受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰课件幻灯

受体阻滞剂受体阻滞剂与慢性收缩性与慢性收缩性 心力衰竭心力衰竭 解放军总医院 李小鹰 1 内 容 受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制 受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据 受体阻滞剂在心衰治疗中的临床经验 2 受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制 3 受体阻滞剂治疗慢性收缩性心力衰竭 应用机制 慢性收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活 对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生 心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌 重构，而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制。 这就是应用受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。 4 人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体 1 1 、 2 2 和和 1 1 正常人体左或右室，正常人体左或右室， 1 1 与与 2 2 受体之比为：受体之比为： 7080 % : 2030%7080 % : 2030% 衰竭心脏，由于衰竭心脏，由于 1 1 受体选择性下调，受体选择性下调， 2 2 受体占受体占3540%, 3540%, 1 1 受体上调，因而最后衰竭心脏受体上调，因而最后衰竭心脏 1 1 : : 2 2 : : 1 1 受体之比约为受体之比约为 2 : 1 : 12 : 1 : 1 5 心衰患者交感神经系统激活 心脏损伤 交感神经激活 疾病进展 美托洛尔 布新洛尔 卡维地洛 比索洛尔 2受体1 受体1受体 奈必洛尔 6 受体阻滞剂在心衰治疗中的作用 受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以 往一直禁用于心衰 受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射 血分数（LVEF）降低；但长期治疗（3个月）则可改善 心功能，增加LVEF；治疗4 -12个月，能降低心室肌重量 和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转 这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是 受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应” 受体阻滞剂是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范 例，是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑 7 Eichhorn EJ, JCF. 2000;6(suppl 1):40-46. LVEF 时间 (月) 生物学效应 药理学效应 抑制-受体 受体阻滞剂停药 0 0 1 1 3 3 6 6 8 8 受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响 8 受体阻滞剂受体阻滞剂治疗慢性心衰的治疗慢性心衰的 循证证据循证证据 . 9 循证医学指导临床实践 迄今已有20个以上受体阻滞剂、安慰剂对照随机试验 入选者均有收缩功能障碍（LVEF 35%45%），NYHA 分级主要为、级，也包括病情稳定的级和心梗后心 衰患者 试验结果一致显示： 在应用ACEI和利尿剂的基础上，加用受体阻滞剂长期治疗 能改善临床状况和左室功能，降低住院率，使死亡危险性进 一步下降36% 提示同时抑制二种神经内分泌系统可产生相加的有益效应 10 受体阻滞剂 慢性心衰的一线治疗 改善生存 降低住院率 改善 NYHA 心功能分级和 生活质量 预防猝死 11 受体阻滞剂治疗心衰的主要试验 患者 (n) 随访访年 限 (年) NYHA 分级级 LVE F (%) MERIT-HF39911II-IV40 MDC3831I-IV40 CIBIS6411.9III-IV35 CIBIS-II26471.3III-IV35 US Carvedilol Trials 10947.5II-III35 COPERNICUS228910.5II-IV25 12 受体阻滞剂治疗心肌梗死后并发心衰 美托洛尔对照组对照组 (n=1990)(n=2001) 145145217217 (7.2%)(7.2%)(11.0%)(11.0%) 治疗期间总死亡率 (MERIT-HF，3991病人) 最大规模的经典临床研究最大规模的经典临床研究 13 MERIT-HF：总死亡率 The MERIT-HF Study GroupLancet 1999;353:2001-7 百分率(%) 安慰剂组 p = 0.0062 (校正后) p = 0.00009 (原始数据) 美托洛尔组 危险性降低 34% 036912151821 20 15 10 5 0 随访时间（月） 14 MERIT-HF：心脏性猝死 p = 0.0002 百分率(%) 安慰剂组 美托洛尔组 危险性降低41% 036912151821 12 9 6 3 0 随访时间（月） The MERIT-HF Study GroupLancet 1999;353:2001-7 15 MERIT-HF：心力衰竭引起死亡 百分率(%) 036912151821 4 3 1 0 p = 0.0023 2 安慰剂组 美托洛尔组 危险性降低49% 5 随访时间（月） The MERIT-HF Study GroupLancet 1999;353:2001-7 16 MERIT-HF亚组研究丰富：心梗后亚组 Janosi A,Ghali JK,Herlitz J,et al.Am Heart J 2003;146:7218. 随访时间（月） 20 15 10 5 0 0369121518 总死亡率 安慰剂 美托洛尔 p = 0.0004 危险性降低40% 17 MERIT-HF亚组研究丰富：合并高血压亚组 美托洛尔安慰剂剂相对对危险险（95% CI）P 值值 总总死亡率60980.61（0.440.84）0.002 心血管病死亡55920.59（0.430.83）0.002 心力衰竭死亡12240.49（0.250.99）0.042 猝死31600.51（0.330.79）0.002 总总死亡/总总住院*2803530.76（0.650.89）0.0007 总总死亡/心力衰竭住院*1421970.72（0.580.89）0.002 心脏脏病死亡/非致死心梗*581030.56（0.400.77）0.0003 * 至首次事件的时间 J Card Fail. 2002 Feb;8(1):8-14 18 MERIT-HF亚组研究丰富：糖尿病亚组 Deedwania P, et al. ACC 2002 -30 -20 -10 0 10 总死亡率总死亡 / 住院率总死亡 / 心衰住院率 - 21% -15% - 29% 美托洛尔组（n=495） vs 安慰剂组（n=490） 5 -5 -15 -25 相对风险下降（% ） 19 受体阻滞剂在心力衰竭中的主要终点 CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet 1999;353:9-13; Colucci W S. Circulation 1996;94:2800-6 (U.S. Carvedilol) MERIT Study Group. Lancet 1999;253:2001-6; Packer M. Circulation 2002;106:2194-9 (COPERNICUS)