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第八单元 颞下颌关节疾病 字体大 中 小 打印省纸版 清晰版 自定义 本单元主要介绍颞下颌关节紊乱病、关节脱位及关节强直。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与关节强直关系密切亦在此叙述。 第一节 颞下颌关节紊乱病 一、概念及病因 颞下颌关节紊乱病并非指单一疾病它是一类病因尚未完全清楚而又有相同或相似临床症状的一组疾病的总称。其发病因素不清。在颞下颌关节疾病中此病最为常见。好发于青壮年以2030岁患病率最高。颞下颌关节紊乱病的发病原因比较复杂病因学说很多目前尚未完全阐明。近年来多数学者接受多因素理论。关节内微小创伤与精神心理因素为本病的两个主要致病因素。此外本病的发生、发展与免疫学因素、两侧关节发育不对称和关节囊薄弱等解剖学因素、偏侧咀嚼习惯、夜磨牙、紧咬牙及其他口腔不良习惯有关。口腔治疗时间过长、不良充填体和修复体等也常患本病的诱发因素。 一般都有颞下颌关节区及或咀嚼肌肌痛、下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。颞下颌关节紊乱病多数为功能紊乱性质也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏。颢下颌关节紊乱病虽然病期较长并经常反复发作但是本病有自限性一般不发生关节强直预后良好。 二、临床表现 颞下颌关节紊乱病的发展过程一般有三个阶段功能紊乱阶段结构紊乱阶段器质性破坏阶段。颞下颌关节紊乱病虽然病期较长并经常反复发作但本病有自限性一般不会发生关节强直。 临床表现有以下三个主要症状 1.下颌运动异常 包括开口度异常及开口型异常开闭运动出现关节绞锁等。 2.疼痛 开闭口运动及咀嚼时关节区及或关节周围肌群疼痛。一般无自发痛并可伴有不同程度的头痛及耳的症状。 3.弹响及杂音 在下颌运动过程中颞下颌关节常有弹响音、摩擦音、破碎音。弹响音为开口运动中有“咔、咔”的声音常见于关节盘前移位时破碎音为开口运动中有“咔叭、咔叭”的破碎声音关节盘穿孔、破裂或移位时可出现这类杂音摩擦音为在开口运动中有连续的似揉玻璃纸样的摩擦音多见于骨关节病。 三、诊断及鉴别诊断 根据病史、临床检查及x线检查可作出正确诊断。常用x线检查方法包括 x线平片许勒位和经咽侧位可发现有关节间隙改变和骨改变如硬化、骨破坏、骨质增生、囊样变等 关节造影可发现关节盘移位、穿孔及关节盘附着的改变。由于本病有很多类型 治疗方法各异。因此应作出具体类型的诊断。 鉴别诊断包括肿瘤颌面深部肿瘤可引起开口困难或牙关紧闭如颞下颌关节良性或恶性肿瘤、颞下窝肿瘤、上颌窦后壁痛、鼻咽癌等颞下颌关节急性化脓性关节炎发病急关节区痛并伴有肿胀关节区压痛明显由于关节腔内积液可致后牙开、错等关系改变。许勒位片上显示关节间隙明显增宽有助于诊断关节腔内穿刺可抽吸出脓性积液创伤性关节炎急性创伤性关节炎表现为关节区肿胀、疼痛及开口受限等慢性创伤性关节炎可表现为咀嚼肌酸痛、关节内杂音、开口受限、关节区及面部疼痛等。 四、防治原则 1.以保守治疗为主。采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗。 2.治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和患者的精神状态。 3.应对患者进行医疗知识教育使患者能理解本病的性质、发病因素、预后以及有关下颌运动的知识以便患者进行自我治疗、自我关节保护。 4.遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序。 5.治疗程序应逐步升级即先采用可逆性保守治疗如药物、理疗、封闭及咬合板等然后使用不可逆性保守治疗如调、正畸治疗等最后选用各种手术治疗。 五、临床分类、分型及治疗原则 一咀嚼肌群功能紊乱类 主要为各咀嚼肌群的功能不协调以开口度和开口型异常以及受累肌群疼痛为主要表现。x线检查无骨质改变可伴有或不伴有关节间隙异常。 1.翼外肌功能亢进 1临床特征 主要症状是开口度过大及最大开口位关节弹响常呈关节半脱位状态。弹响发生于一侧关节时开口型在开口末期偏向健侧两侧关节均有弹响时开口型不发生偏斜或偏向翼外肌收缩力较弱的一侧。一般无关节区及相关肌肉的疼痛症状及扪压痛。 2治疗原则 主要为调整翼外肌功能。可用0.5或1普鲁卡因做翼外肌封闭每日一次57次为一疗程。可根据开口度减小的程度及关节弹响的变化情况调整每次封闭的药量及间隔时间。 2.翼外肌痉挛 1临床特征 关节区或关节周围开口及咀嚼痛一般无自发痛。检查时可见开口中度受限开口型偏向患侧被动开口度大于自然开口度。一般无关节弹响但髁突动度明显减小。可以出现急性关系紊乱。 2治疗原则 主要为解除肌肉痉挛。方法有局部理疗、中药局部热敷也可用2普鲁卡因23ml行翼外肌封闭。 3.关节盘后区损伤 1临床特征 多由关节外伤或关节内微小创伤引起。主要表现为关节区开口及咀嚼痛一般无自发痛。检查时可见开口中度受限开口型偏向患侧。关节外侧和或髁状突后方有明显压痛但无红肿。如炎症引起关节腔内渗出而有积液时患侧后牙失去正常接触。 2治疗原则 以缓解疼痛为主。理疗、口服抗炎镇痛药。如无效可用强的松龙0.50.8ml行局部封闭治疗。一般封闭一次即可不宜过多重复使用。同时应注意判节自身保护软食并限制下颌运动在无痛范围内23周以利关节炎性滑膜组织的恢复。 二关节结构紊乱类 包括各种关节盘移位、关节盘附着松弛或撕脱关节囊扩张等。主要表现为开口运动中关节弹响可伴有不同程度的疼痛。x线检查可有关节间隙异常但无骨质改变。关节造影片可显示关节盘移位关节盘附着松弛或撕脱等。 1.可复性关节盘前移位 颞下颌关节解剖示意图 颞下颌关节可复性前移位几何示意图1 颞下颌关节可复性前移位几何示意图2 1临床特征 主要症状为开口初期或开口初、闭口末弹响开口型异常。随着 关节盘移位程度的加重弹响也可见于开口中期及末期。一般无疼痛。许勒位片可见髁状突后移位。关节造影片可见关节盘前移位开口时恢复正常盘-突位置关系。病变常伴有翼外肌痉挛和关节盘后区损伤可兼有后两者的临床表现。 2治疗原则 弹响发生于开口初及闭口末期的病例可用复位垫治疗。对关节盘明显前移位而无法进行垫治疗的可经关节镜或开放手术进行关节盘复位。如伴有翼外肌痉挛和关节盘后区损伤则应进行相应的治疗。 2.不可复性关节盘前移位 1临床特征 患者一般曾有典型的关节弹响史继而有间断性关节绞锁史进一步发展则弹响消失开口受限并可伴有关节区疼痛。开口时下颌偏向患侧。作被动开口检查时开口度不能增大。关节造影片可见关节盘前移位开口时髁状突运动受限不能恢复正常的盘-突位置关系。 2治疗原则 发生不可复关节盘前移位时间较短时可在局麻下试行手法复位。如手法不能复位可戴用枢轴垫也可行关节冲洗术、经关节镜关节松解术或作开放性关节盘复位手术治疗。 3. 关节囊扩张伴关节盘附着松弛 1临床特征 与翼外肌功能亢进症状相似开口度过大可伴有慢性滑膜炎。关节造影片可证实关节囊扩张伴关节盘附着松弛。 2治疗原则 硬化剂5鱼肝油酸钠0.250.5ml作关节腔内注射。由于硬化剂对组织刺激较大故在注射前应先用2利多卡因1ml行关节囊内注射。硬化剂应注射在关节腔内不能注射在关节囊外以免影响面神经功能。 三关节器质性改变类骨关节病类 除以上两类的症状外关节运动时可闻及连续的摩擦音或多声的破碎音。x线检查可见骨质硬化、破坏、囊样变。髁状突前斜面磨平、骨赘形成等。关节造影可见关节盘移位或和穿孔。包括两种亚型关节盘穿孔、破裂及髁状突骨质破坏。 1临床特征 主要症状是在下颌运动的任何阶段有多声破碎音开口型歪曲关节区及关节周围区疼痛。平片多数患者有髁状突器质性改变少数患者骨质可无异常。关节造影片示关节上下腔交通。 2治疗原则 减轻疼痛最大限度地恢复关节功能。以保守治疗为主如理疗、中药外敷、口服药物、关节腔内药物注射等以缓解疼痛症状恢复开口度。同时应纠正夜磨牙、紧咬牙、偏侧咀嚼等不良习惯、修复缺失牙必要时可使用板治疗。多数患者经综合治疗后虽然关节杂音依然存在但疼痛可以消失或基本消除关节功能基本恢复可以不必手术治疗。经保守治疗无效者可选择关节镜或开放手?踔瘟啤?第二节 颞下颌关节脱位 颞下颌关节脱位指髁状突脱出关节之外而不能自行复位。关节脱位按部位可分为单侧脱位和双侧脱位按性质可分为急性脱位、复发性脱位和陈旧性脱位按髁突脱出的方向、位置又可分为前方、后方、上方及侧方脱位。临床上以急性前脱位最为常见。外伤导致的髁状突向上、向后及侧方移位常合并下颌骨骨折及颅脑损伤。 一、急性前脱位 急性前脱位是临床最常见的颞下颌关节脱位。 1.病因 引起关节脱位的因素很多包括外伤尤其是张口状态下受到外力打击突然大张口如打哈欠、唱歌、咬大块食物等口腔及咽喉治疗时长时间开 口过度或滥用暴力如开口器、气管镜、食管镜、直接喉镜等使用不当。急性前脱位后治疗不当如复位后未制动或制动时间不够被撕裂的韧带、关节囊未得修复导致关节韧带、关节囊松弛可造成复发性脱位。关节脱位可对患者产生长期影响即使急性前脱位关节盘及其周围组织也会受到牵拉及撕裂而导致关节盘移位从而可继发颞下颌关节紊乱病。 2.临床表现 发生关节前脱位时髁状突脱位于关节结节前上方患者呈开口状不能闭合。耳屏前空虚。双侧关节脱位则前牙明显开后牙通常无接触下颌前伸两颊变平颏部前突。单侧关节脱位颏点及牙齿中线偏向健侧。许勒位片显示病变侧关节窝空虚髁状突位于关节结节前上方。外力所致的关节脱位应进行x线检查以排除颌骨骨折。如果前牙开或单侧开而后牙有接触且后缩则高度怀疑髁状突骨折。临床检查还可发现耳前区肿胀而不是空虚下颌运动时可有骨擦音。 3.治疗 下颌关节急性前脱位后应及时复位。如因翼外肌痉挛伴有剧烈疼痛复位前应先进行颞下颌关节及翼外肌封闭。 1复位 复位前应消除患者紧张状态使患者尽量放松配合术者完成复位治疗。手法复位的方法有口内法、口外法及颌间复位法以口内法最实用。如果脱位时间过长一般复位方法无效时可配合肌松弛剂或在全麻下复位。 2限制下颌运动 复位后应采用颅颌绷带或颌间橡皮圈牵引限制下颌运动23周最大开口度小于1cm以使关节囊及关节韧带修复调整肌功能。 二、复发性脱位 关节脱位反复发作称为复发性脱位。复发性脱位对患者的日常生活造成很大影响患者对脱位有恐惧感不敢张口甚至需要频繁到医院进行关节复位。 1.病因 复发性脱位常由于急性前脱位治疗不当引起。长期翼外肌功能亢进者、老年人、慢性长期消耗性疾病患者、韧带松弛者也常发生复发性脱位。 2.临床表现 复发性脱位通常在患者大开口时发作在进食、打哈欠及治疗牙齿时患者突然感到下颌运动失常不能闭口临床表现与急性前脱位相同。 3.治疗 对于复发性脱位为防止再脱位的发生可进行硬化剂注射或采用手术治疗。复发性关节脱位手术治疗原则是限制髁状突转动去除阻碍髁状突滑动的解剖结构。手术方法包括关节囊紧缩术、关节结节增高术、关节结节凿平术及关节镜外科。 第三节 颞下颌关节强直 因器质性病变导致长期开口困难或完全不能开口者称为颞下颌关节强直。临床上分为两类第一类是由于一侧或两侧关节内发生病变导致关节内纤维性或骨性粘连称为关节内强直简称关节强直也称为真性关节强直第二类病变是由于软组织或肌肉损伤产生的瘢痕限制了下颌运动也称为颌间挛缩或假性关节强直。 一、病因 关节内强直多发生在15岁以前的儿童。常见的原因是化脓性炎症以化脓性中耳炎最常见。另一个常见原因是创伤导致的关节损伤多数在儿童期由于下颌骨损伤尤其是颏部的对冲性损伤造成。使用产钳损伤了关节也可引起关节强直。血源性化脓性关节炎及类风湿性关节炎所致的关节强直比较少见。 关节外强直常见病因为软组织或肌肉损伤所产生的瘢痕患者常有严重创伤史、感染史或不正确的外科手术史。鼻咽部、颞下窝肿瘤放射治疗后颌面软组织广泛纤维性 变也可造成颌间瘢痕挛缩。 二、临床表现和诊断 1.关节内强直 1开口困难表现为进行性开口困难或完全不能开口病史一般较长。 2面下部发育障碍畸形多发生在儿童。一侧强直则患侧下颌体、升支短小相应面部丰满健侧面部扁平、狭长。双侧强直者下颌后缩形成特殊的小颌畸形面容。发病年龄越小面下部发育障碍畸形越明显。严重者可致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。 3关系错乱 儿童期发生强直者因下颌骨发育障碍致牙弓变小且狭窄造成关系明显错乱。如果关节强直发生于成年人或青春发育期以后则可仅有开口受限而无明显关系错乱。 4髁状突活动减弱或消失。 5x线检查在许勒位片上可见三种类型第一种类型关节间隙模糊关节窝及髁状突骨密质有不规则破坏。第二、三种类型关节间隙消失髁状突和关节窝融合成很大的致密团块呈骨球状。曲面体层或下颌升支侧位片上下颌升支和颧弓可完全融合呈“t”形。ct直接矢状位及冠状位扫描可清楚地显示骨球的范围尤其是内侧部分。 2.关节外强直 1开口困难关节外强直的主要症状为不同程度的开口困难。由于病理变化主要发生在关节外部即使在生长发育期前患病患者的面下部发育障碍畸形和关系错乱均较关节内强直为