小儿腹泻液体疗法13ppt课件

小小 儿儿 腹腹 泻泻 （infantile diarrhea） 郑州大学一附院儿科教研室郑州大学一附院儿科教研室 张静张静 1郑大一附院 目的要求 小儿腹泻 掌握小儿腹泻病因、发病机制与临床表现的关系。 掌握本病的诊断、鉴别诊断与治疗。 液体疗法 了解小儿体液平衡的特点 熟悉小儿电解质平衡失调的病理生理。 掌握小儿液体疗法的计算原则。 熟悉常用溶液的组成和应用方法。 2郑大一附院 途径： 液体疗法液体疗法 fluid therapyfluid therapy 口服 （ORS液） 静脉 轻度脱水 中、重度脱水 3郑大一附院 溶液张力 tonicity）=溶液渗透压红细胞内渗透压 等张液 isotonicity：与红细胞内渗透压相等的液体 (280320mosm/L) 六、治疗六、治疗-液体疗法：复习液体疗法：复习 4郑大一附院 等张液=等渗液，等渗液等张液 如5%葡萄糖溶液，进入体内分解为CO2和H2O，故认为 是无张液。 等渗液与等张液的关系等渗液与等张液的关系 5郑大一附院 血浆渗透压 渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于 溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。可透 过渗透膜的物质不构成渗透压（如BUN等）。 由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要 由晶体渗透压构成。 血浆胶体渗透压主要由蛋白质分子构成，其中，血浆白蛋白分子量 较小，数目较多（白蛋白球蛋白纤维蛋白原），白蛋白决定血 浆胶体渗透压的大小。 6郑大一附院 电解质浓度、渗透压及其换算 百分浓度(g/100ml)：5%葡萄糖、0.9%NaCl 摩尔 mol（克分子量）：含6.021023个分子 1 摩尔NaCl=23+35.5=58.5克 摩尔浓度 mol/L （克分子浓度） ： 换算： 溶质的百分浓度（%）10 分子量（原子量） 例：0.9%NaCl= 0.9 10 58.5 =0.154mol/L =154mmol/L=154mOso/L 毫渗量 mOso/L=mmol/L=154mOso/L 溶液渗透压=（百分比浓度101000每个分子所能离 解的离子数）/分子量。 9郑大一附院 体液的电解质组成： 细胞外：以 Na+、Cl-、HCO3- 为主，Na+ 占90%以上。 细胞内：K+ 为主、并有Mg2+、 HPO42- 和蛋白质。 新生儿生后数日内血钾，氯，磷和乳酸偏高，血钠，钙 ，碳酸氢盐偏低。 10郑大一附院 体液的电解质组成： 阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5 阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5 151 mmol/L151 mmol/L 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 血浆渗透压范围：280320mOsm/L 11郑大一附院 水 （毫升/公斤） 热卡RNI(千卡/公斤) 新生儿 150 95 1岁 110 100 10岁 80 70 成人 30-50 40 不同年龄体液代谢特点 12郑大一附院 成分： 氯化钠 2.6g 枸橼酸钠 2.9g 氯化钾 1.5g 葡萄糖 13.5g 加水到 1000ml 张力：2/3张 理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。 液体疗法：口服补液(新ORT） （oral rehydration treatment）WHO推荐 13郑大一附院 标准ORS和新ORS渗透压(mmol/L) 标 新 钠 90 75 氯 80 65 枸椽酸 10 10 葡萄糖 111 75 钾 20 20 总渗透压 311 245 14郑大一附院 适应症： 腹泻时脱水的预防； 轻度脱水； 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症（2/3张）： 明显呕吐、腹胀； 休克、心肾功能不全； 新生儿； 有严重并发症者。 口服补液盐（ORS） 15郑大一附院 轻度脱水5080ml/kg； 中度脱水80100ml/kg。 无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。 812小时内补足累积损失量； 1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。 口服补液盐（ORS） 16郑大一附院 六、治疗六、治疗-液体疗法液体疗法（预防脱水）（预防脱水） 从患儿腹泻一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。 母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混 合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、 米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。 建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（6月， 50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿 或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。 17郑大一附院 18郑大一附院 液体疗法 静脉补液 19郑大一附院 静脉补液 适应证： 中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者； 基本原则：补缺、纠酸、去余供需 三定： 补液总量 补液种类 补液速度 20郑大一附院 静脉补液 满足三个需要：累积损失量、继续损失量和生理需要量。 “三先”：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢； “三见”，即见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙。 输液过程中注意观察病儿情况，随时酌情调整输液量、液 体组成及输液速度。 21郑大一附院 常用液体 溶液 每100ml含 阳离子mmol/L 阴离子mmol/L Na:Cl 渗透压 Na K Cl HCO3 血浆 1425103243 :2300mmol/L 0.9%氯化钠0.9g1541541:1等张 5-10%葡萄糖5 or 10g无张 5%碳酸氢钠5g5955953.5张 1.4%碳酸氢钠 1.4g167167等张 11.2%乳酸钠11.2g100010006张 1.87%乳酸钠1.87g167167等张 10%氯化钾10g134213428.9张 22郑大一附院 常用溶液配制 23郑大一附院 不同性质脱水补什么 24郑大一附院 不同程度脱水补多少 25郑大一附院 26郑大一附院 代谢性酸中毒 分度：正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 2227 4060 轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20 27郑大一附院 总 液 量 累积损失量 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 生理需要量 继续损失量 治疗中继续丧失的水分和电解质 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 六、治疗六、治疗-液体疗法液体疗法（纠正脱水）（纠正脱水） 28郑大一附院 累积 损失量 补充 确定补液量 轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg 根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度 补充累积损失量补充累积损失量 确定补液成分 确定补液速度 等渗脱水：1/2张 低渗脱水：2/3张 高渗脱水：1/31/5张 先快后慢:8-12h内补入 重症：先扩容 等张液20ml/kg 301h内补入 先按1/2量给予 29郑大一附院 补充继续损失量补充继续损失量 继续 损失量 补充 确定补液成分 确定补液量 确定补液速度 约为1040ml/kg.d 一般按1/21/3张补给 于补完累积损失后 1216h内匀速滴入 原则：丢多少补多少，随时丢随时补 ，用类似的溶液补充 30郑大一附院 补充生理需要量补充生理需要量 生理 需要量 补充 确定补液成分 确定补液量 确定补液速度 约为6080ml/kg.d （包括口服） 一般按1/5张补给 与继续损失量一起在 1216h内匀速滴入 取决于尿量、 不显性失水， 一般比较恒定 31郑大一附院 第一天的补液方案总结如下： 注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/3 先按2/3量 给予 32郑大一附院 v快速扩容阶段：适用于重度脱水或有周围循环衰竭者，2:1等张 含钠液20ml/kg于30-60分钟内推注或滴注 v补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量)：一般在初8-12小时 内输入总液量的1/2，和含钠液的2/3，约810ml/kg.h v维持补液阶段：在以后的12-16小时内把余量输完，约5ml/kg.h 。 v低渗脱水补液可稍快；高渗脱水补液要慢，以免加重脑水肿 第一天静脉补液注意 33郑大一附院 轻、中度：无须另行纠正 重 度：使用碱性液 5% NaHCO3 1ml=0.6mmol 5%NaHCO3 (ml）=-BE0.5体重（Kg） 5%NaHCO3 (mmol）=（22-实测HCO3-）0.6体重（Kg） 或可按1.4%碳酸氢钠 3ml/kg提高CO2CP 1 mmol/L 先补一半 1.4%碳酸氢钠=5%碳酸氢钠稀释3.5倍 纠正酸中毒纠正酸中毒 34郑大一附院 原则：有尿补钾 用量：常用10%氯化钾 一般100-200 mg/kg.d，po 重者 200-300 mg/kg.d，gtt 每日静脉补钾时间不短于8小时 氯化钾浓度不超过0.3% 切忌静推 补钾一般持续4 6天，重者延长 纠正低钾纠正低钾 35郑大一附院 对营养不良、佝偻病患儿早期口服补钙 输液中抽搐给10%葡萄酸钙5 10ml 静注，必要时重复 钙剂无效试补镁 钙、镁补充钙、镁补充 36郑大一附院 第二天以后的补液 1） 补生理及继续损失量，口服或静滴 2） 生理维持量 60 80ml/kg，1/5张 3） 继续损失量 丢多少补多少1/21/3张 4） 二者1224小时内均匀静滴 六、治疗六、治疗-液体疗法液体疗法（纠正脱水）（纠正脱水） 37郑大一附院 六、治疗六、治疗-液体疗法处理流程图液体疗法处理流程图 脱水？ 腹泻 轻、中度脱水 低 口服ORS液 补液4小时后再评估 正常 重度脱水 预测危险因素 （ 年龄、呕吐、腹泻次数） 高 继续饮食继续饮食 +ORS液 预防脱水 静脉补液再评估 正常 38郑大一附院 几种常见疾病的液体疗法 （一）婴幼儿肺炎的液体疗法 1.体液代谢的特点 1)重症肺炎，因高热、呼吸增快，不显性失水增多；但由于病情重，进 食少，往往表现为等张性脱水。 2）重症肺炎因通气换气功能障碍，既有缺氧，又有CO2潴留，常引起呼 吸性酸中毒伴代谢性碱中毒。 3）重症肺炎常伴有心力衰竭，水、钠潴留。 4）重症肺炎因伴有酸中毒，组织破坏，血钾可正常或偏高；但若长期进 食少，伴有腹泻或应用激素、利尿剂等，则血钾可降低。 39郑大一附院 2.补液办法 1）尽量口服补液。 2）必须静脉补液时，总量限制在生理需要量范围内（60-80ml/kg)， 有心衰时，水、钠酌减，滴速减慢。 3）合并腹泻脱水处理原则同小儿腹泻，但总量及钠量减少1/3，滴速 减慢。 4）呼吸性酸中毒 处理原则：改善通气功能。代偿性呼酸不需处理， 失代偿呼酸可分次静脉滴注1.4%NaHCO3 ,依临床表现和血pH值调整 用量。 40郑大一附院 单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *41 （二）营养不良伴腹泻的液体疗法 体液代谢特点 1）缺乏蛋白质和电解质，体液处于低渗状态，腹泻时更易发生低渗性脱水。 2）摄入不足，腹泻丢失，更易发生低钾血症。 3）营养不良患儿皮下脂肪少，估计脱水程度容易偏高。 4）由于缺钾和蛋白质的摄入不足，加之肾脏的浓缩功能差，因而脱水时尿量 可正常或增多。 5）心功能差，输液量过多或输液速度过快，易发生心力衰竭。 6）糖原贮存少，易发生低血糖。 7）常发生低血钙、低血镁。 2.补液方法 注意以下几点： 1）补液总量减少1/3，常用2/3张，速度宜慢，但有循环衰竭者仍需 快速扩容。 2）补钾要及时，量稍大，时间稍长（1周左右）。 3）宜用10-15%的葡萄糖，少量输血或血浆。 4）及早补钙，注意补镁。 5）严重营养不良儿，营养及补液要逐渐增加剂量，不能过急 42郑大一附院 1、小儿腹泻的病因 2、几种腹泻的发病机制 3、如何对脱水程度及性质进行判断 4、轮状病毒、致病性大肠杆菌、真菌三种肠炎特点 5、静脉补液的原则 6、第一天静脉补液的方法 7、补钾原则 复习题复习题 43郑大一附院 静脉补液静脉补液-病例病例 v2012年11月21日，6个月婴儿 ，因“腹泻3天，神萎半天”入院 稀水蛋花样便，10+次/天，无尿，极度萎靡，低热，偶有惊跳。 v查体：体重7.5kg，淡漠状态，面色青灰，口唇微绀，呼吸深大 急促，脉搏细速，血压不能测出。皮肤弹性明显降低，前囟眼眶 深凹，无泪，唇干，肢端厥冷，大理石样花纹。 v血钠128mmol/L，钾3.9mmol/L，钙2.1mmol/L， 氯 102mmol/L，HCO-3 11mmol/L v大便常规正常 v请给出诊断，设计第一天静脉补液方案。 44郑大一附院 病情判断 诊断： 秋季腹泻 重度低渗性脱水、休克 中度酸中毒 45郑大一附院 累计损失量：1007.5=750ml 补碱：5%NaHCO3 (22-11)0.67.5=83ml ，给40ml 第一步 ：扩容：207.5=150ml 用2:1液 - - 0.9%NaCl 100ml 10%GS 35 ml 1.4%NaHCO3 50ml 0.9%NaCl 100ml - 5%NaHCO3 15ml - 0.5-1hr内 静脉补液静脉补液分析分析 46郑大一附院 &补充累积损失量： &实际应用量： 750150=600ml （每份600/6=100ml） 用2:3:1液（2/3张）812hr内，输液速度60ml/hr - 10%GS 200ml（2/6) 0.9%NaCl 300ml (3/6) 1.4%NaHCO3 100ml (1/6) - -停止补碱- 10