下肢骨关节损伤讲义（附属医院骨科）课件

下肢骨、关节损伤 附属医院骨科 第一节 髋关节脱位 概述：髋关节为杵臼关节，其解剖特点是 ：髋臼深，韧带坚强，肌肉肥厚。因此关 节稳定，仅在强大暴力下发生脱位，常是 一种严重损伤，多发生于青壮年。 分类：脱位分为前、后脱位和中心脱位三 种类型，以后脱位最常见。 （一）原因 后脱位是由于髋关节在屈曲、内收，受 到来自股骨长轴方向的暴力，可使韧带 撕裂，股骨头向后突破关节囊而造成后 脱位，临床可分为五型。 如髋关节在中位或轻度外展位，暴力可 引起髋臼骨折，股骨头沿骨折处向盆腔 方向移位，叫作中心脱位，很少见。 如髋关节于外展位，股骨大粗隆与髋臼 上缘相顶撞，以此为支点继续外展，暴 力沿股骨头长轴冲击，可发生前脱位。 （二）临床表现及诊断 1. 后脱位：发生率为前脱位的1020倍 （1）髋关节在屈曲内收位受伤史。 （2）髋关节疼痛，活动障碍等。 （3）脱位的特有体征：髋关节弹性固定于 屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足 背，患肢外观变短。腹沟部关节空虚， 髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上 移，高出髂坐线（髂前上棘与坐骨结节 之连线，即Nelatons line）。 （4）有时并发坐骨神经损伤，髋臼后上缘 骨折。晚期可并发股骨头坏死。 （5）X线检查可确定脱位类型及骨折情况 ，并与股骨颈骨折鉴别。 2.前脱位时，髋关节呈屈曲、外展、外 旋畸形，患肢很少短缩，大粗隆亦突出 ，但不如后脱位时明显，可位于髂坐线 之下，在闭孔前可摸到股骨头。 3.中心脱位畸形不明显，脱位严重者可 出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子 隐而不现，髋关节活动障碍。临床上往 往需经X线检查后，方能确定诊断。常合 并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内脏 器损伤，晚期可并发创伤性关节炎。 病例一：髋关节后脱位并髋臼骨折复位前 髋关节后脱位并髋臼骨折复位后 髋关节后脱位并髋臼骨折复位后CT三维重建图像 病例二：髋关节后脱位并髋臼骨折复位前 髋关节后脱位并髋臼骨折复位后 （三）治疗 1.新鲜脱位的治疗 （1）后脱位的复位方法 提拉法（Allis法）：患者仰卧，复位 时术者先将患侧髋和膝关节屈至90，一 手握住小腿向下压，另一前臂套住膝后 部向上牵拉，同时向内外旋转股骨干， 使股骨头滑入髋臼。复位时常可听到或 感到一明显响声。此法较安全。 问号法（Bigelows法）：因为复位时 股部的连续动作呈“？”形，似一问号，故 称“问号法”复位，左侧后脱复位时，股部 的连续动作如一个正“问号”，反之，右侧 后脱位为一反“问号”。 Stimson法：俯卧位，基本同提拉法。 （2）前脱位治疗原则同后脱位，仅手法 方向相反。 （3）中心脱位宜用骨牵引复位，牵引4 6周。复位困难时可手术切开复位。 2.髋关节陈旧性脱位，脱位未超过三个 月者，或试行手法复位。先行骨牵引1 2周，再在麻醉下试行轻缓手法活动髋关 节，获得充分松动后再按新鲜脱位的手 法进行整复。但切忌粗暴，以免发生骨 折。手法复位不成功或脱位已超过三个 月者应手术复位。对关节面破坏严重者 ，或有创伤性关节炎者可根据患者职业 行髋关节融合术或人工关节置换术。 第二节 股骨颈骨折 概述：由股骨头下至股骨颈基底部之间 的骨折称股骨颈骨折，是老年常见的骨 折之一。尤以老年女性较多。老年人的 股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起，主 要为外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然 扭转等皆可引起骨折。少数青壮年的股 骨颈骨折，则由强大的直接暴力致伤， 如车辆撞击或高处坠落造成骨折，甚至 同时有多发性损伤。 一、解剖特点 股骨颈长约5厘米，中段细，基底部 粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干 角，约为125130。颈干角大于正常 为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈 的长轴与股骨的冠状面形成的角度称为 前倾角，正常为1215，股骨头的血 液供给有三个来源：园韧带支，骨 干滋养动脉升支 ，关节囊支 。 二、骨折类型及移位 （一）按骨折两端的关系分为：外展型 ，最为稳定；中间型；内收型。 （二）按骨折部位分为：头下型。经 颈型。基底型。 （三）Pauwels分类法：型，30； 型，3050，型，50。 （四）Garden分型：型，无错位；型 ，轻度错位；型，头外展，远端上移 并轻度外旋；型，远端明显上移并外 旋。 三、临床表现及诊断 （一）老年人跌倒后髋部疼痛，不敢站立 和走路。 （二）体征方面有以下几种表现： 1畸形：患肢轻度屈髋屈膝外旋畸形。 2疼痛：髋部疼痛，活动时疼痛加重。 髋部纵向扣击痛。腹股沟韧带中点的下 方常有压痛。 3肿胀：较少见。 4功能障碍。 5患肢短缩，大转子上移。 四、治疗 1外固定：适于外展型和中间型骨折， 多采用患肢牵引或抗足外旋鞋812周， 防止患肢外旋和内收，约需34个月愈 合，极少发生不愈合或股骨头坏死。 2内固定：Smith-Petersen三刃钉内 固定。滑动式内固定。加压式内固 定。多针（或钉）内固定。内固定 同时植骨，包括游离植骨和带蒂植骨 。 人工关节置换术：半髋和全髋置换。 股骨颈经颈型骨折女，79岁 人工股骨头置换术后 股骨颈经颈型骨折术前男，36岁 空心加压螺钉内固定术后 股骨颈经颈型骨折术前男，41岁 全髋置换术后 股骨颈基底部骨折术前男，78岁 DHS固定术后 第三节 股骨转子间骨折 股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小粗隆 水平之间的骨折，多见于老年人，男性多 于女性，约为15：1，属于关节囊外骨折 。由于股骨粗隆部位的血液供应丰富，很 少发生骨折不愈合或股骨头缺血性坏死。 治疗以非手术疗法为主。 一、病因与分类： 骨折多为间 接外力引起。下肢突然 扭转、跌倒时强力内收或外展，或受直 接外力撞击均可发生。因局部骨质疏松 脆弱，骨折多为粉碎性。 Evans分类：型：无移位的两片段 骨折，稳定。型：移位，小转子小片 段，股骨距完整。型：移位，后内侧 粉碎，不稳定。型：大小转子粉碎骨 折，不稳定。型：近内侧至远外侧骨 折，为反粗隆间骨折。 二、临床表现及诊断 外伤后局部疼痛、肿胀 、压痛和功 能障碍均较明显，有时髋 外侧可见皮下 瘀血斑，远侧 骨折段处于极度外旋位， 严重者可达90外旋。最后需要靠X线片 确定诊断。 三、治疗：以非手术疗法为主，应纠正 下肢短缩，外旋和髋内翻畸形。 1.牵引疗法：适于所有类型的粗隆间骨 折。一般以骨牵引最为适用，牵引重量 开始用约为体重的17，复位满意后改 用45公斤维持，牵引时间为68周。 2.内固定法：近年多主张手术治疗，特 别对年龄较高，不能耐受长期卧床的病 人更为适用。施行内固定后，可以早期 离床活动，减少合并症，预防髋内翻。 左股骨转子间骨折术前男，77岁 DHS内固定术后 股骨转子间骨折术前男，58岁 术中牵引体位 DHS内固定术后 转子间粉碎性骨折术前男38岁 DHS内固定术后 第四节 股骨干骨折 股骨干骨折系指小粗隆下25厘米至股骨 髁上25厘米的股骨骨折，占全身骨折的4 6，男性多于女性，约2.8：1。10岁以 下儿童占多数，约为总 数的12。 一、病因 股骨干骨折多由强大暴力所造成。主 要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压 、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟 形或近似横行，故骨折断端移位明显， 软组织损伤也较严重。因间接外力致伤 者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折 多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起 的骨折多见于儿童，可发生斜形、螺旋 形或青枝骨折。 二、类型及骨折移位机理 股骨上13骨折后，近折段受骼腰肌、 臀中肌、臀小肌和髋外旋肌牵拉而屈曲、 外旋和外展，远近段则受内收肌的牵拉向 上、向后、向内移位，导致向外成角和缩 短畸形。股骨中13骨折后，畸形主要 是按暴力的撞击方向而成角，远折段因受 内收肌的牵拉而向外成角。股骨下13 骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧 骨折端可压迫或刺激腘血管和坐骨神经。 三、临床表现与诊断 多数伤者均有较严重的外伤史。 合并多处伤或内脏伤及休克者较常见 。 骨折部疼痛剧烈、压痛、胀肿、畸 形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍。 X线照片可显示骨折部位、类型和移 位方向。 合并神经和血管的损伤。 四、治疗 （一）非手术疗法：股骨干完全骨折不论 何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用 持续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间 后再用外固定。 1悬吊牵引法用于3岁以内儿童。将二 下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2公 斤，要保持臀部离开床面，利用体重作 对抗牵引34周。 2平衡牵引法用于青少年及成人股骨 干骨折。在胫骨结节处或股骨髁上穿针 ，患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵 引，有复位及固定两种作用。 3动滑车皮肤牵引法（罗索氏Russell 牵引法），适用于5岁至12岁儿童。在膝 下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部 向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两 个方向的合力与股骨干纵轴成一直线， 合力的牵引力为牵引重力的二倍。 双垂直悬吊牵引 罗索氏Russell牵引法 （二）手术方法 1手术适应症： （1）牵引失败。 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不 能维持对位，检查时无骨擦音。 （3）合并重要神经、血管损伤。 （4）骨折畸形愈合或不愈合者。 （5）老年患者，不宜长期卧床。 （6）无污染或污染很轻的开放性骨折。 2常用的手术方法 （1）股骨上13或中上13骨折多采用 髓内针固定。此法具有术后不用外固定 及早期下床活动的优点。 （2）股骨中1/3或中下1/3骨折，采用加压 钢板螺丝钉固定。 （3）开放性骨折可用外固定架固定。 股骨干粉碎性骨折术前男，20岁 交锁髓内钉内固定术后 股骨干骨折术前女，23岁 钢板内固定术后 股骨干粉碎性骨折术前男，40岁 交锁髓内钉及钢丝内固定自体植骨术后 股骨干骨折钢板内固定术后骨折不愈合 股骨干骨折髓内钉内固定术后骨折不愈合 股骨干骨折钢板内固定术后畸形愈合 第六节 髌骨骨折 一、致伤原因及骨折类型 可因直接暴力或间接暴力引起。直接暴 力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。间 接暴力常为膝屈曲位，股四头肌突然强烈 收缩而致髌骨骨折，伴有髌骨两旁腱膜撕 裂。如踢球、跌倒等发生的骨折多为横断 型或上、下极的撕脱。 二、临床表现及诊断 膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关 节活动困难，不能自动伸直。横断骨折 有移位时，可摸出骨折线及骨块间间隙 。陈旧性骨折有移位者，因失去股四头 肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有 关节活动障碍。 X线照片可明确骨折类型及移位情况。 三、治疗 髌骨骨折治疗的目的是恢复关节面的平 整，修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊 ，防止外伤性关节炎、滑囊炎的发生，恢 复膝关节的功能。 （一）如骨折无移位，可抽出关节积血， 适当压力包扎，外用石膏托固定关节伸直 位4周，逐渐练习膝关节屈曲活动。 （二）有移位的髌骨骨折的处理： 1.上极骨折移位，可将上极骨片切除， 修复股四头肌腱。 2.下极骨折移位，可将下极骨片切除， 修复髌韧带。 3.中段横断骨折，可选用两枚克氏针与 张力带钢丝（1.2mm）作髌骨内固定。 这种固定方法的优点是固定作用强，术 后不用外固定，可以早期进行功能活动。 （三）如髌骨已完全粉碎并移位，则将 碎骨全部切除，同时直接缝合股四头肌 腱与髌韧带，修复关节囊。手术后用石 膏固定膝于伸直位34周，逐渐锻炼股 四头肌及步行功能。 （四）髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎 者，可酌情进行理疗及髌骨全部切除术 。一般髌骨切除术，膝关节屈伸功能仍 比较满意，但多数病例，股四头肌伸膝 肌力将减少约25%左右，常不能恢复重 体力劳动。 无移位的髌骨骨折 髌骨横断骨折 髌骨骨折术前 张力带固定术后 髌骨下极骨折术前 髌骨下极切除术 第十节 胫腓骨干骨折 胫、腓骨骨折具有如下特点： （一）胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤 常引起开放性骨折，并易合并感染。 （二）胫骨营养血管在骨干后上，胫 骨下1/3无肌肉附着，而该处骨折最多见 ，因骨折部供血不足，常发生骨折延迟 连接或不连接。 （三）腓骨承重少，周围有较多肌肉 附着，骨折较少，一般较易愈合。 一、致伤原因及骨折类型 直接暴力多见为压砸、冲撞、打击 致伤，骨折线为横断或粉碎型；多同一 平面折断。 间接暴力多见为高处跌下，跑跳的 扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜 型或螺旋型，胫骨与腓骨多不在同一平 面骨折。 儿童也可见胫腓骨的“青枝骨折”。 长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳性 骨折”。 二、临床表现与诊断 常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的 骨断端。重要的是要及时发现骨折合并 的胫前后动静脉和腓总神经的损伤。检 查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、 踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记 录。防止发生筋膜间隙综合症 。X线检 查可确定骨折的类型和移位情况，在摄 片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的 体征，不要遗漏。 三、治疗 （一）手法复位和外固定：适用于闭合性、 移位不明显的骨折。复位后可用小夹板或 长腿石膏固定。 （二）骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等 胫腓骨折，因骨断端很不稳定，复位后不 易维持良好对位，以及肌折部有伤口，皮 肤擦伤和肢体严重肿胀，必须密切观察肢 体的病例，不能立即以小夹板或石膏夹板 固定，最好用跟骨持续牵引。 （三）骨外穿针固定法：对伴有广泛软 组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折， 清创后不能行早期闭合者，以及不稳定 型骨折比较适用。 （四）切开复位内固定 对整复不良，成角畸形以致膝、踝关 节面不平行，肢体负重线不正，以及多 次整复失败，畸形愈合，骨不连者，均 应切开复位，酌情采用加压钢板，钢板 螺丝钉，单螺丝钉，髓内针等内固定。 胫腓骨骨折术前男，21岁1 钢板内固定术后2 胫腓骨粉碎性骨折术前1 钢板内固定术后2 单纯胫骨干骨折石膏外固定保守治疗 胫腓骨骨折术前石膏外固定1 交锁髓内钉内固定术后2 胫腓骨开放性骨折1 胫腓骨开放性骨折术前2 胫腓骨开放性骨折外