臂丛神经损伤的诊治进展 ppt课件

臂丛神经损伤的 电生理诊断 田东 复旦大学附属华山医院手外科 肌电图室 交通事故( 绝大多数) 工业伤 生活伤 - 上肢功能部分 或全部丧失 “麻痹” 前 言 17681768年年SmellieSmellie产瘫产瘫 18741874年年FlpubertFlpubert成人臂丛损伤成人臂丛损伤 18751875年年ErbErb上干损伤上干损伤 18851885年年KlumpkeKlumpke下干损伤下干损伤 18861886年年ThorbumThorbum手术修复手术修复 前 言 FF 术前术中电生理检测；术前术中电生理检测； FF 术前影像学检查（术前影像学检查（MRI BMRI B超）；超）； FF 显微外科显微外科技术进步；技术进步； FF 神经修复方法增加，术式改进；神经修复方法增加，术式改进； FF 新技术如内镜技术应用等新技术如内镜技术应用等 前 言 臂丛神经的解剖 臂丛神经的解剖 根 干 股 束 支 肌皮N 腋N 桡N 正中N 尺N 上干 中干 下干 外侧束 内侧束 后侧束 C5 神经纤维数神经纤维数:7000-33000:7000-33000 主要组成主要组成: : 腋神经：三角肌腋神经：三角肌( (肩外展肩外展) ) 肩胛上神经肩胛上神经: : 冈上、下肌冈上、下肌( (肩上举肩上举, , 肩外展启动肩外展启动) ) 参与组成参与组成: : 肌皮神经肌皮神经( (喙肱肌喙肱肌) ) 桡神经桡神经( (肱桡肌肱桡肌) ) 正中神经正中神经( (旋前圆肌旋前圆肌) ) 肩胛背神经肩胛背神经( (提肩胛肌提肩胛肌) ) 神经纤维数：神经纤维数：14227-3903614227-39036 C6 肌皮神经：肱二头肌肌皮神经：肱二头肌( (肘屈曲肘屈曲) )主要组成主要组成: : 参与组成参与组成: : 腋神经腋神经( (小圆肌小圆肌) ) 桡神经桡神经( (旋后肌旋后肌; ;肱三头外侧头肱三头外侧头; ;桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌) ) 正中神经正中神经( (桡侧屈腕肌桡侧屈腕肌) ) 胸前外侧神经胸前外侧神经 ( (胸大肌锁骨头胸大肌锁骨头) ) C5C5 + + C6C6 上 干 上上 干干 肩胛上肩胛上N N + + 腋腋 N N + + 肌皮肌皮N N 肩上举肩上举 + + 肩外展肩外展 + + 肘屈曲肘屈曲 神经纤维数神经纤维数: 18095-40576: 18095-40576C7 肱三头肌长头肱三头肌长头( (伸肘伸肘) ) 桡神经桡神经 桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌( (伸腕伸腕) ) 伸指总肌伸指总肌( (伸指伸指) ) 主要组成主要组成: : 参与组成参与组成: : 肌皮神经肌皮神经( (肱肌肱肌) ) 正中神经正中神经( (屈指浅肌屈指浅肌) ) 尺神经尺神经( (尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌) ) 胸背神经胸背神经( (背阔肌背阔肌) ) 肱三头肌 背阔肌 伸指总肌 尺侧屈腕肌 中 干 C7C7 中中 干干 神经纤维数神经纤维数: 14636-41246: 14636-41246C8 主要组成主要组成: : 参与组成参与组成: : 正中神经：掌长肌正中神经：掌长肌; ;屈拇长肌屈拇长肌; ;屈指深肌屈指深肌 桡神经桡神经( (尺侧伸腕肌尺侧伸腕肌, ,伸拇长肌伸拇长肌) ) 尺神经尺神经( (指深屈肌指深屈肌) ) 胸前内侧神经胸前内侧神经( (胸大肌胸肋部胸大肌胸肋部) ) 肩胛下神经肩胛下神经( (肩胛下肌肩胛下肌) ) 神经纤维数神经纤维数: 12102-35600: 12102-35600T1 主要组成主要组成: : 参与组成参与组成: : 尺神经：手内部肌尺神经：手内部肌 桡神经桡神经 ( (示示, ,小指固有伸肌小指固有伸肌) ) 正中神经正中神经 ( (旋前方肌旋前方肌, ,大鱼际桡侧半大鱼际桡侧半) ) 臂内侧皮神经臂内侧皮神经 前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经 正中正中N N + + 尺尺 N N 2-52-5指间关节屈曲指间关节屈曲 2-52-5掌指关节屈曲指掌指关节屈曲指 间关节伸直间关节伸直 手指内收外展手指内收外展 拇指对掌对指拇指对掌对指 C8C8 + + T1T1 下下 干干 下 干 C5 C5 腋神经腋神经 三角肌三角肌 肩外展肩外展 C6C6 肌皮神经肌皮神经 肱二头肌肱二头肌 肘屈曲肘屈曲 C7C7 桡神经桡神经 伸肌群伸肌群 肩肘腕伸肩肘腕伸 C8C8 正中神经正中神经 屈肌群屈肌群 腕指屈腕指屈 T1T1 尺神经尺神经 手内肌手内肌 拇对掌指伸直拇对掌指伸直 臂丛解剖规律性 臂丛损伤的临床 表现 一一. . 有无臂丛损伤有无臂丛损伤 FF五大神经中任何两支同时损伤五大神经中任何两支同时损伤( (非切割伤非切割伤) ) FF手部三大神经手部三大神经( (正中正中, ,尺尺, ,桡神经桡神经) )中一支损伤中一支损伤 + + 肩肘关节功能障碍肩肘关节功能障碍( (被动正常被动正常) ) FF手部三大神经手部三大神经( (正中正中, ,尺尺, ,桡神经桡神经) )中一支损伤中一支损伤 + + 前臂内侧皮神经损伤前臂内侧皮神经损伤( (非切割伤非切割伤) ) 二二. . 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上下部臂丛损伤的鉴别 FF 锁骨上部臂丛锁骨上部臂丛 = = 根根 干干 部部 FF 锁锁 骨骨 部部 臂丛臂丛 = = 股股 部部 FF 锁骨下部臂丛锁骨下部臂丛 = = 束束 支支 部部 FF胸大肌胸大肌 正常正常: : 外侧束以下病变外侧束以下病变 ( (锁骨下部锁骨下部) ) 异常异常: : 外侧束以上病变外侧束以上病变 ( (锁骨上部锁骨上部) ) FF背阔肌背阔肌 正常正常: : 后束以下病变后束以下病变 ( (锁骨下部锁骨下部) ) 异常异常: : 后束以上病变后束以上病变 ( (锁骨上部锁骨上部) ) 二二. . 锁骨上下部臂丛损伤的鉴别锁骨上下部臂丛损伤的鉴别 三三. . 定位定位: :五大神经组合诊断五大神经组合诊断 FF 腋腋 N + N + 肌皮肌皮N N - 上干上干 FF 腋腋 N + N + 桡桡 N N - 后束后束 FF 正中正中N + N + 肌皮肌皮N N - - 外侧束外侧束 FF 正中正中N + N + 尺尺 N N - 内侧束内侧束/ /下干下干 四四. . 节前节后损伤的鉴别节前节后损伤的鉴别 节前节前节后节后 创伤程度创伤程度严重严重, , 常并常并 较轻较轻 多发骨折多发骨折 昏迷史昏迷史 有有 无无 疼疼 痛痛 剧剧 烈烈 不痛不痛 斜方肌萎缩斜方肌萎缩 明显明显 (-)(-) 耸肩受限耸肩受限 有有 (-)(-) HornersHorners征征 (+)(+) (-) (-) NAP NAP 存在存在 消失消失 SEP SEP 消失消失 消失消失 节前节前节后节后 特殊检查特殊检查 脊髓造影脊髓造影 袖口表现袖口表现 (-)(-) 轴突反射轴突反射 存在存在 (-)(-) 组织胺反应组织胺反应三联表现三联表现 (-)(-) CTM (+) (-) CTM (+) (-) MRI (+) (-) MRI (+) (-) 术时情况术时情况 神经连续性神经连续性 不存在不存在 存在存在 椎孔附近椎孔附近 空虚感空虚感残存神经根残存神经根 锁骨神经肿块锁骨神经肿块 常见常见 少见少见 神经根形态神经根形态 圆球神经节，双瓣型，圆球神经节，双瓣型， 单瓣型，倒钩型单瓣型，倒钩型 四四. . 节前节后损伤的鉴别节前节后损伤的鉴别 神经根神经根 代表肌代表肌 定位定位( (根部根部) ) 定性定性( (完全性完全性 ) ) C C 5 5 三角肌 三角肌 腋腋+ +肩胛上肩胛上 + + 大圆肌大圆肌 C C 6 6 肱二头肌 肱二头肌肌皮肌皮+ +胸前外侧胸前外侧 + + 肱桡肌肱桡肌 C C7 7 背阔肌 背阔肌 桡桡+ +胸背胸背 + + 前锯肌 前锯肌 C C8 8 屈指肌 屈指肌 正中正中+ +胸前内侧胸前内侧 + + 尺侧屈腕肌 尺侧屈腕肌 T T1 1 手内部肌 手内部肌尺尺+ +前臂内侧前臂内侧 + Horner+ Horner征征 五、解剖学进展五、解剖学进展 CTM CTM(CT(CT结合脊髓造影结合脊髓造影) )： 敏感性敏感性, ,特异性高，但有创伤特异性高，但有创伤 HRCTHRCT( (高分辨率高分辨率CT):CT): 直接显示神经根丝直接显示神经根丝 六、影像学检查六、影像学检查 临床意义：早期诊断临床意义：早期诊断 伤后早期发现伤后早期发现C5-T1C5-T1根性撕脱伤根性撕脱伤 六、影像学检查六、影像学检查 MRIMRI：同时显示节前节后影同时显示节前节后影 像，无创伤，准确可靠像，无创伤，准确可靠 臂丛损伤诊断程序性 FF有无臂丛损伤有无臂丛损伤 - - 二大神经组合二大神经组合 FF锁骨上下损伤区别锁骨上下损伤区别 - - 二块肌肉检测二块肌肉检测 ( (胸大肌胸大肌, , 背阔肌背阔肌) ) FF节前节前, , 节后鉴别节后鉴别 - - 二个体征的检查二个体征的检查 ( (耸肩耸肩, Horner, Horner征征) ) FF节后损伤程度判定节后损伤程度判定 - - 临床与肌电的配合临床与肌电的配合 （部分、完全）（部分、完全） 臂丛神经损伤的分类 1. 臂丛神经震荡伤（臂丛神经休克） 发生在损伤早期，通常3天后逐渐恢复， 持续时间一般小于3周 发生在损伤早期 通常3天后逐渐恢复 持续时间一般小于三周 电生理表现 募集反应消失，无自发电位，神经功能基 本正常 未能记录到运动单位 感觉、运动检测指标正常 2. 臂丛神经功能失调 感觉、运动功能丧失；无明显肌萎及失营养性 一般持续6周2年 一旦手术探查，神经外观正常 一般持续6周2年 一旦手术探查，神经外观正常 电生理表现 靶 靶肌肉群无明显的失神经改变 神经传导速度正常或轻度减慢 对电刺激治疗敏感肌萎肌肉群无明显的 臂 3. 臂丛神经受压脱髓鞘损伤 神臂丛神经脱髓鞘，远端神经变性 术中见神经鞘膜增厚直径变细经脱髓鞘，远 端神经变性 术中见神经鞘膜增厚直径变细 电生理表现 神相应支配肌有失神经改变 神经传导功能障碍 相应支配肌有失神经改变 神经传导功能障碍 5. 臂丛神经根性撕脱伤 ，颈神经根在脊髓部位的丝状结构断裂， 术中在椎孔附近可见撕脱的脊神经节，有 时各神经根外观正常，在椎孔内断裂 电生理表现 感觉神经动作电位（SNAP）存在 皮层体感诱发电位（SEP）缺失 在 颈颈5,6(5,6(或上干或上干) )根性撕脱伤根性撕脱伤 FF病史特征病史特征: : 往往有肩部对撞性暴力往往有肩部对撞性暴力 FF肩上举肩上举, , 屈肘功能丧失屈肘功能丧失 FF颈颈5 5、6 6神经支配区感觉消失神经支配区感觉消失 FF临床检查临床检查: : 斜方肌萎缩斜方肌萎缩, , 耸肩功能受限耸肩功能受限 颈颈8 8胸胸1(1(或下干或下干) )根性撕脱伤根性撕脱伤 FF 病史特征病史特征: : 往往有上肢向远侧牵拉伤暴力往往有上肢向远侧牵拉伤暴力 FF 拇指对掌拇指对掌, , 对指对指, , 手指屈曲及内收外展不能手指屈曲及内收外展不能 FF 手及前臂尺侧感觉消失手及前臂尺侧感觉消失 FF 临床检查临床检查: Horner: Horner氏征阳性氏征阳性 全臂丛全臂丛(C5-T1)(C5-T1)根性撕脱伤根性撕脱伤 FF 病史特征病史特征: : 上肢遭受对撞或牵拉暴力较大上肢遭受对撞或牵拉暴力较大, , 持续持续 时间较长时间较长, ,常伴有昏迷及多发性骨折常伴有昏迷及多发性骨折 FF 上肢除臂内侧感觉存在外，余均消失上肢除臂内侧感觉存在外，余均消失 FF 临床检查临床检查: : 有上下干根性撕脱的典型体征有上下干根性撕脱的典型体征 全撕脱 臂丛神经损伤的电生 理诊断 肌电图检测项目 nEMG nNCS nF反应 nEP EMG 所检肌肉名称+放松状态+轻 收缩+重收缩时募集反应运动 单位电位情况 NCS 运动神经传导+感觉神经传导+F 反应（H反射）+体感诱发电位 EMG EMG（Electromyography） 指利用针电极（同心圆、单纤维、单极 针电极等）放大神经肌肉接头、终板、肌 纤维的电活动，以判断肌肉性状、受神经 支配情况等 。 横纹肌 运动单位 1 2 同芯针 EMG n主要指标包括: 放松时的正尖波、纤颤波（轴索损害标志） 复合重复放电、肌强直电位、募集肌电等 EMG募集反应 横纹肌周围神经 非收缩 间断收缩 中等收缩 大力收缩 运动神经 运动单位 0 MUP 1 MUP 3 MUPs + MUPs 运动单位电位(MUAP) 无 MU P 单纯 相 单纯混 合相 混合相 干扰相 NCS NCS（Nerve conduction studies） 指利用电刺激对神经的兴奋性、传导性进 行的检测。 包括MNCV、SNCV两类。 NCSCMAPSNAP模式图 神经传导速度主要反映神经髓鞘传导功能（脱髓鞘改 变NCV减慢）。 诱发电位的波幅，它主要反映神经干或支配所检肌的 神经轴索纤维数量（轴索损害波幅降低）。 - + - + - + - + + - + - + - + - + - + - + - + + - - 神经神经 S S CMAPCMAP 运动动作电位运动动作电位 SNAPSNAP 感觉动作电位感觉动作电位 MNCV 运动神经传导速度(m/s)= 距离（cm ） 近端潜伏期远端潜伏期（mS） MNCV motor never conduction velocity 刺激. 1 刺激2 记录. 腕 肘 潜伏期 3.5 ms 8.2 ms 距离 mm: Diff.: 4.7 ms C.V.: 51 m/s 240 SNCV 感觉神经传导速度测定 刺激 记录 距离 小指 潜伏期 ms 2.6 距离 mm 155 速度 m/s 60 MNCV 运动神经传导速度(m/s)= 距离（cm ） 近端潜伏期远端潜伏期（mS） MNCV motor never conduction velocity 刺激. 1 刺激2 记录. 腕 肘 潜伏期 3.5 ms 8.2 ms 距离 mm: Diff.: 4.7 ms C.V.: 51 m/s 240 SNCV 感觉神经传导速度测定 刺激 记录 距离 小指 潜伏期 ms 2.6 距离 mm 155 速度 m/s 60 F反应 F反应：是前角细胞逆向兴奋的回返放电， 因此F波的测定有助于对最近端节段神经的 运动传导进行评价。一旦F波出现异常，而 远端运动传导正常，则可说明近端损害的 可能。 刺激. 记录. M F波 阻滞 F 波潜伏期30 至50 ms MF F反应模式图 EP-SEP SEP（Somatosensory evoked potential） 在躯体感觉系统(感觉或含感觉纤维的周围 神经或感觉径路)的任一点给予适当刺激，于皮层 特定区域记录的波形。 可反映感觉上行通路的传导功能与完整性。 利用SEP结合SNAP可推断后根在椎间孔附近的连续 性，进而判断前根撕脱与否 。 EP-MEP MEP（Motor evoked potential） 经颅刺激大脑皮层运动细胞、脊髓神经根及 周围神经而在相应肌肉上记录到的复合动作电位 。根据刺激方式分为磁刺激和电刺激。利用此项 技术可用于神经根损害、臂丛神经根性损伤平面 、脊髓同神经根损害鉴别等的检测，弥补SEP只提 示感觉神经传导通路情况的局限性。 Maglite Compact 磁刺激 肌肉 运动神经 效果 记录 皮层电位 臂丛电位 EP-SEPMEP模式图 周围神经损伤后的电生理表现 神经失用 周围神经损伤 轴突断伤 完全损伤 （时间节点后） (Wallerian变性) 神经断伤 部分损伤 周围神经损伤后的电生理表现 神经失用 EMG：一般为电静息，所检肌募集反应消失 。 NCS：MNCV、SNCV均正常（较为严重的压迫、 缺血可致NCV减慢）。 完全损伤（轴索断伤、神经断伤） EMG：所检肌出现大量自发电活动，募集反应消 失。 NCS：神经失去兴奋性、传导性，靶肌肉记录不 到CMAP，神经干上亦记录不到SNAP。 SEP：刺激损伤远端神经，皮层记录不到波 形 。 周围神经损伤后的电生理表现 周围神经损伤后的电生理表现 部分损伤（轴索或神经部分断伤） EMG：可见自发电活动，募集反应明显减少消 失。 NCS：跨损伤段NCV减慢，CMAP、SNAP波幅降低。 臂丛神经损伤的电生理表现 定性诊断 完全损伤：相应神经根或其分支支配肌群见大 量自发电活动，且无运动单位电位出现，刺激 不能引出CMAP、SNAP。 不全损伤：相应神经根或其分支支配肌群可见 自发电活动，募集反应减少；刺激神经干可引 出CMAP、SNAP，但潜伏期延长，波幅下降； MNCV和SNCV减慢。 臂丛神经损伤的电生理表现 定位诊断 束支部损伤 外侧束损伤：以肌皮N、正中N 损伤为主，胸前外侧N也可有损 伤表现，胸前内侧N 、肩胛上N 及胸背N正常。 内侧束损伤：正中N 、尺N损伤 为主，胸前内侧N可有损伤表现 ，胸前外侧N 、肩胛上N及胸背N 正常。 后束损伤：桡N 、腋N损伤为主 ，胸背N可有损伤表现，胸前内 侧N 、胸前外侧N 、肩胛上N正 常。 臂丛神经损伤的电生理表现 定位诊断典型病例 病史 4月前重物砸伤右肩，致右锁骨骨折， 右上肢活动受限。 查体：耸肩可，肩外展30、肩内收M4 ，屈肘M4、，屈腕指M4，背伸腕指不能， 伸肘不能。 三角肌、虎口区域感觉明显减退 臂丛神经损伤的电生理表现 定位诊断 干损伤 上干损伤：肌皮神经 、腋神经、肩胛上神经 有损伤表现。 中干损伤：伴上干或 下干损伤，出现胸背神 经损伤表现。 下干损伤：正中神经 、尺神经、胸前内侧神 经有损伤表现。 臂丛神经损伤的电生理表现 定位诊断 根性节后损伤 前锯肌、C5-T1椎旁肌 可见自发电活动，外周 相应神经SNAP、SEP均消 失（完全损伤）或均存 在（不全损伤）。 臂丛神经损伤的电生理表现 定位诊断 节前损伤或节前 伴节后损伤 前锯肌、C5-T1椎旁肌 见自发电活动，外周相 应神经的SNAP存在而SEP 消失；可伴有膈神经或 副神经损伤、 Horners(+)等。 臂丛神经损伤的电生理表现 定位诊断典型病例 病史 一月前摩托车祸伤，当时昏迷3小 时。醒后发现右肩肘功能障碍。 查体：耸肩正常，肩外展、上举， 屈肘不能，余伸肘、腕、指，屈腕指功 能正常。三角肌区、前臂外侧、虎口区 感觉消失。 臂丛神经损伤的电生理表现 根性损伤电生理标志 前锯肌、椎旁肌见自发电活动。 膈神经、副神经损伤。 三角肌区（C5皮区）、拇指、桡浅神经（C6皮区 ）、中指（C7皮区）、小指（C8、T1皮区）SNAP 可引出，SEP未引出，提示后根节前撕脱，并可推 测前根亦撕脱。 如SNAP、SEP均未引出，则提示: a.节后完全损伤 b.节前、节后均损伤（节前、神经节损毁） 术中电生理应用 在周围神经损伤手术过程 中，于暴露损伤段神经的 近、远端，利用电生理检 测技术，获得直接、客观 的神经传导检测数据 术中电生理应用 体感诱发电位检测： 选用皮层单极针电极 配用三芯电缆。 神经干动作电位检测 ：选用不锈钢电极电 缆。 复合肌肉动作电位检 测：选用同心针电极 电缆。 术中电生理应用SEP 体感诱发电位 暴露臂丛神经，分别在颈5、6、7、8、胸1神经根部 刺激，在对侧皮层按照国际EEG20标准安置记录针电 极。须重复记录二次，且要求波形恒定。 术中电生理应用NAP 神经干动作电位： 暴露神经干810cm后，在神经瘤或疤痕的远 端刺激，在近端记录NAP。采用平均叠加技术 ，须重复记录二次，要求波形恒定。 术中电生理应用CMAP 复合肌肉动作电位： 暴露病变神经部位（ 神经瘤或疤痕等），在 病变远端和近端分别刺 激，于相应靶肌肉记录 CMAP。由潜伏期、波幅 、时限的变化来判断神 经功能；如测定某一段 神经的MNCV，需暴露神 经干约10cm。 术中电生理应用-注意事项 进行术中肌电检测时，手术室最好备有屏蔽设施 ，以免受到外界干扰，影响检测结果。手术室内 有良好的接地端口，有单独供电的插座以避免与 其它大型仪器共用电源而造成电干扰。 严格控制刺激量，选择合适的电刺激强度，一般 应在5 mA以下，使用刺激电极时注意避免接触周 围的肌肉、神经组织，以消除容积传导。 手术室室温应保持在20摄氏度，皮肤温度保持在 30摄氏度左右。 术中电生理应用-注意事项 全麻的患者使用肌松药后复合肌肉动作电位消失，须停用 肌松药4050分钟后才能测出CMAP。故检测前须向麻醉师 问清肌松药的使用情况。 使用止血带的患者进行神经肌电检测前须完全放松止血 带，彻底止血，510分钟后才能进行检测。以免神经缺 血缺氧造成神经传导速度减慢，潜伏期延长，波幅下降。 检测时要停止使用电刀、双极电凝的操作，避免电干扰。 暴露神经后须用0.9%的生理盐水湿润以保持待检神经的湿 度。 二、丛内神经移位二、丛内神经移位 三、肌肉移植功能重建三、肌肉移植功能重建 一、丛外神经移位一、丛外神经移位 臂丛损伤移位术式及电生理检测臂丛损伤移位术式及电生理检测 FF肋间神经肋间神经 (Seddon, Tsuyama)(Seddon, Tsuyama) FF膈神经膈神经 ( (顾玉东顾玉东) ) FF副神经副神经 ( (Kotani)Kotani) FF颈丛神经颈丛神经 ( (Brunelli)Brunelli) FF健侧颈健侧颈7 7 ( (顾玉东顾玉东) ) FF膈神经膈神经( (胸腔镜胸腔镜) ) 肌皮神经肌皮神经 FF副神经副神经 肩胛上神经肩胛上神经( (后路后路) ) FF健侧颈健侧颈7 7移位的改进移位的改进 FF肋间神经移位的改进肋间神经移位的改进 传统：传统： 进展：进展： 一、丛外神经移位一、丛外神经移位 首创：顾玉东 (1970) 病例：C5,6,7根性损伤 术式：膈神经肌皮神经 副神经肩胛上神经 颈丛运动支腋神经 术前屈肘不能术前屈肘不能 术后屈肘达术后屈肘达M4M4 1 1、膈神经移位术式的改进、膈神经移位术式的改进 1.1 1.1 胸腔镜取胸腔镜取膈神经膈神经 肌皮神经肌皮神经 优点： 切取长段膈神经，直接与肌皮神经吻合； 再生距离短，恢复快； 避开锁骨上下疤痕组织。 1 1、膈神经移位术式的改进、膈神经移位术式的改进 传统术式传统术式 胸腔镜取胸腔镜取 全长膈神经全长膈神经 胸腔镜取全 长膈神经 直接缝合 膈N肌皮N 术后6月，屈肘达M4 1 1、膈神经、膈神经移位电生理检测移位电生理检测 1.1 1.1 胸腔镜取胸腔镜取膈神经膈神经 肌皮神经肌皮神经 膈神经 膈神经 肌皮神经 1.2 胸腔镜取膈神经正中神经 1 1、膈神经移位术式的改进、膈神经移位术式的改进 膈神经 膈神经 正中N内侧头 胸腔镜取膈神经膈神经与正中神经内侧头直接吻合 1.3 作为动力神经游离肌肉移植 取股薄肌取股薄肌 膈神经作为膈神经作为 动力神经动力神经 1 1、膈神经移位术式的改进、膈神经移位术式的改进 1 1年后，屈指达年后，屈指达M2M2 膈神经移位电生理检测 膈神经-肌皮神经-二头肌 EMG：呼吸时屈肘 看二头肌募集反应 刺激颈部-二头肌记录引CMAP 2 2、副神经、副神经肩胛上神经进展肩胛上神经进展 传统方式：前路移位 适应症： 伤后时间短； 创伤较轻 电生理检测，耸肩观察 岗下肌MUP 刺激颈部-岗下肌记录观 察CMAP 副N 肩胛上N 后路应用解剖后路应用解剖 副神经副神经位于肩胛冈与肩胛骨内侧缘相交附近位于肩胛冈与肩胛骨内侧缘相交附近, , 肩胛上神经肩胛上神经位于肩胛横韧带深侧肩胛切迹内位于肩胛横韧带深侧肩胛切迹内, , 二者位置相对固定，暴露后可直接缝合二者位置相对固定，暴露后可直接缝合 2 2、副神经、副神经肩胛上神经进展肩胛上神经进展 肩胛上神经 副神经 副神经 肩胛上神经 示意图显露副N及肩胛上N显微吻合 肩胛上神经 副神经 首创：顾玉东(1986) 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 I期: 健侧C7尺N 期: 尺N正中N 术后屈指功能恢复 传统术式传统术式 3.1 3.1 选择性束组移位选择性束组移位 优点：可减少供体损失优点：可减少供体损失 缺点：受区动力神经减少缺点：受区动力神经减少 适应症：根据功能重建需要而定适应症：根据功能重建需要而定 前股内侧束 健侧C7尺 N 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 3.2 3.2 重建多根神经重建多根神经 合干法： 重建二根功能协同的神经 如肌皮与正中神经；桡神经与腋神经 分干法： 重建二根功能不协同的神经 如肌皮神经与桡神经；正中神经与桡神经 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 3.2 3.2 重建多根神经重建多根神经 合干法：全臂丛根性损伤 期：健侧C7尺神经 期：尺神经 正中神经 + 肌皮神经 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 肌皮N 健侧C7尺N 正中N 3.3 3.3 椎体前路神经移位椎体前路神经移位 优点：优点：缩短神经再生距离 I期完成神经修复 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 双侧锁骨上切口经椎前通路移位移植多股神经 肩外展，屈肘恢复情况 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 3.3 3.3 椎体前路神经移位：椎体前路神经移位：健侧健侧C7C7上干上干 术后术后2424月随访月随访 3.3 3.3 椎体前路神经移位椎体前路神经移位 典型病例典型病例: :健侧健侧C7C7上干上干, ,健侧健侧 肢体动作，患侧外展，上举，肢体动作，患侧外展，上举， 屈肘看肌肉募集屈肘看肌肉募集 上干肌肉记录，胸肋部刺激上干肌肉记录，胸肋部刺激 SEPSEP检测同侧记录检测同侧记录 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 术后术后2424月随访月随访 3.3 3.3 椎体前路神经移位椎体前路神经移位 典型病例典型病例: :健侧健侧C7C7上干上干 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 健侧C7 后股C6神经根 前股C5神经根 3.3 3.3 椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式） 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 健侧健侧C7C7通过椎前入路通过椎前入路 显微吻合显微吻合 C6神经根 C5神经根 健侧C7 后股C6神经根 前股C8神经根 3.3 3.3 椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式） 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 C5-T1C5-T1根性撕脱根性撕脱 健侧健侧C7C7通过椎体入路吻合通过椎体入路吻合 健侧C7 C6神经根 C8神经根 健侧C7 后股C6神经根 前股C8、T1神经根 3.3 3.3 椎体前路神经移位（一根多用术式）椎体前路神经移位（一根多用术式） 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 C6-T1C6-T1根性撕脱根性撕脱显微吻合显微吻合 C6 C8、T1 健侧健侧C7C7移位移位 健侧健侧C7 C7 下干下干 3.3 3.3 椎体前路神经移位椎体前路神经移位 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 术前设计术前设计 显微吻合显微吻合 下干 3.4 3.4 内窥镜下取全长尺神经内窥镜下取全长尺神经 优点：优点： 减轻创伤及疤痕减轻创伤及疤痕 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 3.4 3.4 传统与内窥镜手术比较传统与内窥镜手术比较 传统手术传统手术内窥镜内窥镜 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 术中 术后 术后功能恢复的研究 同步兴奋问题 难以达到独立自主的运动 脑功能的重建 健侧C7-正中神经、桡神经 EMG：健侧动作前臂屈肌的募 集，正中神经支配肌记录，胸 肋部，腋部刺激，SEP同前 Beaulieu JY, et al. Cerebral plasticity in crossed C7 grafts of the brachial plexus: an fMRI study. Microsurgery. 2006; 26(4): 303-10. 必须依靠健侧收缩 患侧才有动作 脑相未转换 3.5 3.5 脑功能重建脑功能重建 3 3、健侧、健侧C7C7移位进展移位进展 4 4、肋间神经移位进展、肋间神经移位进展 传统肋间神经移位：传统肋间神经移位： 多根肋间神经多根肋间神经主干主干 多根肋间多根肋间N N 肌皮肌皮N N 术后屈肘术后屈肘M4M4 4.1 4.1 肋间神经肋间神经三头肌肌支三头肌肌支+ +胸背神经胸背神经 EMGEMG：呼吸时伸肘，内收，观察肌肉：呼吸时伸肘，内收，观察肌肉 募集，刺激肋间神经引出募集，刺激肋间神经引出CMAPCMAP 4 4、肋间神经移位进展、肋间神经移位进展 肋间N 三头肌肌支 胸背N 4 4、肋间神经移位进展、肋间神经移位进展 4.2 4.2 肋间神经肋间神经- -腋神经腋神经前支前支 ,EMG:,EMG:呼吸患肢外展，刺呼吸患肢外展，刺 激肋间神经，三角肌记录激肋间神经，三角肌记录 引出引出CMAPCMAP 腋N前支 肋间N 吻合口 二、丛内神经移位进展二、丛内神经移位进展 3 3、OberlinOberlin术术 4 4、桡神经三头肌肌支、桡神经三头肌肌支腋神经腋神经 2 2、肱肌肌支、肱肌肌支正中神经后正中神经后1/31/3束束 1 1、同侧颈、同侧颈7 7神经移位术神经移位术 FF膈神经损伤膈神经损伤 FF单纯上干损伤单纯上干损伤 FF单纯下干损伤单纯下干损伤 1 1、同侧颈、同侧颈7 7神经移位术神经移位术 手术指征手术指征 FF颈颈7(7(中干中干) )全部或保留前股前外侧全部或保留前股前外侧 手术方式手术方式 术前肩外展 ，上举，屈 肘不能 术后肩外展, 上举及屈肘 功能达M4 1.1 1.1 病侧：上干完全损伤病侧：上干完全损伤 术式：同侧C7上干前后股 1 1、同侧颈、同侧颈7 7神经移位进展神经移位进展 同侧C7 上干前后股 臂丛神经各干对臂丛神经各干对背阔肌背阔肌的电生理支配权重的电生理支配权重 1.2 1.2 臂丛神经支配权重分析臂丛神经支配权重分析 背阔肌背阔肌C6,C7C6,C7功能功能 1 1、同侧颈、同侧颈7 7神经移位进展神经移位进展 臂丛神经各干对臂丛神经各干对肱三头肌肱三头肌的电生理支配权重的电生理支配权重 1.2 1.2 臂丛神经支配权重分析臂丛神经支配权重分析 肱三头肌长头肱三头肌长头C7C7功能功能 1 1、同侧颈、同侧颈7 7神经移位进展神经移位进展 臂丛神经各干对臂丛神经各干对指总伸肌指总伸肌的电生理支配权重的电生理支配权重 1.2 1.2 臂丛神经支配权重分析臂丛神经支配权重分析 指总伸肌指总伸肌C8C8功能功能 1 1、同侧颈、同侧颈7 7神经移位进展神经移位进展 1.2 1.2 预先肌电检查判断同侧预先肌电检查判断同侧C7C7功能良好功能良好 典型病例：同侧典型病例：同侧C7C7上干上干 术后术后1212月随访月随访 1 1、同侧颈、同侧颈7 7神经移位进展神经移位进展 2 2、肱肌肌支移位、肱肌肌支移位 1 1、肌皮神经肱肌支、肌皮神经肱肌支 正中神经主干后正中神经主干后1/31/3束（束（ 屈指肌束组）屈指肌束组） 颈颈8 8胸胸1(1(下干下干) )根性撕脱伤根性撕脱伤 适应症适应症 2 2、肌皮神经肱肌支、肌皮神经肱肌支 前骨间神经前骨间神经 神经移位 移位方法移位方法 1、不损伤原有肌皮神经功能 (肱二头肌屈肘) 2、不损伤原有正中神经功能 (前1/3:屈腕肌，旋前圆肌;中1/