原发性高血压1finalppt课件

皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 第三篇第三篇 循环系统疾病循环系统疾病 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 原发性高血压原发性高血压 弋矶山医院心内科弋矶山医院心内科 汤圣兴汤圣兴 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 高血压病高血压病 病因不明：遗传因素：多基因遗传病因不明：遗传因素：多基因遗传 体重因素体重因素: BMI=: BMI=体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m(m 2 2) ) 营养因素营养因素: :高盐、过多的饱和脂肪酸高盐、过多的饱和脂肪酸 、酗酒、酗酒 吸烟吸烟 精神、心理因素精神、心理因素 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 学习目的学习目的 1 1、掌握本病的诊断、鉴别诊断、掌握本病的诊断、鉴别诊断 和基本治疗方法，降压药物选择原和基本治疗方法，降压药物选择原 则和降压目标。则和降压目标。 2 2、熟悉本病的分类和分级，高、熟悉本病的分类和分级，高 血压急症的诊断和治疗特点。血压急症的诊断和治疗特点。 3 3、了解本病的流行病学特点及、了解本病的流行病学特点及 一、二级预防的重要性一、二级预防的重要性。 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 概概 述述 1 1、定、定义义义义：是以血：是以血压压压压升高升高为为为为主要主要临临临临床表床表现现现现的的综综综综 合征，影响心、合征，影响心、脑脑脑脑、肾肾肾肾的的结结结结构与功能构与功能, ,导导导导致功能致功能 衰竭。衰竭。 2 2、高血、高血压压压压定定义义义义：SBP 140SBP 140和（或）和（或）DBP DBP 90mmHg90mmHg 3 3、流行病学特点、流行病学特点 “ “ 三高三高 ” “ ” “三低三低” ” 患病率高患病率高 知知晓晓晓晓率低率低 病死率高病死率高 治治疗疗疗疗率低率低 致残率高致残率高 控制率低控制率低 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 正常血压正常血压 水平分水平分 类类 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 高血压及血压水平分高血压及血压水平分 类类 血血压压压压分分类类类类 收收缩压缩压缩压缩压 舒舒张张张张 正常正常 120 120 8080 高血高血压压压压前期前期 120-139 80-89120-139 80-89 1 1期高血期高血压压压压 140-159 90-99140-159 90-99 2 2期高血期高血压压压压 160 160 100 100 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 危险因素危险因素( (病因病因) ) 为多因素，可分为遗传和环境因素两个方为多因素，可分为遗传和环境因素两个方 面，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果面，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果 。 遗传因素：有明显的家族聚集性，显性遗传和遗传因素：有明显的家族聚集性，显性遗传和 多基因关联遗传多基因关联遗传 环境因素：饮食环境因素：饮食: :高盐、过多的饱和脂肪酸、高盐、过多的饱和脂肪酸、 高蛋白饮食、酗酒、低钙、低钾；精神应激：高蛋白饮食、酗酒、低钙、低钾；精神应激： 脑力劳动、高度紧张脑力劳动、高度紧张 其他因素：体重因素其他因素：体重因素: BMI=: BMI=体重体重(kg)/(kg)/身高身高m m 2 2 药物：避孕药；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征药物：避孕药；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 吸烟吸烟 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 发病机制（一）发病机制（一） 至今尚未完全明确至今尚未完全明确 不是均匀同质性疾病，不同个体之间病不是均匀同质性疾病，不同个体之间病 因和发病机制不尽相同因和发病机制不尽相同 病程长，进展慢，不同阶段有始动、维病程长，进展慢，不同阶段有始动、维 持、加速等不同机制参与持、加速等不同机制参与 参与血压正常生理调节的机制不等于高参与血压正常生理调节的机制不等于高 血压发病机制，某一种机制的异常或缺血压发病机制，某一种机制的异常或缺 陷常被其他各种机制代偿陷常被其他各种机制代偿 其发病机制与其引起的病理生理很难截其发病机制与其引起的病理生理很难截 然分开然分开 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 发病机制（二）发病机制（二） 从血流动力学角度，血压主要决定从血流动力学角度，血压主要决定 于心排出量和体循环周围血管阻力于心排出量和体循环周围血管阻力 ：平均动脉血压：平均动脉血压= =心排出量心排出量x x总外周总外周 血管阻力血管阻力 高血压的血流动力学特征主要是总高血压的血流动力学特征主要是总 外周血管阻力相对或绝对增高外周血管阻力相对或绝对增高 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 发病机制发病机制( (三三) ) （一）交感神经系统活性亢进：血浆儿茶（一）交感神经系统活性亢进：血浆儿茶 酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强 （二）肾性水钠潴留：机体为避免心输出（二）肾性水钠潴留：机体为避免心输出 量增高使组织过度灌注，全身阻力小动量增高使组织过度灌注，全身阻力小动 脉收缩增强，导致外周血管阻力增高脉收缩增强，导致外周血管阻力增高 （三）（三）RAASRAAS系统激活系统激活:AII:AII作用于作用于AT1AT1，使小，使小 动脉平滑肌收缩，刺激肾上腺皮质分泌动脉平滑肌收缩，刺激肾上腺皮质分泌 醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的 正反馈使去甲肾上腺素分泌增加正反馈使去甲肾上腺素分泌增加 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 发病机制（四）发病机制（四） （四）细胞膜离子转运异常：细胞内钠、钙浓（四）细胞膜离子转运异常：细胞内钠、钙浓 度升高，血管收缩反应性增强，平滑肌细胞度升高，血管收缩反应性增强，平滑肌细胞 增生与肥大，血管阻力增高增生与肥大，血管阻力增高 （五）胰岛素抵抗：是指必须以高于正常的血（五）胰岛素抵抗：是指必须以高于正常的血 胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示 机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。 约一半的原发性高血压患者存在不同程度的约一半的原发性高血压患者存在不同程度的 胰岛素抵抗，在肥胖、血胰岛素抵抗，在肥胖、血TGTG升高、高血压与升高、高血压与 糖耐量减退同时并存的四联症患者中最明显糖耐量减退同时并存的四联症患者中最明显 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 发病机制（五）发病机制（五） （六）单纯收缩期高血压：大动脉弹性和（六）单纯收缩期高血压：大动脉弹性和 外周血管的压力反射波是收缩压与脉压外周血管的压力反射波是收缩压与脉压 的主要决定因素，所以近年来重视动脉的主要决定因素，所以近年来重视动脉 弹性功能的作用。血管内皮分泌各种收弹性功能的作用。血管内皮分泌各种收 缩性及舒张性因子，影响动脉弹性功能缩性及舒张性因子，影响动脉弹性功能 和结构。大动脉弹性减退，脉搏波传导和结构。大动脉弹性减退，脉搏波传导 速度增快，反射波抵达中心大动脉的时速度增快，反射波抵达中心大动脉的时 相从舒张期提前到收缩期，出现收缩期相从舒张期提前到收缩期，出现收缩期 延迟压力波峰，导致收缩压升高，脉压延迟压力波峰，导致收缩压升高，脉压 增大。增大。 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 病理生理病理生理 小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，影响心、脑小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化，影响心、脑 、肾，导致组织缺血。、肾，导致组织缺血。 （1 1）心脏：左室肥厚（）心脏：左室肥厚（LVH)LVH)和扩大表现形式：不和扩大表现形式：不 对称性室间隔肥厚、对称性肥厚及扩张性肥厚，与对称性室间隔肥厚、对称性肥厚及扩张性肥厚，与 冠心病（冠心病（CHDCHD）、心衰（）、心衰（CHFCHF）、心源性猝死（）、心源性猝死（SCDSCD ）强相关）强相关 （2 2） 脑：梗塞、出血脑：梗塞、出血 （3 3）肾脏：肾动脉硬化、肾衰）肾脏：肾动脉硬化、肾衰 （4 4）视网膜：动脉硬化、渗出、出血）视网膜：动脉硬化、渗出、出血 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 高血压与左室肥厚高血压与左室肥厚 血压 LVH 室性心律失常 收缩功能不全 舒张功能不全 EF EDV LV扩张 低心输出量 综合征 EF或 EDV或 LV大小正常 LV充盈压 肺静脉淤血 呼吸困难 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 临床表现临床表现 一般表现：一般表现： 以并发症为首发表现以并发症为首发表现 心脏：心脏：APAP、AMIAMI（ACSACS） 脑：脑出血、脑血栓、脑：脑出血、脑血栓、TIATIA 肾：肾功能不全肾：肾功能不全 血管血管：主动脉夹层：主动脉夹层 其他其他 ：鼻衄、眼出血：鼻衄、眼出血 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 与季节、昼夜、情绪有关与季节、昼夜、情绪有关 主动脉瓣区第二心音亢进、主动脉瓣区第二心音亢进、SMSM、少、少 数患者在腹部或颈部可听到血管杂数患者在腹部或颈部可听到血管杂 音。音。 体 征 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 3.3.恶性或急进型高血压恶性或急进型高血压 病情急骤发展病情急骤发展, ,舒张压持续舒张压持续=130mmHg,=130mmHg,并有并有 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头 水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿 与管型尿。与管型尿。 预后差，常死于肾衰、脑卒中或心衰。预后差，常死于肾衰、脑卒中或心衰。 病理以肾小动脉纤维样坏死为特征病理以肾小动脉纤维样坏死为特征 发病机制不详，部分继发于严重肾动脉狭发病机制不详，部分继发于严重肾动脉狭 窄。窄。 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 4.4.并发症并发症 高血压危象：小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影高血压危象：小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影 响重要脏器血液供应而产生危急症状。响重要脏器血液供应而产生危急症状。 高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的高血压脑病：发生在重症高血压患者，由于过高的 血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注 过多引起脑水肿。过多引起脑水肿。 脑血管病：脑出血、梗塞、血栓形成脑血管病：脑出血、梗塞、血栓形成 心力衰竭心力衰竭 慢性肾衰慢性肾衰 主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血 肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。 高血压是导致本病的重要因素。症状与体征不符、高血压是导致本病的重要因素。症状与体征不符、 疼痛与心电图不符、血压与休克不符疼痛与心电图不符、血压与休克不符 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 诊诊 断断 方法方法: : 偶测血压偶测血压 动态动态 血压血压 体格检查体格检查 + +必要实验室检查必要实验室检查 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 血压血压 测量方法测量方法 ：直接法：直接法: : 较准确，导管送较准确，导管送 入主动脉，不受周围动脉收缩的影响入主动脉，不受周围动脉收缩的影响 间接法间接法( (袖带加压法袖带加压法) ): :广泛应用，采用血广泛应用，采用血 压计测量。分汞柱式、压计测量。分汞柱式、 弹簧式和电弹簧式和电 子式子式 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 血压的测量血压的测量 1)1)选择符合标准的水银柱式血压计选择符合标准的水银柱式血压计 或符合国际标准的电子血压计进行或符合国际标准的电子血压计进行 测量；测量； 2)2)袖带的大小适合患者的上臂臂围袖带的大小适合患者的上臂臂围 ，至少覆盖上臂臂围的，至少覆盖上臂臂围的2 23 3； 3)3)被测量者至少安静休息被测量者至少安静休息5 5分钟分钟3030 分钟禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱分钟禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 血压的测量血压的测量 4)4)被测量者最好坐于有靠背的座椅被测量者最好坐于有靠背的座椅 上，裸露出右上臂，上臂与心脏同上，裸露出右上臂，上臂与心脏同 水平，如果怀疑外周血管病，首次水平，如果怀疑外周血管病，首次 就诊时应测量四肢血压。特殊情况就诊时应测量四肢血压。特殊情况 下可以取卧位或站立位。老年人、下可以取卧位或站立位。老年人、 糖尿病患者及出现体位性低血压情糖尿病患者及出现体位性低血压情 况者，应加测站立位血压况者，应加测站立位血压. . 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 血压的测量血压的测量 5)5)将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下 缘应在肘弯上缘应在肘弯上2 25cm5cm。将听诊器胸件。将听诊器胸件 置于肘窝肱动脉处；置于肘窝肱动脉处； 6)6)在放气过程中仔细听取在放气过程中仔细听取柯氏音柯氏音，观察，观察 柯氏音第柯氏音第时相时相( (第一音第一音) )和第和第时相时相( ( 消失音消失音) )水银柱凸面的垂直高度。收缩水银柱凸面的垂直高度。收缩 压读数取柯氏音压读数取柯氏音第第时相时相，舒张压读，舒张压读 数取柯氏音数取柯氏音第第V V时相时相 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 血压的测量血压的测量 55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl) LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) HDL-C133mol/L (1.5mg/dl) 女性124mol/L(1.4mg/dl) 蛋白尿(300mg/24h) 肾功能衰竭 血肌酐浓度177mol/L或2.0mg/dl 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl) 餐后血糖11.1mmol/l(200md/dl) 外周血管疾病 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 表表2 2按危险分层，量化地估计预后按危险分层，量化地估计预后 其他危险因素和病 史 1级 SBP140-159 或 DBP90- 99 2级 SBP160-179或 DBP100-109 3级 SBP180或 DBP110 I 无其他危险因素 1-2个危险因素 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿 病 并存临床情况 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 动态血压动态血压 2424小时小时130/80mmHg130/80mmHg 白天白天135/85mmHg135/85mmHg 夜间夜间125/75mmHg125/75mmHg 夜间均值低于白天均值的夜间均值低于白天均值的10-20%10-20% 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 自测血压自测血压1g/1g/天天 ，125 / 75mmHg125 / 75mmHg） 老年人老年人: 6060岁。老人应逐步降压，注意药物岁。老人应逐步降压，注意药物 治疗后出现的体位性低血压。老年人治疗后出现的体位性低血压。老年人 有危险因素、靶器官损害、心血管病有危险因素、靶器官损害、心血管病 的居多，常需多药合用。的居多，常需多药合用。 大量随机大量随机 化临床试验均已明确，各年龄段化临床试验均已明确，各年龄段(200/130mmHg200/130mmHg才开始才开始 降压，血压目标值降压，血压目标值160/100mmHg160/100mmHg 急性冠脉综合征：控制胸痛，舒张压急性冠脉综合征：控制胸痛，舒张压 2000ml/d2000ml/d；治疗高尿酸血症；降压治；治疗高尿酸血症；降压治 疗：噻嗪类利尿剂，甚至吲达帕胺也疗：噻嗪类利尿剂，甚至吲达帕胺也 禁用禁用 多囊肾：降压治疗；必要时囊肿减压多囊肾：降压治疗；必要时囊肿减压 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 肾上腺疾病肾上腺疾病 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 高血压高血压 血浆肾素活性下降血浆肾素活性下降 尿醛固酮增高尿醛固酮增高 尿尿1717羟皮质酮或皮质醇正常羟皮质酮或皮质醇正常 20%20%可无低血钾可无低血钾 皖南医学院内科学教研室皖南医学院内科学教研室 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 诊断：诊断： 病史：原发性高血压病人服利尿剂、腹病史：原发性高血压病人服利尿剂、腹 泻和摄入少时均可引起低血钾泻和摄入少时均可引起低血钾 当血钾当血钾3-3.5mmol/L3-3.5mmol/L，尿钾，尿钾30mmol/L30mmol/L一一 般认为