妊娠高血压综合征诊治新概念2004 ppt课件

妊娠高血压疾病 诊治新概念 北京大学第一医院 董悦 “妊娠高血压综合征”或 先兆子痫（preeclampsia） 人类妊娠及产褥期特发，引起多脏器 功能障碍的疾病。 在早孕期已为滋养细胞二次入侵螺 旋动脉肌层埋下隐患。 国际通用 妊娠期高血压疾病的 诊断标准 Diagnosis of Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy 参考文献 lReport of National High Blood Pressure Education Programe Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am JOG 2000，183:1-22. lCunningham FG et al. Williams obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill, 2001:567. lACOG. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia ACOG practice bulletin No.33-OG 2002; 99:159. lACOG. Chronic Hypertension in pregnancy ACOG practice bullitin No. 29-OG 2001; 98:177. lSibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. OG 2002; 100:369. lSibai BM. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. OG 2003；102：181. 一、妊娠期高血压 疾病分类： 妊娠期高血压（Gestational Hypertension） BP140/90mmHg 妊娠期首次出现 l无蛋白尿 l血压于产后12周恢复正常 l只能在产后最后确诊 l可有其他“妊高征”表现，如上腹不适或 血小板减少症 “妊高征”或先兆子痫（Preeclampsia ） 轻度 Bp140/90mmHg 妊娠20周以后出现 蛋白尿 300mg/24h 或 1+ 试纸法 重度 Bp160/110mmHg 蛋白尿2.0g/24h* 或 2+ 试纸法 血肌酐 1.2mg/dl 或较前升高 血小板100109/L 微血管溶血（ LDH上升） ALT 或AST上升 持续头痛或其他脑或视觉障碍 持续性上腹痛 子痫（eclampsia） l 先兆子痫的孕妇抽搐而不能用其他原因解释 先兆子痫（Superimposed preeclampsia）并 慢性高血压（chronic hypertension） l 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白 尿 300mg/24h l 高血压孕妇妊娠20周以前血压高，蛋白尿但突然 蛋白尿 增加，或血压增高或血小板 100109/L 慢性高血压（Chronic hypertension） l Bp140/90mmHg 妊娠前或妊娠20周以前或妊娠 20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 PREECLAMPSIA严重程度 异常所见 轻 重 舒张压 40 岁 3:1 美国黑人 1.5:1 家族中 PIH史5:1 慢性高血压 10:1 慢性肾疾患 20:1 抗磷脂综合征 10:1 糖尿病 2:1 双胎 4:1 纯合子 20:1 杂合子 4:1 血管紧张素原基因T235 重先兆子痫多脏器损害 l脑：水肿、出血、梗塞 l眼：视网膜剥离、视神经乳头水肿、皮质性 盲 l心血管：高血压、心衰、肺水肿 l肺：肺水肿、吸入性肺炎 l肝：充血、出血、梗塞、破裂、被膜下血肿 肝细胞损害、LDH、ALT、AST l血液：血小板减少症 微血管溶血性贫血 l肾：肾小球血管内皮增生、肾病、急性肾衰 l生殖道：FGR、早产、胎盘早剥、死胎 l皮肤：水肿、出血点、瘀斑 l粘膜：喉头水肿 HELLP 三、轻度先兆子痫处理 l住院与在家休息？ l用不用降压药？ l用不用MgSO4？ 住院与在家休息？ Barton等：COG1999；42：458 轻PIH传统住院处理 平均住院日（天） 延长妊期（天） 早产（ 0.05 分娩结局 MgSO4 安慰剂 (n=109) (n=113) 剖宫产率 30(30) 27(25) 宫缩乏力 1(1) 1(0.9) 产后出血 500200 500 200 羊绒炎 3(3) 3(2.7) 子宫内膜炎 6(5.3) 5(4.3) Apgar 1 7.7 1.5 7.8 1.6 Apgar 5 8.7 0.07 8.8 0.64 产时粪染 24(23) 17(15) 平均收缩压 159 14 162 15 平均舒张压 101 9 103 9 P 0.05 OG 2003;101:217 产前门诊：每周2次，除常规检查外 v母： 其他症状（上腹痛、头痛等 ） 血小板、血色素 肝功 v胎儿： 胎动 NST，如无反应BPP或OCT BUS/3-4周 四、重先兆子痫及子痫处理： （一）子痫处理原则 （二）MgSO47H2O应用 （三）降压药的应用 （四）扩容及利尿 （五）终止妊娠 （一）子痫处理原则： v控制抽搐（重先兆子痫则防抽搐） v纠正缺氧与酸中毒 v控制血压 v终止妊娠（控制抽搐后） 子痫发病率 5/万，发展中国家6-100/万 上海（2001）129/万，MMR：0.88% 硫酸镁+降压药效果最好！ 年代例 MMR （ % ） 60年代8442.66.6 70年代70413.9 80年代2450.4 硫酸镁8412.63.8 其他药8395.15.2 3680.5 90年代ETCG Frangieh等， 硫酸镁+肼苯哒嗪 作者 Zuspan等， 硫酸镁+冬眠合剂 Lopez-Llera ， 硫酸镁、利血平、扩容 Pritchard等， 硫酸镁+肼苯哒嗪 按子痫占孕产妇死亡15%, 全世界每年50 000 因子痫死亡! 子痫孕产妇死亡率（MMR）： 子痫围产儿死亡率(PMR) l 平均923% 死因： l 6.0mmol/L） 3035 (12.0mmol/L） 临床变化 正常水平 治疗水平 膝腱反射消失 肌肉麻痹，呼吸停止 心跳停止 硫酸镁注意事项： 尿量25ml/h。 膝腱反射存在。 呼吸16次/分。 备葡萄糖酸钙1g抢救用。 肾功能不全时要减量或停用。 有条件定时监测血Mg2+浓度。 美国Parkland Memoral Hospital治 疗重先兆子痫及子痫方案 v20%MgSO47H2O 4g IV，35%，血浆粘稠度 1.61.7 v尿比重1.020 v尿量0.05 重度妊高征新生儿预后 期待疗法（均7天）： 48h后分娩预后差，38.6%胎儿状况差 母：子痫，胎盘早剥（13.6%）C/S率（57%） 胎儿：死胎，FGR(31%)，羊水过少（21%） 新生儿：脐血pH30 9% 近20年来 1、母儿监测质量 2、糖皮质激素改善早产儿预 后 3、延长胎令改善围产儿预后 4、NICU改进 重先兆子痫不促胎肺成熟 Amorim 等报道 BMS 110例 安慰剂 108 例 RR 95%CI RDS 0.53 0.35, 0.82 IVH 0.35 0.15, 0.86 新生儿感染 0.39 0.39, 0.97 新生儿死亡 0.5 0.28, 0.89 Am JOG, 1999; 180:1283 Odendaal 1990年20例48h终止 （2834周） 18例期待 平均延长7.1d 新生儿呼吸机 35%11% 新生儿合并症 75%33% 终止妊娠：HELLP、肾功能下降、胎 盘早剥、胎儿窘迫、血压上升 Sibai 1994年（2832周）46例48h终止 49例期待 平均延长15.4d NICU36.6d20.2d RDS50%22.4% BW1233g1622g SGA30%vs11% 终止妊娠：达34周，胎儿窘迫、上腹痛、BPC 、头痛/视力模糊、PROM、阴道出血、 PTB Visser和Wallenburg 1995年 PMR均14% 但多数学者反对! HELLP（128例 ） 先兆子痫（128例） 延长孕龄10d14d 子痫21 出血117 肝功恢复44% BPC至10万61% Sibai（Uni.Tennessee）报告 远离足月重先兆子痫处理方案（174例中117 例，即67%符合下列条件） 处理临床表现 72h 内 急 速 分 娩 1项或以上表现 严重高血压不能控制 子痫 BPC2X正常高限，上腹痛或右上腹压痛 肺水肿 肾功异常 胎盘早剥 持续重头痛或视力改变 Sibai（Uni.Tennessee）报告 远离足月重先兆子痫处理方案（174例中117 例，即67%符合下列条件） 处理临床表现 考 虑 期 待 1项或以上表现 血压控制 尿蛋白任何量 少尿（2X正常高限但无上腹痛或右上腹压 痛 Clin OG 1999;42:470 远离足月，重先兆子痫对胎儿监测 处理临床表现 紧急分娩 72h内 1项或以上表现 反复晚减或严重可变减速 BPP4，2次间隔4hr AFI5cm，AFD2cm Bus评估胎儿体重5th百分位 ？脐动脉舒张期返流 考虑期待下列所有 BPP6 AFI 5 Bus评估胎儿体重5th百分位 30周 剖宫产 重症非指征 130mmHg MAP 140mmHg。 脑血管调节功能丧失，易出血。 脑水肿、脑疝、皮质盲。 占重先兆子痫、子痫死亡第三位：7.14% 。 MAP130mmHg 如抽搐后6min仍昏迷，应考虑脑出血或脑疝 。 先兆子痫，子痫脑病 病生理机制：血管自主调节功能丧失 血管对循环中的增压物质反应改变 缺乏扩张血管的PGI2 血管内皮细胞功能障碍 凝血机制激活 最终导致脑-微血管漏出症候群（brain- capillary leak syndrome）液体渗漏到周 围组织脑水肿 经头颅与眼眶Doppler观察 脑血管血液动力学与血液灌流 经头颅与眼眶Doppler观察 脑血管血液动力学与血液灌流 MCA反应ACA、PCA（一致性） 说明妊娠期大脑基底血管各区域在血液 灌流上没有不同。 大脑流速与灌注在产后12周始恢复，而 非6周。 经头颅与眼眶Doppler观察 脑血管血液动力学与血液灌流 随妊娠进展: MCA RI 先兆子痫 时随血压, RI仍 眼与视网膜动脉 正常时 RI 先兆子痫随血压, RI 说明脑血管自主调节障碍,颈内动脉优于基 底动脉,枕叶渗出水肿重,视力改变多见. 经头颅与眼眶Doppler观察 脑血管血液动力学与血液灌流 随妊娠进展： 眼与视网膜中心动脉RI 舒张期流速 但收缩期流速无改变 重先兆子痫、子痫时随血压而RI v说明正常妊娠大小血管均一样。而先兆 子痫时大小血管不一样 重先兆子痫时脑血液动力学 头痛是子痫预兆，主要与异常 大脑灌流压（CPP）有关 头痛是子痫预兆，主要与异常 大脑灌流压（CPP）有关 头痛是子痫预兆，主要与异常 大脑灌流压（CPP）有关 先兆子痫：孕周相同 头痛 eCPP异常77% 无头痛eCPP异常46% P+ 水肿+ 腰穿（脑疝前）RBC+RBC- CT或MRI 脑内高密度血肿 血管畸形与出血 多发性低密度区 脑血管病变处理 尽快终止妊娠！ 脑出血脑梗塞 降颅压 消除脑水肿 禁用抑制呼吸药 MgSO4 单发或多发小梗塞 灶、脑水肿不严重 解痉、镇静、抗炎 等 低右500ml/d*14d 脑溢嗪25mgTid 颅压不高不用脱水 不必开颅减压 20%甘露醇 250ml Q6h710d，以后125ml 7d DEX 2030mg/d im或IV 血肿30ml以上应开颅术 （二）HELLP综合征： l1954年Pritchard发现 l1982年Weinstein命名 H： Hemolysis 溶血 EL：Elevated Liver Enzymes 肝酶升高 LP：Low Platelet 血小板减少症 l在重先兆子痫中发病率： 我国2.7% 国外9.713.6% l 产前占2/3， 产后1/3， 70%37周 20%。 产后占1/3 孕产妇死亡率24% 重先兆子痫3.85% 围产儿死亡率3040% 重先兆子痫 26.9% 896例 临床与实验室诊断： v血小板减少症： I级5万/ul死亡率上 升 II级5万10万/ul III级1015万/ul 1400IU/L AST 150IU/L ALT 100IU/L 尿酸 7.8mg/dl CPK 200IU/L 肌酐1.0 影响围产儿预后因素： 主要是早产： 34周 v改善ALT、AST v升血小板 l用法：高剂量效好于标准量。 高剂量：24mg/d DEX 12mg IV Q12h 1、BPC 245%成功。 如血小板5万/ul 尽快终止妊娠：分娩处理 麻醉： 硬外BPC10万/ul可以，但小心！ 全麻合并症多不用对肝影响药 。 尽快终止妊娠：分娩处理 产后注意事项： 1、继续DEX并监测BPC与LDH。 2、利尿100ml/h。 3、控制血压：11000例