高血压诊治新进展(研究生2010版)

高血压诊治新进展 暨南大学附属第一医院心内科 李虹主任医生 1 概述 高血压病是世界上历史悠久、流行最广 、危害最重、而隐蔽最深的一种心血管 疾病。 在我国和世界大部分地区都是常见病、 多发病，是目前造成人类心脑血管疾病 死亡的主要原因之一。 2 概述 我国是高血压病患病率很高的大国，据近 年调查分析患病率已高达11.3%以上。全 国高血压病总人数已达1.6亿以上，且每 年以新发350万的速度递增。 其造成的靶器官损害如脑中风以每年500 600万的速度发展，已跃居我国心血管病 死亡病因的前列。 3 高血压的三高 患病率高 致残率高 致死率高 4 高血压的三低 1991年 （%） 2002年 （%） 知晓晓率26.630.2 治疗疗率12.224.7 控制率2.96.1 5 中美两国高血压知晓率、治疗率 控制率的比较 美国 NHANES I 1976-80 美国 NHANES II 1988-91 中国 高血压调查 1991 知晓率 51%73%27% 治疗率 31%55%12% 控制率 10%29% 3% 中国 高血压调查 2004 30.2% 24.7% 6.1% 6 我国高血压防治的基础、策略和任务 过去40年我国高血压防治工作的回顾 1959、1979、1991 三次血压普查。 1969年阜外医院在首钢建立第一个人群防治基地 。 MONICA（WHO） STONE 上海硝苯地平降压治疗临床试验 Syst-China 中国老年单纯收缩期高血压临床试验 PATS 卒中后降压治疗临床试验 我们的对策和任务： 积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防， 努力提高高血压的知晓率、治疗率、控制率。 7 定义 高血压是以动脉 收缩压（SBP）和/ 或舒张压（DBP） 升高为特征的临床 综合症，可伴有心 、脑、肾和血管等 器官器质性损害. 8 WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义 未服抗高血压药物情况下测量两到三次非同 日血压,符合SBP140mmHg DBP90mmHg即 可诊断为高血压。 服抗高血压药物情况下有高血压病史,正服 药治疗,虽血压控制正常,也可诊断为高血压。 9 防治高血压的重要性 在于它是常见病，又是冠心病、脑 卒中的主要危险因素。 因此，降压的同时，必须控制检测 出的其他危险因素。 10 分类 原发性高血压： 病因不明，又称高血压病，占95% 继发性高血压： 病因明确，又称症状性高血压，占5% 11 诊断标准 制定标准的依据: 人群中动脉血压的水平呈连续性分布,其绝对 血压 水平随年龄、性别、种族和其它因素而有差别 。即 动脉血压随年龄而升高，所以，很难在正常血 压和 高血压之间划一明确的分界线。从理论上讲， 分界 点的确定是人为的，但从临床角度看，这个点 应该 是能区别“有病”和“无病”的最佳点。 因此，高血压的任何一个定义都有是从血压读 数的 连续分布中人为选定的一个阈值，目前，我国 采用 WHO标准。 12 高血压防治指南与时俱进 新的高血压治疗指南 JNC-7 (2003.5.) WHO / ISH (2004.4) 中国高血压防治指南( 2004. 9 ) BSH(2006.6) CSH（2007.1） ESH / ESC (2007.6) 7 13 我国高血压标准修订历史 第一次于1959年于西安心血管病学术会议上讨论确定. 第二次于1964年于兰州召开的心血管病学术会议确定。 第三次于1974年在北京高血压普查工作会议中，基本上是 以DBP90mmHg，或SBP 140mmHg，而SBP按不同年龄 超过其标准，列为血压升高或高血压。 第四次于1979年在郑州召开的心血管病流行病学及人群防 治工作19791985年规划时，又对高血压的标准进行了 修改，基本上同WHO的标准。 1985年出版的全国高等到医学院校统编教材提出，我国应 实行WHO的标准。 14 1999年中国高血压防治指南 1999年10月中国高血压同盟发表了 中国高血压防治指南 高血压标准： 即收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 即诊断为高血压。 根据血压增高的水平，可进一步分为高血 压 1，2，3级。 15 2003 JNC 7 血压分类(4分法) 正常 160或 100 血压压分类类 收缩压缩压 mmHg 舒张压张压 mmHg 16 2003 ESC/ESH 血压分类(7分法) 类别类别 收缩压缩压 ( mmHg ) 舒张压张压 ( mmHg ) 最佳血压55岁 女性65岁 吸烟 血脂紊乱 （TC5.7mmol/L, LDL- C3.3 mmol/L, HDL-C 85cm, 女80cm, 或肥胖：BMI18kg/m2 C反应蛋白1 mg/dl 左心室肥厚 （心电图：Sokolow- lyons38mm; Cornell2440mm*ms; 超声 心动图：LVMI 男 125， 女 110g/m2） 超声显示动脉壁增厚 （颈动脉IMT 0.9mm或粥 样硬化斑块) 血清肌酐轻微升高 （男115-133，女107- 124mol/L） 微白蛋白尿 （30-300mg/24H; 白蛋白/肌 酐比值男 22女 31） 脑血管疾病 ( 缺血性脑卒中；脑出血；一 过性脑缺血发作) 心血管疾病： (心肌梗死；心绞痛；冠脉血 运重建；心力衰竭) 肾脏病变： 糖尿病性肾脏病变；肾损害 （肌酐升高男133,女 124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H肾功能衰竭，血 肌酐浓177mol/L） 糖尿病： 空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 餐后血浆葡萄糖11.0mmol/L 外周血管疾病 视网膜病变： 出血或渗出，乳头水肿 62 2007年欧洲高血压指南： 不同的患者处于不同的危险状态 Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 63 中国新指南的特点与要点 64 中国最新的高血压指南 去掉了理想血压的界限，正常血压前移至 120/80mmHg； 保留正常高值血压； 去掉了临界高血压档次。 与1999年中国高血压指南相比中国高血压指南 更 为简单，特别对正常高值血压扩展了血压的范 围 （1201398089mmHg） 保留并补充危险分层(RF, TOD, DM, ACC) 降压目标 兼顾SBP/DBP 强调SBP重要性，尤其老年。 65 中国最新的高血压指南 指南进一步明确了高血压的定义和分类。提出 对正常高值血压（120-139/80-89mmHg）人群应改 善生活方式；指出应对高血压进行全面评估，根 据 危险分层，决定治疗措施；强调高血压患者应自 始 自终坚持非药物疗法，改变不良生活方式；强调 长 期平稳有效控制高血压，提高降压达标率; 指出降 低高血压患者的血压水平是减少心脑血管病的关 键。 66 指南的指导思想 降压治疗的效益首先来自降压本身 不同药物可能对一些特殊人效益更大 高血压患者常伴有多种危险因素， 治疗 应取决于总体危险度而不仅是血压水平 67 SBP/DBP/PP的再评价 收缩压与舒张压同样重要，对于年龄超过 50岁的患者，收缩压是比舒张压更重要的 心血管病危险因素。老年人脉压是心血管 病发生预测因子。 68 对SBP的评价 1. SBP，尤其50岁者，较DBP更重要 2. SBP控制较DBP更难,尤其ISH和老年一 般控制率 DBP 90 %，SBP2倍 ） 防治心衰（抑制RAS） 保护肾脏，减少蛋白尿 对血脂无明显改变 减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益； 对中枢神经或植物神经功能无不良影响 不减低性功能 139 副作用 ACEI 缓激肽： 干咳（1030%） 高血钾 血管神经性水肿（罕见、严重） 含巯基（SH） 可发生过敏反应： (如卡托普利) 皮疹、口腔溃疡 肾毒性 （改用另一种ACEI即可消失） 140 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB) 氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、依贝沙坦(安博 维)、坎地沙坦、替米沙坦（美卡素） AII AT1受体 SMC增殖、心肌肥厚、血管痉挛 机制： (1)扩张血管 (2)降低心室肥厚 (3)抑制交感神经活性 (4)减少醛固醇分泌 (5)改善胰岛素抵抗 141 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB ） 近来研究发现，ACEI不能完全阻断Ang的产 生，从而发展到在Ang受体这个水平加以阻断。 图2 ARB作用机制示意图 组织蛋白酶 胃促胰酶等 AngI ACE ACEI AngII 血管紧张素 II 受体 （AT1） ARB 142 AT受体拮抗剂 其作用效果与ACEI大致相同。 短期研究反映此类制剂有如下特点： 耐受性好，无干咳副作用； 降压效果不次于其他种类的降压药； 减少糖尿病人的蛋白尿； 若病人有左室肥大，可使之减轻或消退 ；减少心衰病人猝死优于ACEI。 143 适应症 与ACEI相同 禁忌症 副作用 轻微头痛、头晕（4%） 偶有高血钾 无干咳 144 ARB常用制剂 科素亚（氯沙坦）：50-100mg，qd 代文（颉沙坦）：80-160mg，qd 非前体药，以原型作用受体，所以起 效快，服药后2小时血浆浓度达高峰， 半衰期9小时，T/P R 69%； 双通道排泄 30%以原型从尿排出 70%从胆汁排出 肾功能有障碍者选用较宜 代文 145 降压药物的联合应用 国际大规模临床试验证明合并用药有其需 要和价值。合并用药可以用两种或多种降 压药，药物的治疗作用应有协同或至少相 加的作用，其不良反应可以相互抵消或至 少不重叠或相加。 合并用药时所用的药物种类不宜过多，过 多则可能有复杂的药物相互作用。 146 联合用药的益处 (1) 单药治疗只能控制4050的病人的血压达到目标血压 ，联合治疗可达到80%以上。 （2） 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种 机理。 （3） 发挥药物协同作用，减少或抵消药物副作用。 （4） 不同峰反应时间的药物的联合有可能延长降压作用 时间。 （5） 增强逆转靶器官的效果。 147 联合用药-更多益处 n使用方便 n医生 n病人 n提高依从性 n简化治疗 n更加经济 148 为什么选用RAAS阻断剂+利尿剂? 血压 体液 RAS 系统 双氢克尿噻= = 氯沙坦 利尿剂具有一定的降压作用，能激活肾 素系统 阻断RAS的药物(ACEI，ARB)对低盐 的病人效果更好 149 降压药的选用 在具体选择降压药物时，应当结合病人的具体情 况，从以下六个方面加以考虑： l靶器官损害情况； l同时存在的其它危险因素； l伴随疾病的情况； l病人的治疗反应， l其它疾病用药和降压药之间的相互作用 。 l社会经济因素。 150 降压药的选用 n在各种降压药物中，常以钙拮抗剂、ACEI 和受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素 受体抑制剂为首选。 n联合用药即使适当的药物联合以达到最大 的降压效果，并减少副作用。因此，小剂 量不同的降压药联用，可起到协同降压作 用，并可能使副作用减少。 151 降压药的选用 有效的药物联合包括： 利尿剂加阻滞剂， 利尿剂和ACEI， 钙拮抗剂和阻滞剂， 钙拮抗剂和ACEI。 152 不同种类降压药物之间的联合用药 噻嗪类利尿剂 ACE 抑制剂 -阻滞剂血管紧张素受体 拮抗剂 钙拮抗剂- 阻滞 剂 实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。 153 联合用药的变化 ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007 ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB ACE抑制剂 受体阻滞剂 利尿剂 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂 ARB Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536. 154 u 药物因素 u 治疗顺从性差 u 假性顽固性高血压 u 伴随不良因素 u 继发性高血压 u 容量负荷过多 治疗效果不好的可能原因 155 主要降压药类选用的临床参考 禁忌症 类别适应症强制性可能 利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭,老年高血压,单纯 收缩期高血压 痛风妊娠 利尿剂(袢利尿剂)肾功能不全,充血性心力衰竭 利尿剂(抗醛固酮类)充血性心力衰竭,心肌梗死后肾功能衰竭,高血钾 阻滞剂心绞痛,心肌梗死后,快速心律失常 ,充血性心力衰竭,妊娠 度房室阻滞,哮 喘,慢性阻塞性肺病 周围血管病-糖耐量减 低 经常运动者 钙拮抗剂(二氢吡啶类)老年性高血压,周围血管病,妊娠, 单纯收缩期高血压,心绞痛 快速心律失常 钙拮抗剂(维拉帕米,地 尔硫卓) 心绞痛,颈动脉粥样硬化,室上性心 动过速 2-3度房室传导阻滞, 充血性心力衰竭 充血性心衰 ACEI 充血性心力衰竭,心肌梗死后,左室 功能不全,非糖尿病肾病,1型糖尿 病肾病,蛋白尿 妊娠,高血钾,双侧肾 动脉狭窄 ARB 2型糖尿病肾病,蛋白尿,糖尿病微 量蛋白尿,左室肥厚,ACEI所致咳嗽 妊娠,高血钾,双侧肾 动脉狭窄 阻滞剂前列腺增生,高血脂体位性低血压充血性心衰 156 不同类降压药在某些方面的相 对优势 预防卒中：ARB优于阻滞剂 预防心衰：利尿药优于其他类 延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全（AIPRI实验)：ACEI 优 于其他类 改善左心室肥厚：ACEI优于利尿药或阻滞剂 延缓颈动脉粥样硬化：CCB优于利尿药或阻滞剂 157 特殊人群的降压治疗考虑 冠心病： 稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长 作用钙剂,急性冠脉综合征时选用 阻滞剂和ACEI； 心梗后病人用ACEI和阻滞剂和醛 固酮拮抗剂。 158 特殊人群的降压治疗考虑 脑血管病（脑卒中）: 脑卒中病人60%以上有高血压病史 脑卒中急性期的降压治疗：发病一周以 内降压应谨慎 急性期可引起反射性血压（是一种保 护性调节） 缺血性脑卒中：使血压维持在160-180/90-105mmHg 出血性脑卒中：使血压维持在150-160/90-100mmHg 平稳降压，一般2小时内血压25% 病情稳定后应长期口服降压药，使血压140/90mmHg 159 特殊人群的降压治疗考虑 合并心力衰竭: 高血压 左室负荷 左室肥厚 左室衰 肺 循环压力 右室负荷