医学课件小儿支气管哮喘

小儿支气管哮喘小儿支气管哮喘 Bronchial Asthma in ChildrenBronchial Asthma in Children 上海交通大学医学院附属 新华医院 鲍一笑 19531995（42岁） 因哮喘急性发作 病逝泰国 邓丽君 由于哮喘和 束手无策的 医生而死于 维也纳 1770-1827（57岁） 贝多芬 概 况 定义 哮喘是一种由多种细胞特别是肥大细 胞 、嗜酸性细胞和T淋巴细胞参与的气道 慢性炎症,引起这种炎症可导致气道高反应 性，导致可逆性气道阻塞,临床上表现为 喘 息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。 哮喘的本质-此“炎”非那“ 炎” nInflammation 非特异性变态反应炎症 嗜酸性细胞浸润为主 n吸入糖皮质激素为主 的抗炎治疗 nInfection 特异性炎症： 红，肿，痛，热 中性粒细胞浸润为主 n抗生素抗感染治疗 为主 流行病学 患病率 死亡率 国 内 0.5-3.3% 十万分之 36.7 国 外 0.1-32% 十万分之 几 欧美10% 亚洲5% 上 海 90：1.79% 00：4.52% 病 因 遗传因素 n流行病学资料 n特应性（atopy） 哮喘病人对变应原的易感性，主要表 现为体内总IgE和特异性IgE水平增高 约30-40%有家族哮喘疾病史 约50-60%有家族过敏疾病史 哮喘相关基因 l哮喘特异基因 l决定IgE合成的基因 l决定吸入抗原后产生特异性免疫 反应的基因 环境因素 n呼吸道感染（病毒、细菌、支原体等 ） n吸入性变应原 n其他 花粉 螨虫 宠 物 烟 食物过敏原 动物蛋白食品 水产品、乳、蛋、肉 油料作物及坚果类 花生 水果及蔬菜类 谷类 食物添加剂 药物过敏原 青霉素 磺胺类 解热镇痛药 麻醉剂 生物制品 接触物过敏原 对苯二胺 硫酸镍 汞制剂 塑料及橡胶制品 香精 发病机理 l免疫因素 l神经、精神、内分泌因素 l遗传学背景 变应原 树突细胞、巨噬细胞、B淋巴细胞 T淋巴细胞 CD4+，Th2 嗜酸性细胞 IgE桥联 B淋巴细胞 气道炎症,气道高反应性,气道痉挛 支气管收缩,气道壁水肿,粘液栓形成 咳嗽, 胸闷, 喘息, 呼吸困难 IL-4 LAR 肥大细胞 运动、气候变化 有害气体 ECF 组胺,LT,PG,PAF PAF,LT,MBP,ECP IL-5 EAR 气道重塑 免疫炎症反应 支气管平 滑肌痉挛 粘膜水肿粘液分 泌增加 病理变化 哮喘正常 气道上皮的变化 临床表现 症状 n先兆症状：鼻痒、打喷嚏、鼻塞 、流涕、咽痒、眼痒、干咳 n典型症状：喘息和呼吸困难、咳 嗽和咳痰、胸闷 体征 n一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀 等 n肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气 肿征象 n其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、 反常呼吸） 五、实验室检查 l血液检查：外周血嗜酸性粒细胞 增高 lX线检查：肺过度充气、透明度 增高 l免疫学检查 (1) 过敏原皮试阳性 (2) 总IgE与特异性IgE升高 (3) 细胞因子检测异常（IL-3、IL- 4、IL-5升高等） l肺功能检 查 诊诊 断断 儿童哮喘诊断标准 年龄3岁，喘息呈反复发作者 发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长 支气管舒张剂有明显疗效 除外其他引起喘息、胸闷、咳嗽的疾病 婴幼儿哮喘诊断标准 1. 年龄3岁，喘息性发作3次（2分） 2. 喘息症状突然发作（1分） 3. 发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长（ 2分） 4. 具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等（1分 ） 5. 一、二级亲属中有哮喘病等过敏史（1分） 总分5分者即可诊断哮喘。总分4分或喘息发 作2次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如 用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加2分。 哮喘病情分级 日间发作 夜间发作 PEF或FEV1 %预计值 %变异 率 间歇发作 每周1次 每月2次 80 20 轻度持续 每周1次 每月2次 80 20-30 中度持续 每日 每周1次 60-80 30 重度持续 频繁 频繁 60 30 体力活动受限 注：只需具备某级特点之一，即归为该级 鉴别诊断鉴别诊断 l毛细支气管炎 l气道异物 l先天性喉喘鸣 l支气管淋巴结结核 l 血管畸形 l胃食道反流 八、治疗八、治疗 控制气道炎症,预防哮喘发作 非药物性预防 n去除病因 避免接触过敏原 防治呼吸道感染 去除诱发因素 n自我管理教育 医护随访 自我病情监测 体育锻炼 糖皮质激素 糖皮质激素是治疗哮喘的首选 药物。其抗炎机制为抑制TH2类细胞因子 合成和炎症细胞向气道粘膜迁移，诱导嗜 酸性细胞凋亡，阻止白三烯、前列腺素、 血栓素和内皮素等炎症因子的释放。 提倡吸入疗法 吸入疗法与口服给药相比，具有以下 优势 n药物直达肺部 n用量小 n作用快 n安全性高 n疗效好 吸入药物在肺部的分布 吸入糖皮质激素的代谢途径 全身 循环 全身性 副作用 全身生 物活性 80 - 90% 咽下 10 - 20 % 到肺部 胃肠吸收 经肝脏首过 代谢而失活 几种常见的吸入剂 吸入器具 吸入器具 婴幼儿可应用雾化吸入治疗 180 170 160 150 140 130 120 110 身高(cm) 吸皮质激素患者 正常儿童 6岁8岁10岁12岁14岁16岁 Pedersen,1999 吸入激素对身高有影响吗? 观察9.2年患儿最 终身高不受影响 支气管扩张剂 l短效2受体激动剂 作用时间为46小 时 （沙丁胺醇 、叔丁喘宁 ） l长效2受体激动剂作用时间812小时 沙美特罗、福莫特罗 长期应用2受体激动剂的副作用 l可致2受体功能下调，效应降低。 l甚至加重气道炎症和气道高反应性。 Barnes Nice 2001Barnes Nice 2001 2 2 - -受体受体 糖皮质糖皮质激素激素可增强可增强 2 2 - -受体的受体的表达表达 激素受体激素受体 糖皮质激素糖皮质激素 抗炎作用抗炎作用 2 2 - -激动剂激动剂增强糖皮质增强糖皮质激素的激素的抗炎抗炎作用作用 2 2 - -受体激动剂受体激动剂 支气管扩张作用支气管扩张作用 + + + + 激素与激素与 2 2受体激动剂之间的相互作用受体激动剂之间的相互作用 其他药物其他药物 n白细胞三烯拮抗剂 n氨茶碱 n色苷酸钠 特异性免疫疗法 脱敏疗法 非特异性免疫疗法 免疫调节 治疗 免疫治疗免疫治疗 n1994年，世界卫生 组织制定了哮喘管理和 预防的全球策略，即全 球哮喘防治创议 GINA GINA 小 结 小儿哮喘是由遗传和环境多种因素引 起的一种慢性变态反应（过敏）性气道炎 症性疾病。气道炎症是哮喘的主要病理基 础，气道高反应性是哮喘的基本特征