癌症疼痛三阶梯止痛疗法课件_1

癌症疼痛三阶梯止痛疗法 癌痛的现状 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人 每一天他们在遭受癌痛折磨 全世界至少500万人 中国至少100万人 尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获 完全缓解疼痛 李同度：疼痛的药物治疗 我国癌症现状 1997年我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原因的 首位 现有癌症患者200多万 每年新发患者160万 癌症死亡人数近130万 癌痛发生率62% 30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛 癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20% 发展中国家：18 摘自：全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材, 1998, 12: 117 疼痛的分类 急性疼痛：多起源于新近的躯体损伤，是损伤的 直接作用，如手术、创伤后疼痛等 慢性疼痛：多数与以往的损伤有关，但不仅是损 伤本身的影响，还受许多其它的因素 影响 罗爱伦，叶铁虎。将疼痛治疗推向一个新阶段 疼痛的分类 躯体痛：为伤害性刺激激活皮肤、筋膜、肌肉、骨骼 等组织中的特异感受器所致。疼痛部位定位一般比较 明确，可表现为急性疼痛或慢性疼痛。如肿瘤骨转移 引起的疼痛、术后伤口的疼痛。 内脏痛：不能准确定位，有牵涉痛，伴植物神经功能 紊乱。空腔脏器平滑肌痉挛、膨胀、缺血、肠系膜牵 拉等都可引起内脏痛。 神经病性痛：周围或中枢神经系统功能障碍或损伤所 致。肿瘤浸润压迫周围神经或脊髓，手术、放化疗引 起的神经损伤都可导致神经病性痛。表现为烧灼样、 触电样痛，束带样感觉。阿片类药物治疗效果不明显 。 癌痛原因构成 直接由癌症引起：骨痛、肿瘤浸润神经或空腔 脏器等，占80%。 由癌症治疗引起：手术、放疗、化疗，占10% 与癌症相关的疼痛：便秘、褥疮、肌痉挛等， 占8%。 由非癌症相关疾病引起：痛风、关节炎等，占 2%。 什么是疼痛 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上 的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤， 疼痛是一种主观感觉。 摘自：International Association for the study of pain 评估疼痛程度的分级法(1) 简易疼痛强度分级法(VRS) 0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受 干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡 眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受 到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位 评估疼痛程度的分级法(2) 数字分级法(NRS) 用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧 烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字 。 0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛 无痛 最剧烈疼痛 疼痛评估的步骤 相信病人的主诉 详细询问病史 疼痛病史 精神状态评估 体格检查（包括神经系统）及辅助检查 癌痛治疗方法 癌症治疗 镇痛药物治疗 神经阻滞 理疗 心理治疗 世界卫生组织的三阶梯治疗原则 按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节 按阶梯治疗 如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应 根据疼痛程度由弱到强按顺序 提高。 此外，对有特殊适应症的 患者如特殊性神经或精神症状 患者，均应加用辅助药物。 如果疼痛继续加剧 镇痛药的给药原则 过量 镇痛 疼痛 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法 疼痛病人需要新的药量 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982. 时间时间 NSAIDs(1) 作用机制：抑制环氧化酶使前列腺素合成减少 临床应用： 治疗轻度疼痛的首选药物，特别是骨转移引 起的疼痛。 与阿片类药物合用治疗中重度疼痛，可减少 阿片类药物的剂量。 镇痛作用有极限 代表药物：阿司匹林、对乙酰氨基酚 NSAIDs(2) 主要不良反应 消化道反应：溃疡、出血和穿孔 肾毒性 血小板功能障碍 NSAIDs(3) 胃肠道和肾毒性的高危因素 胃肠道毒性：年龄60岁，溃疡病和过度饮酒 史，主要脏器功能减退史，长期大剂量 NSAIDs服用史。 肾毒性：年龄60岁，中度液体潴溜，间质性 肾炎，与其他肾毒性药物（包括环胞霉素和顺 铂）及经肾排泄的化疗药物合用。 NCCN NSAIDs(4) 毒性的处理 胃肠道毒性： 停用NSAIDs或换用同类的其他药物（根据毒性）、 抗酸剂、组胺受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑 肾毒性： 如尿素氮或肌酐成倍增加或高血压进展或恶化，停 用 NSAIDs。 NSAIDs(5) 环氧化酶的2种同工酶： COX-1 COX-2 选择性COX-2抑制剂： Celecoxib Rofecoxib 氯诺昔康（可塞风） 新型昔康类NSAID，具有较强的镇痛、抗 炎作用 肌注和口服吸收完全；血浆清除半衰期短 （约4小时），可让保护胃黏膜和保持肾血 流量的前列腺素水平复常。 用于癌痛治疗镇痛效果与曲马多相当（国 内临床） 推荐剂量：8mg BID 剂型：针剂、片剂 阿片类药物止痛机理 阿片类药物分类 完全激动剂： 吗啡、可待因、美散痛等，无“天花板”效应。 部分激动剂： 丁丙诺非，临床很少应用。 激动-拮抗混合型： 镇痛新，不能与完全激动剂合用以免产生戒断症状 。 拮抗剂： 纳洛铜，用于解救呼吸抑制等吗啡过量症状。 可待因 可待因是WHO推荐的弱阿片类药物，主 要用于治疗中度癌症疼痛。 作用与吗啡相似，镇痛效果为吗啡的1/4- 1/6，并具有中枢镇咳作用。 口服吸收快，生物利用度为40%-70%， 镇痛时间4-6小时。 曲马多 曲马多是一种独特的非阿片类镇痛药， 作用途径有两条：其一作用于阿片受体 ，其二通过抑制去甲肾上腺素和5羟色胺 的再摄取起镇痛作用。 因其无明显的依赖性潜能而不列入麻醉 药品管理。 可用于中度癌症疼痛的治疗。 羟考酮 羟考酮是纯阿片受体激动剂，适用于中重度疼 痛的治疗。 口服生物利用度良好，为60%-87%。对PH值的 依赖小，在水、胃液和肠液中的溶解度相似。 相同剂量羟考酮镇痛作用是吗啡的1.5-2倍，如 羟考酮30mg相当于吗啡60mg。 副反应与吗啡相似，但羟考酮无致幻作用。 国外，羟考酮也用于非癌痛的治疗，如慢性骨 关节痛，国内目前正在进行这方面的临床试验 。 吗啡 吗啡是WHO推荐的强阿片类药物，主要用于治 疗重度癌症疼痛。 吗啡和阿片受体结合起镇痛和镇静作用。作用维 持时间4-6小时。 口服吸收后在肝脏与葡萄糖醛酸结合，代谢产物 主要由肾脏排出，一次用药后24小时绝大部分排 出体外。 肾功能减退者代谢产物清除半衰期延长，副反应 增加。 副反应有：头晕、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、排 尿困难、呼吸抑制、药物依赖。 美散痛 美散痛是强阿片类药物，经常被用于治疗药物 成瘾，治疗癌症疼痛仍有争议， 一般用于已经阿片类药物治疗病人的二线治疗 。 美散痛生物利用度较吗啡高（85%35%），镇 痛作用比吗啡强。半衰期17-24小时，但镇痛作 用仅4-8小时。 镇痛作用持续的时间和半衰期的不一致，使该 药使用困难而需进行小心的剂量滴定。 哌替啶 哌替啶是强阿片类药物，只能用于急性疼痛治 疗，不应用于癌症病人的慢性疼痛。 哌替啶的镇痛效果只有吗啡的1/8，作用持续时 间2.5-3.5小时。 代谢产物去甲哌替啶半衰期24-48小时，反复给 药（超过250mg/天）会导致去甲哌替啶的蓄积 ，引起中枢神经系统的兴奋性增加，表现为： 震颤、多灶性肌阵挛、癫痫发作。 纳洛铜不能解救哌替啶引起的癫痫发作。 芬太尼透皮贴剂 q 芬太尼是强阿片类药物，应用于癌症病人的急慢性疼 痛非常有效。半衰期1-2小时。对于非耐受的急性疼痛 病人，和非肠道途径给药的吗啡比较，相对疗效为 120。 q 芬太尼透皮贴剂 一种新型的经皮肤吸收的敷贴装置，尤其适用于不能 口服用药的病人。 药物吸收速度与敷贴面积有关，因面积不同每小时给 药量25-100g不等。 经皮吸收生物利用度92%，首次给药6-12小时产生镇痛 效果，12-24小时血浆浓度达稳定状态，72小时更换一 次可维持疗效。 阿片类药物的剂量滴定 阿片类药物给药剂量个体差异大，无标准剂量，应根 据病人的需要进行剂量滴定。 从未使用过吗啡的病人应从小剂量开始剂量滴定，即 释吗啡5-15mg口服，每4小时1次，如疼痛控制不理想 ，可在必要时每2小时口服2.5-7.5mg吗啡。 将24小时内服用的吗啡总量相加，平均分成6份，于第 2天每4小时1次给药。必要时仍可每2小时加服2.5- 7.5mg吗啡。并对疼痛强度进行再评估。 通过几天的剂量滴定，确定该病人一天所需的吗啡剂 量。 阿片类药物的剂量滴定 确定合适剂量后应规律地给药（即按时给药）以保持 最低有效血浆浓度，使疼痛得到持续缓解。 将阿片类药物转换成长效的剂型如缓释或控释制剂。 长效制剂使血药浓度稳定，减少给药次数，并可提高 药品的安全性，减少滥用。 同时仍应备有即释剂型以供缓解爆发性疼痛所需。 如通过上述方法治疗疼痛强度仍7，在增加阿片类药 物的剂量前，应重新考虑诊断是否正确，特殊类型的 疼痛是否需加用辅助药物，再决定是否应增加阿片类 药物的剂量。 阿片类药物的剂量调整 治疗过程中应定期进行疼痛的再评价。 如果出现疼痛加重应考虑：1.重新评估病情 2.是否产生了耐 药性。 耐药性表现为：有效镇痛时间缩短，需要增加药物剂量才能 控制疼痛。 减少耐药性产生：阿片类药物为非完全交叉耐药，可交替使 用不同药物；联合应用辅助药物减少阿片类药物的需要量； 疼痛减轻后逐渐调整剂量；配合其他止痛方法。 增加阿片类药物剂量的参考标准： 疼痛强度7，剂量增加50%-100% 疼痛强度4-7，剂量增加25%-50% 疼痛强度4，剂量增加25% 疼痛强度4并且出现了不可逆转的副反应时应考虑停药 阿片类药物的停药 应用阿片类药物2周以上，部分病人会产生身 体依赖性，突然停药或注射拮抗剂会诱发戒断 综合症，长期大剂量应用者更易发生。 戒断综合症表现为：激动、震颤、大汗、流泪 、失眠、害怕、显著的自主神经系统过度兴奋 、疼痛加剧。 逐渐减少药物可防止戒断综合症的出现：先减 量至前一天的50%，连用2天；以后每2天减 25%至每日总量为30mg（吗啡相当剂量）；连 用2天后停药。 阿片类药物的副反应及处理 便秘 阿片类药物引起的便秘不会随用药时间延长而耐受 。 开始使用阿片类药物时就应采取预防便秘的措施， 增加每日液体和纤维的摄入，可能的话增加活动量 ，预防性使用轻泻剂。阿片类药物剂量增加时，泻 药剂量也应增加。导泻药物有番泻叶、果导、杜秘 克（乳果糖）等。 严重便秘：重新评估便秘的原因；必要时可临时灌 肠；可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药 物的用量；也可考虑应用胃、肠动力药如西沙必利 、灭吐灵。 阿片类药物的副反应及处理 恶心呕吐 q 同时预防性给予止吐药物如灭吐灵10-20mg po q6h。 止吐药物还包括氯丙嗪、氟哌啶醇，重度呕吐可使用 5HT3受体拮抗剂。 q 持续呕吐：连续应用止吐药物一周以上无效 应排除其他原因：如便秘、中枢神经系统病变、化 疗、放疗、高钙血症等。 可考虑联合应用其他镇痛药物以减少阿片类药物的 用量，或换其他阿片类药物。 鞘内或硬膜外给予阿片类药物。 阿片类药物的副反应及处理 镇静作用 q 镇静作用一般很快耐受 q 镇静作用持续超过一周，应检查是否存在引起镇静的 其他原因：如中枢神经系统病变、合用其他镇静药物 、高钙血症等 q 持续性镇静： 合用其他镇痛药物，减少阿片类药物的用量 减少每次阿片类药物的给药剂量增加给药频率 改用半衰期较短的其他阿片类药物 应用咖啡因（100-200mg po q6h）等药物对抗镇静 作用 阿片类药物的副反应及处理 呼吸抑制 呼吸抑制的发生是由于阿片类药物过量 ，疼痛突然缓解、服用半衰期长的美沙 酮、原有肺部疾病者易引起呼吸抑制。 呼吸抑制可用纳洛酮解救。纳洛酮每次 0.4-0.8mg静脉注射，根据呼吸调节剂量 ，总量不超过10mg。应避免诱发戒断症 状。 阿片类药物的副反应及处理 药物依赖 WHO对药物依赖性的定义为：由药物与 机体作用造成的一种精神状态，有时也 包括身体状态，表现出一种强迫性或定 期用药的行为和其他反应。 药物依赖性包括精神依赖性和身体依赖 性，“成瘾性”即精神依赖性。 阿片类药物的副反应及处理 药物依赖 WHO关于药物依赖性的诊断标准为,具有以下6种 现象中的3种以上者可诊断为药物依赖： 1、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神 需求。 2、难以控制对该类药物的使用行为，包括需 求冲动发作、终止以及所需的剂量。 3、当终止使用或减量使用该类药物时，病人 会出现典型的停药综合症，于是再次使用相同 或类似的药物以期缓解或避免出现停药综合症 。 阿片类药物的副反应及处理 药物依赖 4、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物 剂量以便达到最初使用小剂量时获得的效果。 5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会 上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用 于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药 物使用中恢复过来。 6、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例 如出现精神抑郁或功能障碍，病人也确实知道 这些有害结果的性质及程度，但还是坚持地使 用该药物。 阿片类药物的副反应及处理 药物依赖 上述6种现象中的1、2、5、6为精神依赖 的表现，而3、4为身体依赖的表现。因 此仅有身体依赖现象而无精神依赖表现 者，不能诊断为药物依赖性。 癌症病人应用阿片类药物治疗疼痛极少 发生精神依赖。 辅助药物 目的： 用于治疗特殊类型的疼痛 其他与疼痛相关的症状 增加阿片类药物的镇痛作用 辅助药物 三环类抗抑郁药：可能是最有效的应用于疼痛控制的 精神类药物，治疗以烧灼样疼痛为主的神经病理性疼 痛。用于镇痛所需的剂量远低于抗抑郁所需剂量，初 次用药需剂量滴定。如阿米替林10mg/日起，每3-5天 增加一次剂量。 抗惊厥药：应用于放射性疼痛为主的神经病理性疼痛 。这些病人常有短暂发作的撕裂痛，而阿片类药物对 神经病理性疼痛无效。抗惊厥药治疗也应以小剂量开 始，每3-5天增加一次剂量。 皮质类固醇：可减轻脑水肿，与阿片类药物合用治疗 神经压迫引起的疼痛，并具有止吐、改善食欲的作用 。 中华人民共和国卫生部 医生开麻醉药品处方一次应不超过 五日使用量。 卫药发(1994)第8号 关于发布癌症病人申领麻醉药品 专用卡的规定的通知 国家药品监督管理局文件 请各省(区、市)尽快将上述通知转发各级医 疗单位执行。 一九九八年十一月十七日 主题词：安全监管 药品 管理 通知 抄送：中国药品生物制品检定所，国家药典委 员会，局办公室、局领导。存档(2)。 国家药品监督管理局办公室 1998年11月19日印发 共印80份 国药管安1998160号 关于癌症病人使用吗啡极量问题的 通 知 各省、自治区、