心房颤动与脑卒中

房颤卒中预防 关注从“心”开始 陶四明 省红会医院心内科 2010-11-25 什么是房颤？ 房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以 快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊 乱 心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心 房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心 房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应 房颤流行病学 临床最常见的心律失常 发病率随年龄增加而增高 50-59岁人群：0.5% 80-89岁人群：8.8% 正常人群发病率0.152.3% 2004年流行病学调查：中国房颤发生率0.77% 房颤患者占住院及门诊心律失常患者房颤患者占住院及门诊心律失常患者 的的1/31/3 34% AF 18% 诊断不明 9% SSS 8% 传导异常 3% SCD 10% VT 4% AFL 2% VF 6%PVCs 6%PSVT 心房颤动的分类 名称临床特点 心律失常类型治疗意义 初发房颤 有症状的（首次发作） 无症状的（首次发现） 发生时间不明（首次发现 ） 可复发，也可 不复发 不需要预防性抗心律失常药 物治疗，除非症状严重 阵发性房颤 持续时间 7d 非自限性 反复发作控制心室率和必要时抗凝和/ 或转复和预防性抗心律失常 药物治疗 永久性房颤 不能终止的 终止后又复发的 没有转复愿望的 持续永久性控制心室率和必要的抗凝治 疗 房颤的危害 房颤与血栓栓塞 缺血性脑卒中发生率增加 房颤与心力衰竭 房颤能使心功能恶化 房颤与心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重 房颤与心动过速性心肌病 缺血性脑卒中 非瓣膜性AF发生率5%，是无AF的5.6倍 瓣膜性AF, 缺血性脑卒中危险性是同年龄组 17.6倍 房颤临床症状 很多房颤患者并无症状，尤其是当心跳还 不是非常快的时候。房颤常见症状包括心 悸、头晕、胸痛和呼吸困难。 尽管有些房颤患者会规律地出现这些症状 ，也有些患者也可从不出现、或很少出现 症状。但房颤伴随的缺血性卒中发生风险 却一直伴随。 房颤如何导致脑卒中？ 房颤患者心脏上部腔室（心房）的异常舒 缩导致血液滞留，由此就会引发卒中。血 液在心房凝固形成血栓，后者通过血液循 环游走，一旦阻塞脑血管，就会发生卒中 。 AF时血栓形成87%位于LAA 北京地区房颤脑卒中回顾性研究，年缺血性脑 卒中发生率为5.3% 血栓栓塞是房颤最严重的并发症 血栓栓塞-最大的问题和威胁 5倍于正常人,占缺血性脑卒中的19% 阵发和慢性同样危险 致死致残率高 房颤病人血栓栓塞 房颤的治疗策略 抗栓治疗 控制心室率 转律治疗 药物转律 导管消融治疗 使用华法林进行适当抗凝(INR2.03.0)能使房颤患者卒中率 减少约70%，死亡率减少约26%。 抗栓治疗-华法林首选 哪些患者需接受抗凝治疗？ 瓣膜病性房颤患者 CHA2DS2VASc评分1的非瓣膜病性房颤患者 2010ESC房颤卒中 危险分层 CHA2DS2VASc 积分 Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 影响华法林用药剂量的因素 影响华法林应用的原因 华法林用药剂量个体差异大 患者依从性差 对出血的顾虑 缺乏正规监测 我国超过90的房颤病人没有正规服用过 华法林，脑卒中发生率高和抗凝药物服药 率低，是我国房颤病人的重要特点 心率控制治疗 有些心动过速的房颤患者需要接受有助于 将其心率恢复正常的药物治疗。此类治疗 有助于改善头晕等症状，即所谓“心率控制 治疗“ 受体阻滞剂 洋地黄 钙离子拮抗剂 节律控制治疗 抗心律失常药物疗达到恢复正常窦律的效 果。 复发率高 药物副反应较重，患者耐受差。 药物治疗理想目标与现实的差距 针对病因、诱因治疗 房颤发生的不可逆性病因多 节律控制治疗 应用抗心律失常药物，以转复房颤，恢复窦性心律为目的， 复发率高，药物不良反应多。 室率控制治疗 治疗目的为：不追求转复房颤，仅以控制心室率，减轻症状， 栓塞风险长期伴存。 抗凝，预防栓塞并发症治疗 华法林使用率极低，脑卒中发生率高是我国房颤病人的重 要特点 节律控制环肺静脉导管消融 阵发性房颤-90%成功率 慢性房颤-70-80%成功率 房颤导管消融2010指南 药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤建议行导管消融 （a,A）； 药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，可考虑行导管 消融（a,B）； 对于合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不能控 制症状时考虑导管消融（b,B）； 新指南首次提出了对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤 ，若心率控制无效可在AAD治疗之前直接行导管消融（ b,B）； 有症状的长程持续性房颤，若AAD治疗无效，亦可考虑导 管消融（b, C）。 房颤导管消融适应证 ACC/A