sahara综合征的研究进展详细内容(1)

saharasahara 综合征的研究进展详细内容综合征的研究进展详细内容(1)(1) 关键词sahara 综合征 健康网讯:sandsofsaharasyndrome 又称为 diffuselamellarkeratitis 或 shiftingsandsphenomenon。是准分子激光手术后的并发症 之一。这种神秘的 LASIK 术后角膜层间的炎症最早于 1998 年 3 月由 Smith 和 Maloney 报道，被描述为一种于 LASIK 手术后短时间发生的、特殊的、非感染性的、有刺激症状 的反应。究其发病原因，与手术设施及器械上的内毒素有 关，这一点已通过动物实验被证实1 。1 发病机制对于 SSS 的病因目前尚不明确，但国外研究一致认为它是一种无 菌性炎症，因其对抗生素治疗不敏感，并且微生物培养结 果为阴性。目前多数学者认为 SSS 的发生与手术环境有关。 Maddox 在过去的 2 年中共发现了 24 例 SSS 患者，其中大多 数发生在第 1 年，经过对手术器械精心消毒后，SSS 的发生 率显著下降。尽管其发病机制尚不清楚，但可以肯定它与 许多因素相关，包括手术医师的操作熟练程度、术前使用 聚维酮碘2 、术中残留的金属碎片3 、源于眼睑或睑 板腺分泌物的污染4 、手套滑石粉、角膜上皮损伤后的 继发感染、使用被污染的表面物、细菌释放的外毒素及内 毒素、角膜刀润滑油2等。现将其中几种观点分述如下: （1）细菌细胞壁假说5:该假说认为用于 LASIK 术中的 微型角膜刀及冲洗套管可能被细菌污染的结果。与 SSS 相 关的细菌多为革兰阴性菌，因该类细菌在死亡后不能产生 内毒素，但可在未经正确清洗的器械，或者在加压灭菌器 储藏液及其内部管道中生长。当这些未经消毒的器械留置 过夜时细菌便大量繁殖，次日术前消毒器械时，加压灭菌 器可以杀灭繁殖的细菌，但死亡后的革兰阴性菌释放耐热 的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS） ，它的热解毒效应 需要在 250的高温下持续 2h，而常规的术前器械消毒是 在 137的温度下消毒 10min，所以不能使 LPS 去毒化。这 种耐热的 LPS 可以导致炎症反应，并且在较短的时间内分 解角膜基质层的胶原质。脂质 A 是 LPS 导致炎症反应的关 键性的毒性成分。Lawless 提出有许多药物可以限制 LPS， 对眼科医师来说，唯一可选用的药物是多粘菌素。多粘菌 素是一种多肽抗生素，它可以限制中和脂质 A 的许多生物 活性，但临床上并没有将它应用到 SSS 的治疗中。因为它 只对 SSS 的早期阶段有效，而进一步的治疗尚需依靠皮质 激素。Doane 提出一旦发生了 SSS，所有的手术器械及加压 灭菌器均应检测内毒素水平，更加重要的是要分辨由某一 特殊病因所致的 SSS 病例和由内毒素污染导致的爆发流行。 尽管 Probst 对手术器械进行了特殊消毒，并且在术后第 2 天给患者局部滴用皮质类固醇药液，但在 500 例患者中仍 有 1 例发生了 SSS，所以细菌细胞壁假说可能并非 SSS 发生 的唯一解释。 （2）上皮缺陷学说6:Gimbel 认为导致这 种层间炎症反应最重要的因素是上皮缺陷。在 Gimbel 的研 究所里，这种 LASIK 术后发生的层间沙粒反应患者均存在 上皮缺陷。Gimbel 一旦发现上皮缺陷，立即使用接触透镜， 密切观察病变进展并局部应用激素治疗，但 Gimbel 并未对 二者之间的联系作进一步的阐述。SSS 的临床表现、病程及 其对激素治疗的敏感性均提示为典型的急性多形核白细胞 炎症反应。许多因素与其有关，如睑板腺分泌物、加压灭 菌器或超声净化系统中的细菌所释放的内毒素、积聚在非 一次性使用套管中的物质。在 Gimbel 的研究所里，对用来 清洗器械的去离子水进行细菌培养，结果培养出假单胞菌。 Holland 和 Stockstill 等人曾经对 2 个临床调查组进行研 究，来证实 SSS 与 LASIK 术后上皮缺陷与加压灭菌器的内 毒素释放细菌污染之间的关系7 ，A 组研究对象是在一次 SSS 的爆发流行中，随访时间至术后 4 个月;而 B 组研究对 象是在 SSS 爆发流行之后，随访时间至术后 10 个月，实验 测试包括 SSS 的发病率、上皮缺陷、加压灭菌器的细菌培 养，在 A 组中所有存在上皮缺陷的患者接受每 2h 一次的 1% 泼尼松龙滴眼剂治疗，A 组其他患者及 B 组所有患者均接受 每天 1 次的妥布霉素联合地塞米松治疗，结果表明 A 组 7374 只眼睛共有 45 只发生了 SSS（%） ，其中 38 只眼存在 上皮缺陷（84%）;B 组 2127 只眼睛中有 7 只发生了 SSS（%） ，均存在上皮缺陷（100%） 。在 A 组调查期间，所 有灭菌器、蓄水池均培养出革兰阴性菌，而 B 组是在 SSS 爆发流行之后，并且有效的消毒措施已经开始以后，结论 为尽管局部频繁滴用激素治疗，上皮缺陷在 84%A 组 SSS 患 者中是一项危险因素，而细菌内毒素的存在可能是 SSS 发 生的协同因素，B 组在加压灭菌器蓄水池细菌污染被控制之 后，所有 SSS 患者（%）均与上皮缺陷相关（100%） 。2 临床 病理 Buhren 等利用共焦显微镜对弥漫性板层角膜炎的临床 病理进行了研究，其观察结果表明，弥漫性板层角膜炎是 一种局限于板层内的炎症反应。其特征性的表现为:角膜上 皮、后基质和内皮层正常，层间前基质内可见约 1015m 的圆形或椭圆形的细胞，其中部分细胞内可见偏心的高反 射性的核结构和低反射性的细胞内结构;而层间则可见约 810m 的小的高反射性的细胞聚集成簇或线状，其核可 变成圆形突出或凹陷，有些位点可见明显的线状结构（长 30100m，直径 10m） 。这些“针状”或“纺锤状”结 构组成反射性的物质，呈颗粒或“铁轨状”的外观，而非 均一的结构。而 LASIK 术后未发生弥漫性板层角膜炎者， 其层间及层间前基质内除角膜细胞外，未见其他细胞出现 8 。3 临床表现分期将之分为 4 期9 。第 1 期以白色颗 粒状细胞出现在角膜瓣的边缘、视轴范围以外为主要特征。 观察这些细胞需要使用高倍高光裂隙灯仔细地检查，不经 意地匆匆一瞥会很容易地错过病情。在术后第 1 天，LASIK 瓣下白细胞在外围的侵蚀是最普遍的表现形式，通过仔细 的检查，甚至可以在 2550 例病人中发现 1 例阳性。第 2 期被定义为白色颗粒状细胞出现在瓣的中央位置，包括视 轴区域、瓣的