急性脑卒中的救治流程和进展ppt课件

急性脑卒中的救治流程和进展 关于溶栓的新指南关于溶栓的新指南 脑卒中院内流程管理的重要性脑卒中院内流程管理的重要性 国外流程管理的借鉴国外流程管理的借鉴 流程操作实践流程操作实践 大大 纲纲 中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较 /research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases /research/2011/07/14639951/toward-healthy- harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases 未来20年，卒中患者人数将增加4倍 静脉rtPA溶栓治疗的里程碑研究: NINDS研究(1995年): 3小时内 ECASS-III研究(2008年): 3-4.5小时内 IST-3研究(2012年): 6小时内 rtPA是急性缺血性卒中起病4.5小时内最有效的药物 NEJM. 1995;333(24):1581-7 NEJM. 2008;359(13):1317-29 Lancet. 2012;379(9834):2352-63 AHA2013指南：静脉溶栓 n静脉使用rtPA仍然是唯一FDA批准用于急性脑卒中 病人的药物治疗。 n较07版，扩大了溶栓时间窗。 n对起病3-4.5小时的病人的选择作了详解。 n特别强调了溶栓获益的时间依赖性。 n特别强调了对于不同病人溶栓前风险/获益的评估 权衡。 n新增针对正在使用直接凝血酶抑制剂/Xa因子抑制 剂的病人溶栓的注意事项。 关于静脉溶栓的建议 n对能在起病后3小时内的适合静脉内rtPA的患者 ，给予rtPA 0.9 mg/kg,最大剂量90 mg (类 ，证据水平A)。 n对于适合静脉溶栓的病人，获益是时间依赖性 的。应尽快予以溶栓治疗。从入院到开始溶栓 的时间应该控制在1小时内（I类，证据水平A， 新推荐） Time is brain 脑梗死时每分钟死亡200万个神经元细胞 丧失神经元丧失神经元丧失突触丧失突触加速衰老加速衰老 每秒每秒 32,00032,0002.32.3亿亿8.7 8.7 小时小时 每分钟每分钟 1.9 1.9 百万百万140140亿亿3.1 3.1 周周 每小时每小时 1.21.2亿亿83008300亿亿3.6 3.6 年年 Stroke, 2006;37(1):263 幕上大血管梗塞后幕上大血管梗塞后 急性缺血性卒中后神经元的丧失急性缺血性卒中后神经元的丧失 时间就是大脑越早溶栓，预后越好 汇总分析ECASS、NINDS、 ATLANTIS、EPITHET研究，共3670例患者 Lancet .2010;375:1695-1703. 3h内获益最大 卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗 功能独立患者显著增加 Lancet. 2007;369:275-282. mRS 0-2分的患者比例 汇总对照组 n=465 时间窗3-6小时 汇总rt-PA组 n=463 时间窗3-6小时 SITS-MOST（欧盟rt-PA上市后观察） n=6136 时间窗3小时 汇总分析证实：与对照组相比，应用rt-PA溶栓治疗使3个月功能独立的患者增加约10%； SITS-MOST进一步证实： rt-PA溶栓可再将功能独立的患者比例增加约5% 2012年荟萃分析证实： 卒中发病3h内接受rtPA溶栓治疗，获益最大 荟萃分析ECASS、NINDS、ATLANTIS、IST-3等12项研究，共纳入7012例患者 结果证实：3h内溶栓获益(mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓 Lancet. 2012 ;379(9834):2364-72. mRS 0-2的患者例数/总人数(n) OR(95% CI)p值 rt-PA组对照组 180mmHg或DBP100mmHg（血压监测每次间隔10 分钟），因立即予静脉降压药物降压治疗，维持血压低于 180/100mmHg，并增加血压监测次数 血压过低，也可能会加重神经功能的缺损，必要时可予扩容治疗 密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象；如病情 出现明显恶化及时复出CT 溶栓过程管理 溶栓后24小时内注意事项： 尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 24内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 24小时内尽量避免留置鼻饲管，溶栓结束30分钟内尽量避免留置导尿管 24小时后复查头颅CT除外出血转化之前不使用抗血小板或抗凝药物 24小时内保持患者安静卧床、情绪稳定，避免激动，尽量避免家属探视 出血：新发头痛、恶心呕吐、嗜睡、血压变化、肌力下降 sICH: 1.7-8% （出血转化较sICH更多见，可能与再灌注 相关，有时可有临床症状改善） 严重的系统性出血（颅外）：0.4-1.5% 治疗缺乏循证依据（冷沉淀？，血小板？，神经外科会 诊） 症状性颅内出血与处理 中国缺血性卒中的诊治任重而道远！ 每家开展溶栓治疗的医院都应建立院内卒中 的规范急诊管理体系 基于临床+CT平扫选择病人的rtPA溶栓 记录关键时间点：发病时间（或最后正常时