内稳定。我们极大地扰乱了机体内稳定。我们 采用术前采用术前1D1D不禁食不禁食, ,术前术前2H2H饮糖盐水饮糖盐水 300500ML,300500ML,提高了患者对手术的耐受能力提高了患者对手术的耐受能力 。 单纯全身麻醉延长术后肠麻痹时间，常规使单纯全身麻醉延长术后肠麻痹时间，常规使 用吗啡等阿片类药物用吗啡等阿片类药物, ,止痛的同时抑制患者的呼吸止痛的同时抑制患者的呼吸 和咳嗽反射，延长术后肠麻痹时间。依照外科康和咳嗽反射，延长术后肠麻痹时间。依照外科康 复理念选择硬膜外麻醉加全麻复理念选择硬膜外麻醉加全麻, ,不仅达到了理想的不仅达到了理想的 麻醉效果，同时，硬膜外麻醉可以通过阻断交感麻醉效果，同时，硬膜外麻醉可以通过阻断交感 神经减轻手术应激反应；术中和术后对患者的保神经减轻手术应激反应；术中和术后对患者的保 温措施避免或减少了低温导致在复温过程中产生温措施避免或减少了低温导致在复温过程中产生 的应激反应，糖皮质激素的应用可以减少恶心呕的应激反应，糖皮质激素的应用可以减少恶心呕 吐和疼痛、减轻炎性反应；围手术期使用吐和疼痛、减轻炎性反应；围手术期使用 受体受体 阻滞药阻滞药, ,可以减少交感神经兴奋可以减少交感神经兴奋, ,减轻心血管负担减轻心血管负担, , 从而减少心脏并发症。从而减少心脏并发症。 疼痛是术后应激反应的一个重要因素。本组采疼痛是术后应激反应的一个重要因素。本组采 取保留硬外导管神经阻滞取保留硬外导管神经阻滞48H,48H,不但可以达到很好的止不但可以达到很好的止 痛效果痛效果, ,有效减少应激反应，还可以在充分止痛的基有效减少应激反应，还可以在充分止痛的基 础上促进早期下床活动，另外，早期肠内营养支持的础上促进早期下床活动，另外，早期肠内营养支持的 应用、静脉补液量的减少和各种引流管早期拔除为术应用、静脉补液量的减少和各种引流管早期拔除为术 后早期活动创造了有利条件。后早期活动创造了有利条件。 胸部疾病围术期的护理胸部疾病围术期的护理 外科手术是胸部疾病的主要诊治方法之一，外科手术是胸部疾病的主要诊治方法之一， 其技术日新月异，在气管外科、肺癌扩大手术其技术日新月异，在气管外科、肺癌扩大手术 指征、食管癌的多学科治疗、巨大纵膈肿瘤手指征、食管癌的多学科治疗、巨大纵膈肿瘤手 术等方面处于较高水平。术等方面处于较高水平。 这些和充份的术前准备、精细的手术操作、这些和充份的术前准备、精细的手术操作、 优良的专科护理、严格的术后管理息息相关。优良的专科护理、严格的术后管理息息相关。 胸部手术一般护理 手术前的积极准备，使病员的全身情况手术前的积极准备，使病员的全身情况 得到最大程度的改善。以能耐受手术和麻醉得到最大程度的改善。以能耐受手术和麻醉 的负担，减少并发症的发生。以获得良好的的负担，减少并发症的发生。以获得良好的 手术治疗效果。手术治疗效果。 术前准备（一） 1、指导病员完成术前配合工作 指导各类检查前的准备 了解检查的目的、方法、注意事项 术前准备（二） 2、呼吸道的准备 目 标： 尽可能的消除各种危险因素的影响 ，提高肺功能的储备，调整呼吸道的最 佳状态以适应手术的需要。 呼吸道准备 w 术前戒烟 w 呼吸功能锻炼：深呼吸练习 登楼梯 呼吸训练器 w COPD患者：雾化吸入和咳嗽训练 痰多抗生素。 w 哮喘病人：扩支气管药 术前准备（三） 3、心血管系统的准备 （1）重度高血压（舒张压110mmHg）者心血 管并发症危险性增加，术前应药物控制。 （2）老年患者并高合并高血压、糖尿病应进行 平板运动试验、心肌同位素灌注扫描、冠脉 造影以了解心肌缺血情况。 术前准备（四） 4、纠正营养不良 重症、长期进食困难食道患者、营养状 况差、代谢紊乱者、贫血 w 鼓励进高蛋白、高热量的饮食 w 给予静脉营养纠正贫血和低蛋白血症 w 保证水和电解质平衡。 术前准备（五） 5、糖尿病患者：控制血糖 指导饮食 监测血糖 6、心理护理 加强沟通，了解病情及心理状况。 消除焦虑和紧张，增强信心。 术后护理 w 监护生命体征与重要脏器功能 w 观察原发病与并存病治疗效果 w 各种引流管与导管的护理观察 w 并发症防治的护理 w 疼痛护理 w 生活照料，促进机体功能恢复 w 心理护理 肺叶切除术后护理 肺叶切除术后,必须促使余肺早期扩 张，如肺扩张不全,将会产生一系列并 发症. 肺部感染 胸腔积液 脓胸 肺泡支气管瘘 1、按胸外科手术后监测护理 2、供氧 术后供氧，保持湿化，避免呼吸道 干燥引起排痰不畅，分泌物潴留，导致 肺不张，高龄、心肺功能不全者可间隙 用氧数日。 3、加强呼吸道护理 保持呼吸道通畅，促使余肺早期扩张 。 （措施按胸外科手术后监测护理） 4、倾听呼吸音、X光片 了解余肺扩张情况 肺扩张不全： 加强雾化、拍背、鼓励咳痰 必要时TBB吸痰 水封瓶低负压吸引 简易呼吸训练器、吹气球 5、水封瓶及胸管护理 w 观察水封瓶液面波动、漏气程度、单位 时间胸腔引流量、色泽及温度。 w 如胸腔负压大，反应余肺扩张不全，应 加强呼吸道处理。 拔管指征： 水封瓶波动小 胸液量少、颜色淡 呼吸音好 无皮下气肿 X片示余肺扩张好 如果肺有粗面，应先夹管，半天或一天 无气急、呼吸音好，方可拔管。 6、早期活动 鼓励病人早期活动，拔 除胸管，即可下床活动。 全肺切除术后护理 全肺切除，由于肺功能丧失，对呼 吸，循环的影响较大，手术后使病人呈 安静状态，减少躁动不安，以最大限度 减少氧耗，安全渡过术后早期肺功能不 全的状态. 1、按胸外科手术后监测护理 2、充分供氧 术后一般持续吸氧23天 间隙吸氧37天 3、听诊健侧呼吸音 避免剧烈咳嗽，有分泌物阻塞呼吸 道者，可取术侧卧位，做健侧拍背，轻 轻咳出痰液也可给予雾化，化痰药物的 应用，痰液稀释后咳出。 4、输液护理 w 观察出血，失液情况如出汗、呕吐、小便、 胸腔引流等，纠正水和电解质平衡。 w 补液总量不宜过多单位时间内不宜输入过快 以免发生肺水肿，保持30滴/分左右，输入液 体以葡萄糖为主，限制盐份输入。 5、水封瓶及胸管护理（一 ） 调节水封瓶液面波动 过桥皮条上夹调节夹，控制胸压 在6 10厘米水柱，防止纵隔摆 动。 5、水封瓶及胸管护理（二 ） 严密观察胸腔引流液的质和量。 w 全肺病人拔除胸管后，胸腔内仍可留有少量 的积液，可稳定纵膈。以后胸腔纤维素吸收 机化，胸膜增厚，纵膈移位，横膈抬高而缩 小残腔。 w 积液量多，病人发热38度以上，有胸闷、气 急、刺激性咳嗽，甚至纵膈气管向健侧移位 ，应及时和医生联系。 6、体 位 术后第一天即术侧45度卧位一周， 防止纵膈摆动，保持纵膈解剖位使胸腔 积液在患侧，减少纵膈刺激所引起的咳 嗽、气急。 7、休息与活动 术后卧床10左右，限制床上早期活 动。手术后一周纵膈可固定，此时可不 强求体位，但仍需卧床23天，以后逐 渐增加床上活动量，十天后可下床活动 。 8、保持大便通畅 纵隔肿瘤切除术护理 纵膈内有许多器官，胚胎发育过 程中发生异常，后天性囊肿或肿瘤形 成，即为纵膈肿瘤。 纵隔肿瘤 前纵隔：胸腺瘤、畸胎类肿瘤 胸骨后甲状腺瘤等 中纵隔：霍金瘤、淋巴肉瘤、心包囊肿、 支气管囊肿等 后纵隔：神经源性肿瘤 纵隔肿瘤 纵隔肿瘤以良性多见,早期无自觉症 状,随着肿瘤不断增大,压迫纵隔和胸腔 内脏器,侵犯临近的重要脏器,影响正常 的呼吸循环功能,因此术前术后的观察护 理尤为重要. 术前护理(一) 1、按胸外科手术前常规护理 术前护理(二) 2、严密观察有无压迫症状 w 压迫上腔静脉,引起上腔静脉阻塞综合征 . w 压迫食道，进食梗阻、吞咽困难 w 压迫气管,引起呼吸困难、气急 w 神经源性肿瘤经椎间孔压迫脊椎引起截 瘫 术后护理 1、按胸外科手术后护理 2、神经源性肿瘤手术后，应观察病人 肢体感觉,活动情况,发现异常及时与医 生联系 胸内甲状腺瘤切除术后护理 1、按胸外科手术后护理 2、保持负压吸引的引流通畅 胸内甲状腺瘤切除术后护理 3、观察颈部伤口有无出血 4、严密观察呼吸情况 如频率、幅度、 喘鸣音。 5、气管切开准备，床旁备有气管切开 物品。 胸腺瘤伴重症肌无力 手术前后护理 胸腺瘤患者中约有10%-30%合并重 症肌无力,而重症肌无力患者中约80%以 上伴有胸腺瘤或胸腺增生. 重症肌无力是累及神经肌接头处的自 身免疫性疾病，可分为眼肌 型和全身型肌无力表现。 w 眼肌型肌无力表现为上眼睑下垂,斜视和 复视。 w 全身型肌无力表现为咀嚼无力、吞咽困 难、四肢乏力(手握力差、行走困难)甚 至呼吸肌乏力而导致呼吸困难. 术前护理 1、观察肌无力表现及有无危象发生的病史. 2、术前使用胆碱能药物和口服激素控制症状,以 减少术后并发症的发生,定时服药,观察药物并 发症 3、咳嗽能力差者,帮助其咳嗽,排痰. 4、吞咽困难者,给予静脉补液. 5、床边备气管切开物品及呼吸机 术后护理（一） 1、按胸外科手术后监测护理 2、密切观察肌无力情况:眼睑下垂程度、 手握力、吞咽情况、呼吸的频率、幅度 及危象(呼吸困难)的发生 3、加强呼吸道管理 术后护理（二） 4、根据病情随时调整胆碱能药物的用量并观 察用药反应。 5、避免使用一切加重神经肌肉传递障碍的药 物如安定、利眠宁、吗啡、奎宁、利多卡 因、链霉素、新霉素、卡那霉素等. 6、有反流者给予插胃管鼻饲。 食道手术护理 患者术前均有不同程度的营养障碍 ，必须给予纠正。术后加强观察来提高 手术的安全性，减少术后并发症及死亡 率，使患者顺利康复。 术前护理 (一) 1、 按胸外科手术前护理 2、 加强口腔护理，督促早晚刷牙。梗阻 甚者有反流者，给予口泰漱口液漱口。 口腔不清洁，可直接影响愈合。 术前护理 (二) 3、 消化道准备： (1)术前灭滴灵0.2 Tid po,1%SM 液Tid po, 作局部消炎。 (2)术前一天进流质。结肠代食道术前三天 进少渣饮食，术前一天进流质。 (3)术晨插胃管。 (4)术前晚清洁灌肠，做结肠代食道需作 结肠准备。 术前护理 (三) 结肠准备： 手术前一天1 PM 2 PM 3PM 6PM 9PM, 各服灭滴灵200mg, 卡那霉素0.5g 。4PM 给10%甘露醇1000ml ,半小时内 服完。晚上作清洁灌肠一次。 术后护理(一) 1、按胸外科手术后监测护理 2、加强呼吸道护理 食道手术时间长，组织创伤大，麻醉剂 的刺激，术中肺脏的挤压，术后呼吸运动受 限导致术后气管分泌物的潴留，可引起肺部 各种并发症，因此术后要加强呼吸道护理。 3、做好胃肠减压护理 术后护理(二) 4、做好口腔护理，有助于减少颈部吻合 口瘘的发生。 5、观察腹部体征，了解肠蠕动恢复情况 并做好交班。 （1）观察有无腹胀、腹痛等症状。 （2）帮助更换体位，促使肠蠕动恢复。 术后护理(三) 6、注意切口愈合情况 (1) 观察腹部切口有无感染，由于长 期营养不良，愈和能力差，应特别注 意在咳嗽时腹压增高而使腹部伤口裂 开。 (2) 观察颈部伤口有无红肿、渗液。 术后护理(四) 7、饮食护理 (1) 一般禁食5-7天，禁食期间给予静 脉补液、胃肠道外营养、输血、静脉 滴注白蛋白补充营养。 (2) 待肠蠕动恢复，根据术中吻合口张 力，血供好坏决定进食时间。首先给 予少量饮水1-2天;流质饮食2-3天;逐渐 给予半流质,手术后15天可进软食。 术后护理（五） 8、病人恢复饮食后的观察和指导 (1)喉返神经损伤的病人,进食伴有呛 咳,缓慢吞咽，不宜过稀，稠厚软食为 主。开始即以给予半流糊状饮食。 (2)观察进食后有无发热、胸闷、气急 、胸痛等症状,警惕吻合口瘘的发生。 (3)观察有无腹泻,正确判断腹泻原因。 (4)食管切除胃代食道术后，因胃拉入 胸腔，胃过于膨胀，影响呼吸、循环 。 胃代食道术后 食管切除术后食管腔内高压状态消 失，腹腔胃进入胸腔，食管胃角消失 ，失去活瓣作用，膈肌食管裂孔失去钳 闭作用，均易引起食物返流，误吸入呼 吸道。 胃代食道术后病人： A 少量多餐，减少胃过于膨胀以及食物潴 留引起的胸闷、气急。 B 睡前不进食，不躺着进食，进食后散步 或端坐半小时后再卧床。 C 睡觉时宜以30-45度卧位为宜,防止返流 。 D 衣裤不宜太紧。 E 进食后不宜做低头弯腰动作。 气管外科手术前后护理 随着气管外科的发展，气管手术病种不断扩 大，包括气管、支气管外伤、气管良性狭窄，气 管肿瘤及肺癌侵犯气管等，均因气道阻塞影响通 气。病人出现程度不同的呼吸困难甚至出现三凹 症，严重时危及病人生命。气管病变的治疗以手 术切除为主。因此对此类病人的术前术后护理观 察十分重要。 术前护理（一） 1、按胸外科术前护理 2、密切观察病人有无气急症状 3、间隙供氧,纠正缺