危重病患者的营养1课件

危重病患者的营养 河北医科大学第二医院麻醉科 李晓松 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 n熟悉营养支持的基本概念及营养评定的内 容（概念、正常值及临床意义） n掌握肠内营养的种类、投给方式和并发症 的防治 n掌握完全胃肠外营养的概念、适应症、禁 忌症、营养成分、营养液的配制、输入途 径、注意事项及常见并发症的防治 目的与要求 78 n 良好的营养不仅是机体维持正常生理机能， 抗御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质 基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必 要条件，直接影响患者的治疗和预后。 n 在过去的年代中,大量的危重病患者因不能 经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍。 概 述 79 概 述 危重病患者营养不良的危害： 1 延迟伤口愈合：低蛋白血症和水肿 2 增加多器官功能衰竭的发生率和程度 3免疫功能障碍：肺及伤口感染、产生败 血症、病情恶化、病程延长 80 临床营养支持（clinical nutrition support）已成为临 床治疗中，尤其是危重病 治疗中不可缺少的措施。 81 第一节 基本概念 一、正常成人营养物质和能量代谢 （一）营养物质的构成和作用 n 糖：供给能量、构成组织细胞的基本成分。提供正常成人 35 -70非蛋白质热量。 n脂类：提供能量、构成身体组织、供给必需脂肪酸并携带脂溶 性维生素等。脂肪供能应占总能量的20-30(应激状态可高达50 )。每天脂肪摄入不应超过2gkg。必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸 和花生四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染 和生长发育迟缓)为合成生物活性物质的前体物质。 n蛋白质：构成生命体的主要成分、参与多种重要的生理活动、 氧化供能。热能的10-15%来自蛋白质，最低生理需要量为35-40g（ 0.8-1.0g/kg） 82 n维生素：水溶性和脂溶性，调节代谢、促 进生长发育、维持正常生理功能；体内合成不 足或不能合成，需要由食物供给。 n无机盐：常量元素：钠、钾、钙、镁、氯 和磷 微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁 n 水：各项生理活动、体温调节 、体内 的润滑剂；占成人体重的50-70，成人每 日需水量为3040mlkg。 83 表1. 人体能量储备 基 质 组织器官 重量（g） 热量（kcal） 时间 甘油三酯 脂肪 12，000 112，000 46天 蛋白质 肌肉 6，000 24，000 10天 肌糖元 肌肉 400 2000 16h 肝糖元 肝 70 280 3h 葡萄糖 血 20 80 0.8h 84 营养物质每公斤体重需要量 基础状态 高代谢状态（ 严重创伤感染） 水（ml）304060 热量（kj）126230251 蛋白质(g)1.01.523 糖（g）4.05.07.08.0 脂肪（g）0.51.01.52.0 85 （二）能量代谢 n生物体内物质代谢过程中所伴随的能 量释放、转移和利用等过程通常称为 能量代谢 n机体的能量平衡：指能量摄入量、体 内总热量储备及热量消耗之间的平衡 86 1能量消耗及有关概念： （1）热能： 人体热能代谢的测定单位为kcal(卡路 里) ,1kcal=4.184KJ(千焦) .成人每日需热量 7542KJ（1800kcal）. （2）基础能量消耗（Basal Energy Expenditure BEE）：是指人体在清醒而极度 安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、 食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率, 主要由甲状腺内分泌所调节。 87 （3）静息能量消耗（resting energy expenditure REE）： 是指人体餐后2h以上，在合适的温 度下，安静平卧30min以后测得的人体 能量消耗，较BEE高出10%左右 （4）代谢能量消耗（MEE):危重病人 的REE （5）总能量消耗（TEE）： TEE=BEE+AME(活动能耗)+SDA（食物特殊动力作用） 88 2、能量代谢的测定与推算 n（1）能量代谢的测定 n（2）能量消耗的推算 Harris-Benedict 公式 (BEE单位: Kcal/day) : male ： BEE = 66.47 + 13.75W + 5.0033H - 6.755A female： BEE = 655.1 + 9.563W + 1.85H - 4.676A W-体重（kg，以理想体重计算合理） H-身高（cm） ；A-年龄（岁） 该公式计算简单，但紧张因素的主观性强，不能掌 握重症感染的低代谢状态，不一定代表即时的改变。 89 危重病人的代谢特点 1、能量消耗明显增加，表现为高代谢（ hypermetabolic）和高分解代谢（ hypercatabolic）。即动员脂肪和蛋白分解，分 解代谢激素（catabolic hormone）分泌亢进， 其中包括儿茶酚胺、可的松和胰高血糖素等。例 如，一般外伤比安静时能量消耗增加10，择期 手术增加1020，重症外伤增加2050 ，败血症增加2060，重症烧伤增加100 。 90 2、糖利用能力下降，糖对胰岛素抵抗 3、氨基酸、甘油、乳酸增加，进入糖原异生， 即使输入糖也不能阻止糖原异生 4、脂肪分解亢进 5、蛋白分解和合成均亢进，但分解代谢超过合 成代谢，出现负氮平衡。 91 第二节 营养状态的评定 合理的营养评定包括主观与客观（ 静态和动态）两部分。 一静态营养评定： 1、躯体方面： （1）脂肪存储量的测定： 肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF）代表 机体脂肪储存情况，50%的人体脂肪组 织位于皮下。 92 机体脂肪储存的测定 TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标 ，可以反映机体的营养状态。 方法为用一 特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰 至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3 次,取其平均值。正常值男性12.3mm，女性 16.5mm。 93 （2）骨骼肌量的测定： 1）上臂中点肌肉周径(MAMC) 2）肌酐/身高指数（CHI） 衡量机体蛋白质水平的灵敏指标 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产 物,98%的肌酸存在于肌肉中。 正常成人为1.09，营养不良为0.5 94 2、 反应内脏蛋白代谢的指标 （1） 血清蛋白质：反应机体蛋白质营养状况 1）血清白蛋白（ALB）：是判断蛋白质营养不良的 重要指标，在预计死亡率方面具有重要作用，半衰期20天 . 血清白蛋白:正常为3.5-5.0g/dl。 )转铁蛋白(Transferrin): 转铁蛋白更精确，可靠和更早(半衰期8天)，但影响 因素较多 3） 甲状腺素结合前蛋白（TBPA）和视黄醇结合 蛋白（RBP）：敏感 （2） 免疫功能测定： ）迟发型皮肤超敏反应 ）总淋巴细胞计数： ）补体水平测定 95 （二）动态营养评定： 1、体重： 是营养评定中最简单、直接、可靠的指标。 如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引 起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养 不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多, 营养不良就越严重. 通常的估价如下: 实际体重/既往体重: 90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 20% 血清白蛋白 3, 5mg/dl 2,5-3,5 200mg/dl 125-200 125 总淋巴细胞（/mm3） 1200 800-1200 800 103 危重病人营养支持的原则 1、及时作出营养状态评价、详细了解病史，如有 无严重肝功能障碍，肝病，严重氮质血症，严重 高血糖 等，及早给予营养支持。 2、正确计算营养量，应充分考虑受损器官的耐受 能力。 3、首选肠内营养 104 肠道外营养 （parenteral nutrition, PN） 肠道内营养 （enteral nutrition, EN） 营养支持途径的选择 105 营养支持方法选择应用的原则 1、肠内营养与肠外营养两者之间 应优先选择肠内营养。 2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间 应优先选用周围静脉营养。 3、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。 4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时 可用肠外营养。 5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。 106 第二节 肠内营养 (enteral nutrition，EN) 应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在） ，但不能经口正常摄食的重症病人，应优先 考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施 时才考虑肠外营养。 107 肠内营养历史 n1910: Einhorn- 经上胃肠营养的管道 n1918: Anderson- 鼻胃管置入空肠,管饲(术后) n1940s: Panikow-术中空肠造瘘,术后管饲 n1959: Barron- 管饲饮食24小时均匀泵入 n1965: Winitz-要素饮食(ED)-太空医学研究(少渣) 碳水化合物,脂肪,水解蛋白,维生素 n1970s: TPN蓬勃发展, EN暂入低谷 n1980s: TPN进入平台, EN复苏，新技术设备 n1990s: EN发展加速,临床应用ENPN（810：1） n2000s：个体化，EN与PN相辅相成，共同发展 108 肠内营养的优点 n营养全面 n易于消化吸收 n抗原性弱 n方法简便 n价格低（ TPN 的1/10 ） n比肠外营养并发症少 n安全 109 肠内营养的优点 n营养物质经门静脉进入肝脏符合生理 n局部营养和促进肠上皮修复的作用 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌 易位 n减少肠道炎性介质的合成 110 一、肠内营养制剂的某些特性 n肠内营养素的成分：蛋白质、碳水化合 物、脂肪、维生素和矿物质、水 n残渣 n渗透浓度 111 二、肠内营养配方的种类及 选择 n（一）肠内营养配方的种类 n 1、要素饮食 (Elemental diet)：设计原则 氨基酸为氮源的要素饮食-严重消化功能障碍 水解蛋白为氮源的要素饮食-轻度或中度消化功能 障碍 整蛋白为氮源的要素饮食消化功能尚好的患者 112 u营养全面 u无需消化即可直接或接近直接吸收 u成分明确 u不含残渣或残渣极少 u不含乳糖 u口感差；渗透压高，容易产生渗透性 腹泻；没有或仅有轻度刺激肠粘膜增 殖的作用 要素饮食的特点 113 n2、匀浆饮食：是由天然食物加工混合匀浆化而成的 混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全 力) n 4、混合奶： n 5、组件膳 (module diet) 蛋白质组件 糖类组件 脂肪组件 维生素组件 矿物质组件 肠内营养配方的种类 114 肠内营养应用准则 “When the gut works, and can be used safely, use it ” “当肠道有功能时，就应当利用它” 115 2、肠内营养配方的选择 n根据营养状况 n根据消化吸收能力和部位 n喂养途径 n过敏与耐受 n肠内营养配方种类 116 （一）肠内营养的输入途径 n口服 n鼻胃管（常用途径） n鼻十二指肠 n鼻空肠管 n胃造口 n空肠造口 117 （二） 肠内营养的投给方式 n口服 n分次投给 n重力间歇滴注 n机械连续输注（推荐方法） 118 特殊应用膳食 (Medical food,disease-specific products) n 肝功能衰竭配方: 低量芳香族氨基酸和蛋氨酸，支链氨基酸 含量较高 n 肾功能衰竭配方: 只供给必需氨基酸，限制非必需氨基酸的 摄入可以减少尿素氮的蓄积 n 呼吸衰竭配方: 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量 的肠内营养配方 n 增强免疫配方: 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、 核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫 功能 n 糖尿病患者配方： 119 肠内营养配方的特点 n一、免疫营养 n 重点在于改善免疫功能 n二、生态营养 n 重点在于改善肠道微生态 n三、生态免疫营养 n 两者兼顾 120 禁忌症 n麻痹 n肠梗阻 n严重腹腔内感染 121 肠内营养（EN）的并发症 n 1、机械性并发症 n 2、感染性并发症: 细菌污染以及吸入性肺炎 n 3、胃肠道并发症： n 恶心、呕吐、胃潴留 n 胃、食管返流及误吸 n 腹胀、痉挛性腹痛 n 腹泻 n 便秘 n 4、代谢性并发症 122 EN时机的选择-术后早期EN n共识：术后24 h内开始EN为术后早期EN，并应 遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则， 使肠道更好地适应 n理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明 显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时 便已恢复蠕动，约12 h就能吸收营养物质。 n原则变化：“等待排气” “肠道能用就用 ”。 123 通过消化道以外的途径（主要是静脉） 为病人提供充分的能量及全面营养物质. 胃肠道功能状况是选择肠内或肠外营养 的主要依据。 第三节 完全胃肠外营养 （total parenteral nutrition, TPN） 124 TPN的适应症 n 凡需要维持或加强营养支持而不能从 胃肠道摄入或摄入不足的病人均为TPN的 适应症 125 禁忌症 n无治疗价值而继续盲目治疗者 n心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要 控制或纠正者 n胃肠道功能正常或能肠内营养者 n短期肠外营养预计时间小于5天者 n原发病需急诊手术者 n肠外营养并发症的危险性大于益处者 126 n中心静脉营养 n周围静脉营养 TPN 根据输注途经分类 127 一、中心静脉 输注高浓度和大剂量液体 减少反复静脉穿刺的痛苦 需要熟练的置管技术，严格的无菌条件 容易导致气胸、导管败血症等并发症 n 置管途径: n a.经颈内静脉 n b.经锁骨下静脉：首选 n c.经股静脉 n d.经外周静脉：PICC 肠外营养途径的选择 128 锁骨下静脉置管 129 肠外营养途径的选择 二、周围静脉二、周围静脉 简便简便 安全安全 静脉炎静脉炎 反复穿刺反复穿刺 流量小流量小 130 肠外营养途径的选择 三、经周围静脉中心静脉插管（PICC ） 浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少 管径细，长，阻力大，易堵塞，需用 输液泵 静脉炎发病率高 粘贴固定，四肢活动 容易移位 131 不同静脉营养途径的比较 输注静脉 中心静脉 外周静脉 投予时间 长期 短期 投予能量 可提供高热量 有限度 导管插入的要求 技术熟练、无菌条件 容易 对活动的限制 自由 受限 导管相关并发症 气胸、血栓形成 血栓性静脉炎 败血症 血管痛 代谢方面并发症 高血糖、渗透性利尿 过多水分输入 132 TPN液的成分、配制与输注： TPN应当提供足量所有的营养成份,并且和普通 食物尽可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化 合物,脂肪,维生素,电解质,微量元素和水. （一）TPN液的成分： 1.水：正常成人需水30-35ml/kg.d 2.碳水化合物：最常用的是葡萄糖，是TPN的 主要热能来源。 133 n等渗（5%）和高渗（10%、25%、20%和50%） 两大类。很多病人胰岛素相对不足，需要使用外 源性胰岛素 n 优点： nA、肠外营养的主要能源物质； nB、来源丰富、价格低廉 nC、监测方便 n 缺点： nA、用TPN的葡萄糖浓度较高，对静脉壁刺激大 nB、机体利用糖有限，5mg/kg/min nC、产生大定CO2、消耗大量O2，加重肺负担 134 3.脂肪：临床上常用的是长链脂肪乳剂和中 长链混合脂肪乳剂，脂肪乳剂的用量一般可占 非蛋白质热量（NPC）的40%50%。 4. 氨基酸：其营养价值在于供给机体合成蛋 白质及其他生物活性物质的氮源，而不是作为 供给机体的能量之用；蛋白质供给量一般为1.2 -1.5g/kgday。 5.电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷 6.维生素与微量元素： 135 (二) TPN液的配制和输注： TPN液的配制和输注是实施TPN的关键步骤。 （三） TPN支持的监测： 目的：了解TPN的效果，及时调整方案；及时发 现、预防和处理并发症 1、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸 2、血清电解电解质、血糖及血气分析，开始每天测 ，3天后视情况，稳定12次/周 3、肝肾功能测定1次/12周 4、营养指标：体重、淋巴细胞计数、血清清蛋白、 转铁蛋白、前清蛋白测定1次/12周，有条件者可测氮 平衡 136 n1、代谢支持（metabolic support）： 为机体提供适量的营养底物，以维持 细胞代谢的需要，防止因底物受限而影响 器官的代谢和功能 ，又避免因底物的供给 过多而增加器官的负荷，影响器官的代谢 和功能。 Metabolic Support Nutritional Support 危重病人的肠外营养的策略 137 作用：作用： - -着重保护和支持器官的结构和功能着重保护和支持器官的结构和功能 - -防止和消除底物限制性代谢防止和消除底物限制性代谢 - -推进各种代谢通路推进各种代谢通路 - -减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负减少葡萄糖负荷而增加脂肪和氨基酸负 荷荷 138 （二）代谢调理 （metabolic intervention） 指应用药物或生物抑制剂等以 改变机体对疾病的反应，抑制机 体分解激素的作用，达到降低净 蛋白分解率，保存蛋白质的目的 139 TPN治疗中的并发症 （一）代谢性并发症： 1与葡萄糖代谢有关的并发症： （1）低血糖症： 由于减慢或突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期（6-12小 时）较长所致(反跳性低血糖） （2）高渗性非酮症昏迷： 为TPN最危险的并发症。细胞内脱水是高糖高渗性非酮症昏迷的主要 病理生理改变。 治疗原则 ：1.补足血容量，