心脏起搏器植入方法ppt课件_1

心脏起搏器植入方法 与手术并发症 *1 器械的术前准备 w导管室：消毒的连接线； w起搏分析仪； w与所用导线尺寸匹配的撕开鞘； w已用程控仪核查参数的待植入起搏器。 Date2 导管室及C型臂DSA机 Date3 起搏器手术的静脉途径选择 w头静脉 w锁骨下静脉 w颈内与颈外静脉 Date4 有关静脉解剖 锁骨下动脉 锁骨下静脉 头静脉 主动脉 肺动脉 颈外静脉 颈内静脉 上腔静脉 下腔静脉 膈肌 肺 Date5 静脉选择 v目前： (首选) 头静脉 (90%) q优点 ： 1. 手术操作安全 2. 几乎无并发症 3. 无远期导线断裂 4. 靠近起搏器囊袋 Date6 头静脉解剖头静脉解剖 Date7 头静脉切开的注意点 F皮肤消毒范围 F在胸大肌、三角肌的肌沟內，鎖骨下2-3cm，切开3cm F逐层分离避免出血，暴露肌沟的脂肪墊 F剪开血管的1/3-1/4，让其出血 F不要插入靜脈夹层(用眼科小无齿镊或静脉钩) F导线的指引钢丝要顶紧 F在进入锁骨下有阻力时，可拔出钢丝2cm或使手臂外展张开 F注意导线返回进入腋静脉；进入颈內，对侧锁骨下静脉 Date8 静脉选择 v次选: 锁骨下静脉(10%) 优点： 1. 技术熟练者可以很容易插入导线 2. DDD起搏時的导线径路 缺点： 1. 手术时有一定并发症 血肿、气栓、 气胸等 2. 远期有导线断裂可能 3. 局部感染时处理困难 v其它: 颈外、颈內静脉 Date9 锁骨下静脉穿刺 解剖要点： v始于第一肋外缘(腋静脉的延续)，終于前斜角肌内側緣。 在胸锁关节后面颈內静脉汇合成无名静脉，肺尖位于汇合 处后方約5mm,。锁骨下静脉与第一肋交叉后行走于锁骨前 下方 头低足高位，教会病人深呼吸动作。 可以利用头静脉切口，或另选切口。 v穿刺点：锁骨中內1/3交叉点外下約2cm处，穿刺針角度30 度，方向对向胸骨柄切迹上方，深度约3cm ，可先触及锁 骨，然后拔出少许，再对准下方间隙。边穿刺，边加负压 吸引。 Date10 锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉远端穿刺法(Magney, 1993) v穿刺点：肩胛骨喙突与胸骨角中点连线的外1/3处，穿刺方向对准锁 骨的中內1/3 处(距离胸骨約4-5cm)，深度約2.5-3cm 以标准Seldinger法插入电极。 指引钢丝要在X线下插至下腔静脉。 静脉扩张管要插得深一点，外套鞘管可进入静脉 任何扩张操作，均应在引导钢丝下进行，不能盲目单用扩张芯， 以免刺破无名静脉，造成纵膈血肿 Date11 头静脉、锁骨下静脉、颈内静脉解剖 头静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 Date12 锁 骨 下 静 脉 穿 刺 脚 头 Date13 电 极 导 线 置 入 Date14 导 引 钢 丝 的 通 路 在穿刺鞘进入前以导引钢丝确认穿刺针的位置 Date15 钢丝进入下腔静脉钢丝进入下腔静脉 Date16 锁骨下静脉撕开鞘 w需与导线粗细匹配； w熟知实用方法； Date17 双腔植入时如何选择手术静脉？ v头静脉粗，可以同时或两次插入两根导线。 v一根导线用头静脉，另一根用锁骨下静脉。 v锁骨下静脉同时放入两根导线 v锁骨下静脉两次套管法放入兩根导线 Date18 心房及心室导线的安置心房及心室导线的安置 Date19 心 室 电 极 导 线 Date20 心 室 电 极 导 线 Date21 导线的安置-心室导线 q导线插至右心房，更換头部呈伞炳状的弯钢 丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光 滑，钢丝不能有曲折，插入后导线弯度向右 。 q逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前 通过三尖瓣进入右心室，然后达肺动脉。 q导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖 瓣腱索內。 q若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成120-150度。 qCS在三尖瓣的后下方。 Date22 q拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线 头送至右心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜紧密 接触。 q拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌 小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻 轻顶靠心內膜。 q拔出钢丝，测定腔內心电图及参数： q心腔內心电图：rS、R/S或R/s, ST段上抬；呈R/s, 无ST段 抬高，T波倒置，提示心肌穿孔 导线的安置-心室导线 Date23 心房、心室腔内电图（损伤电流） Date24 心室导线的放置 Date25 w感知度(R波) 5mv w电压阈值： 2mv w电压阈值： 1.01.5V (脉宽在0.5ms左右) w阻抗：300 1000 ohm Date35 最终双腔电极导线位置X线象 Date36 起搏器的埋置 v采用一个或两个切口。 v埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适 中，彻底止血。 v电极导线与起搏器正确连接，并 盘起后埋在起搏器后面 Date37 正确连接导线与起搏器 Date38 手术后处理 v局部沙袋压迫6h v抗菌素短期运用 v次日伤口换药，7-8日拆线 v次日即可坐起活动，注意上肢及肩关 节的活动 Date39 了解起搏部位的新发展 Date40 总结植入手术重点步骤 w器械的术前准备（TSR、Dealer）； w静脉途径选择（头静脉、锁骨下静脉及撕开 鞘的使用）； w导线的安置及测试参数（心房、心室）； w起搏器的埋置（接头正确连接的重要性）； w手术后的处理； Date41 心脏起搏器的并发症 与植入手术有关的并发症 w气胸和血气胸 w囊袋血肿 w心律失常 w囊袋伤口破裂 w囊袋皮肤坏死 w囊袋感染 Date44 Date45 与电极导线有关的并发症 w心肌穿孔 w电极导线损坏 w静脉血栓栓塞和闭塞 w心外肌肉收缩 w输出阻滞 w电极移位 w电极导线感染 心肌穿孔 Date47 电极移位 Date48 您发现了什么问题？ Date49 导线磨损