指南中ecg解读ppt课件

急性冠脉综合征指南中 心电图规范化解读 福建医科大学附属泉州第一医院 戴若竹 泉州市心血管病中心 提 要 一、急性冠状动脉综合征的概念 二、急性冠状动脉综合征的相关指南 三、急性心肌梗死的定义及相关心电图标准 四、心电图在 ACS分类中的作用 五、心电图在ACS诊断中的作用 六、心电图在ACS治疗中的作用 七、心电图在ACS预后评估中的作用 八、ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南（2004 ） （ECG作用和相关规定） 九、ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高型 心肌梗死指南（2007）ECG作用和相关规定） 一、急性冠状动脉综合征的概念 急性冠状动脉综合征分类： l ST段抬高的急性冠状动脉综合征: ST段抬高 的AMI l ST段不抬高的急性冠状动脉综合征 l不稳定心绞痛 l非ST段抬高的AMI 急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征： 因易损或高危斑块破因易损或高危斑块破 裂引起心肌缺血的一组裂引起心肌缺血的一组 临床综合征临床综合征 ACC/AHA 2007 二、急性冠状动脉综合征的相关指南 lACC/AHA处理不稳定心绞痛和非ST段抬高 型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第 2版，2007年再修正, 158页） l ACC/AHA处理ST段抬高型心肌梗死指南（ 1999年第1版，2004年修改，211页） lESC处理ST段抬高的急性心肌梗死指南（ 2003年,39页） lESC诊断和处理非ST段抬高型急性冠脉综合 症指南（ 2007年,63页） 二、急性冠状动脉综合征的相关指南 中国的指南： l急性心肌梗死诊断和治疗指南 （中华医 学会心血管病学分会与中华心血管病杂 志编辑委员会，中国循环杂志编辑委员 会 ； 2001年12月,63页） l不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死 诊断与治疗指南（中华医学会心血管病 学分会与中华心血管病杂志编辑委员会 ，2007年4月,14页） 20042004年，年，211211页页 2007 2007 年，年，158158页页 20032003年年, 39, 39页页 20072007年年, 63, 63页页 共471页 ！ 三、急性心肌梗死的定义及相关心电图标准 AMI定义: 2003年，ESC 指南认为对急性心肌梗死可从临床 、心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义, 心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死。 诊断进展性心肌梗死的 ECG标准为： 当出现相应的临床症状时有下列心电图改变： lST段在J点抬高0.2 mV ( V1V3) 或者0.1 mV （在 其他导联）或者 lST段压低或T波异常 临床确诊心肌梗死的 ECG标准为： V1V3导联出现Q波或者 Q波0.03s (, , aVL, aVF, V4 , V或V6 ） ESC 2003 STEMI 指南 四、心电图在 ACS分类中的作用 ST抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 非ST抬高急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 ST抬高的MI 不稳定心绞痛 心肌酶正常心肌酶异常 非ST抬高的MI ECG ACC/AHA 2007 NSTEMI 五、心电图在ACS诊断中的作用 1. ECG 是诊断ACS的一线诊断工具 2. 患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查 3. ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时 重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做 ECG检查 ACC/AHA 2007 NSTEMI 六、心电图在ACS治疗中的作用 时间就是心肌！时间就是生命！ 七、心电图在ACS预后评估中的作用 ST 段压低的导联数和ST 段压低的程度可以提示 缺血的严重程度，并与预后相关。 在2个或以上导联出现ST段压低0.5 mm (0.05 mV) , 伴有临床症状时，提示 NSTE-ACS ST段压低1 mm (0.1 mV), 1年的死亡和MI发 生率为11% ST段压低2mm (0.2 mV), 1年的死亡率升高6 倍 ESC 2007 NSTE ACS指南 2007 ACC/AHA STEMI 指南 死亡率随着ST段抬高的导联数的增加而增 加。 初始12导ECG上预测死亡的重要因素包 括左束支阻滞（LBBB）和前壁心肌梗死 。 七、心电图在七、心电图在ACSACS预后评估中的作用预后评估中的作用 八、ACC/AHA处理ST段 抬高型心肌梗死指南（2004） （ECG 作用和相关规定） (一)院前处理 将心电图在院前处理中的作用定为a类： 1所有参与高级生命支持（ACLS）的救助 的人员都应该对怀疑有ST段抬高型心肌梗 死（STEMI）患者常规行12导ECG检查 。 2如果存在STEMI的证据，院前救助人员 就应逐条核对有关再灌注“清单”，并将 ECG和“清单”的结果传送给预定的医疗 控制中心和/或收治医院。 2004 ACC/AHA STEMI 指南 (一)院前处理 在院前给予溶栓治疗中，将ECG的作用定 为: a类 急救人员在下列情况下可行院前溶栓治疗 ：（1）救护车上有医生或者（2）组织精 良的急救中心（EMS）配有能够在现场 传输12导ECG的全职救护人员，而且救 护人员进行过初步的和不断的心电图知识 和STEMI治疗的培训，能在线下达医嘱和 有STEMI处理方面有经验的指导者。 2007 ACC/AHA STEMI 指南 (二)在急诊科的初步识别和处理 将ECG在急诊科的作用定为类： 1所有胸部不适患者（或类似心绞痛患者）或有 STEMI其他症状的患者在到达急诊科后的10分钟之 内必须行12导ECG检测，并呈送给有经验的急诊科 医生。 2如果初始心电图不能诊断STEMI，但患者仍有症状 ，而且临床上高度怀疑为STEMI时，应每隔510分 钟做一次心电图，或采用连续12导心电图监测ST段 变化，以便检测到进展中的ST抬高。 3对于下壁STEMI患者，应获取右胸导联的心电图， 以便发现提示右心室梗死的ST段抬高。 2004 ACC/AHA STEMI 指南 12导ECG在急诊科是整个治疗决策过程的核心！ 局限于V1至V4导联的ST段明显下移，伴随右胸导 联的高R波和直立的T波，提示正后壁心梗和左回 旋动脉阻塞。这种情况下，后壁导联（V7或V8） 及二维超声心动图非常有助于诊断 对于新出现的LBBB伴有典型缺血病史的患者，应 采用下列3种ECG标准之一诊断为心肌梗死：在 QRS正向波的导联上ST段抬高0.1mV；V1 V3导联上ST下移0.1mV；在QRS呈负向 波的导联上，ST段上抬0.5mV。 2004 ACC/AHA STEMI 指南 由于STEMI患者可能突然出现致命的室性心律失常, 所有患者到达急诊科后都要行心电图监测！ (二)在急诊科的初步识别和处理 将ECG评估再灌注治疗效果的作用定为 ：a类 1.开始溶栓治疗后的60180分钟之间应该监 测ST段抬高，心律和临床症状等情况。 2.提示再灌注的无创检查结果包括：症状减轻 或恢复血液动力学和心电的稳定性及开始治 疗的6090分钟内ST段抬高幅度降低至少 50%。 2004 ACC/AHA STEMI 指南 ( ( 二二 ) ) 在急诊科的初步识别和处理在急诊科的初步识别和处理 (三)住院期间的处理 心电图监测是CCU工作人员的一项重要的任务。他 们必须能够熟练地阅读心电图，根据梗死部位和心律 选择合适的导联，以及放置导联在合适的部位来检测 右室梗死。 精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于 改善ST段监测的临床价值是很重要的。 护士应该监测缺血的ST段变化，特别是在早晨常规 护理时。因为有证据显示，患者在6 AM和中午之间 更易于出现缺血事件。 2004 ACC/AHA STEMI 指南 (三)住院期间的处理 因为ST段的变化在同一患者可能因不同的 缺血机制而使得在不同的导联间变化，所 以有关ST段监测的共识是应行12导联监测 。 包括STEMI在内的ACS患者最应优先监测 ST段。指南建议对这类患者最少监测24小 时，直到没有不良事件后12到24小时为止 。 2004 ACC/AHA STEMI 指南 将ECG技术估测梗死面积大小的作用定为：类 所有STEMI患者都要进行ECG随访24小时，而且在出院 时要评估再灌注是否成功和/或梗死的范围，评估方法部分 是通过有无新的Q波来确定。 基础心电图上ST段移位的范围为测量心肌受损的数量提 供了一个半定量的方法，可以估测以后心肌梗死面积的大 小。采用QRS计分系统（基于QRS波的每个波的间期和幅 度），通过12导ECG计算出来的点数可以估测心肌梗死的 面积大小。如此算出来的每1个点代表大约3%的左室心肌 ，这个方法的实用性已在确诊为心急梗死患者的尸检研究 中得到证实。 2004 ACC/AHA STEMI 指南 ( ( 三三 ) ) 住院期间的处理住院期间的处理 将ECG诊断右心室梗死的作用定为：类 所有下壁STEMI和血液动力学恶化的患 者都应该描 记V4R导联的心电图，看有 无ST段抬高，同时行超声心动图检查， 以便确定有无右室梗死。 在V1导联和右前胸导联V4R上ST段抬高 1mm，是右室缺血患者最有诊断价值的 ECG表现。 2004 ACC/AHA STEMI 指南 ( ( 三三 ) ) 住院期间的处理住院期间的处理 将运动试验的作用分别定为、b和类 类 1STEMI患者，如没有预选做心导管治疗，而且没 有高危的特征，那么在住院期间或出院后早期要 行GXT，以便评估有无可诱发的心肌缺血和其程 度。 2当患者基线异常影响ECG诊断时，应在行标准运 动试验时，加做超声心动图和心肌灌注影像检查 。 b类 STEMI患者可以在出院前行GXT，以制定出院后 的运动处方或者评估以前经冠脉造影诊断的冠状 动脉病变的功能状态。 2004 ACC/AHA STEMI 指南 ( ( 三三 ) ) 住院期间的处理住院期间的处理 类 1未进行成功的再灌注治疗的患者在 STEMI的2天内，不应行运动试验。 2下列患者不应行运动试验:不稳定的梗死 后心绞痛，失代偿的CHF，致命的心律失 常，限制运动能力的非心脏原因，及有其 他行运动试验的绝对禁忌证的患者。 3运动试验不应做为已被预选做心脏导管 手术的 STEMI患者而行危险性分层。 2004 ACC/AHA STEMI 指南 ( ( 三三 ) ) 住院期间的处理住院期间的处理 九、ACC/AHA处理不稳定心绞痛和非 ST段抬高型心肌梗死指南（2007） （ECG 作用和相关规定） (一)初始评估和处理 将ECG的作用定为：a类 1所有院前的急诊医疗服务（EMS）人员对怀疑 为ACS的胸痛患者都应行12导ECG检查，建议 最好使用带有计算机自动诊断功能的心电图机。 2如果12导ECG显示急性心肌损伤或缺血，高 级生命支持（ACLS）人员就应将ECG传送给预 定的医疗控制机构和收治医院。 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 (一)初始评估和处理 早期危险分层中，将心电图的作用分别定为、a类 类 1所有胸部不适（或类似心绞痛）或有疑似ACS的其他症状 的患者，在到达急诊科后应尽快行12导ECG检查，并送给 有经验的急诊医生诊断评估，时间应争取在10分钟内完成 。 2如果初始ECG不能明确诊断，但患者的症状仍持续存在， 而且高度怀疑为ACS时，应每间隔1530分钟做一次心电 图，以便发现潜在的进展中的ST段抬高或下移。 a类： 1如果初始心电图不能明确诊断，应该加做V7-V9导联，以便 排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。 2如果初始心电图是非诊断性的，可以采用连续12导心电图 监测代替间断12导心电图检查。 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 12导心电图虽然不是完美无缺，但其作用处于 评估和处理急性心肌缺血患者决策程序中的中 心地位。 在至少2个相邻导联上ST段抬高0.1mV的患 者中，90%以上的患者通过一系列的心肌酶测 定而最终确诊为心肌梗死。这样的患者应首先 考虑为急性再灌注治疗的人选。 ST段下移的患者刚开始时考虑为不稳定心绞痛 或非ST段抬高性心肌梗死，鉴别这二者最终依 赖于检测血液中心肌坏死的生物学标志物。 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 ( ( 一一 ) ) 初始评估和处理初始评估和处理 非特异性ST段和T波变化通常被定义为ST段偏移0.5mm （0.05 mV）或T波倒置2mm（0.2mV ）对诊断帮助不 大。 导联上孤立的Q波可能是正常的心电图，特别是在下壁任 何导联上都没有复极异常时。 胸痛患者如心电图完全正常也不能排除ACS可能性，因为 1%6%的这类患者最终被证明患有心肌梗死（定义为 NSTEM），而且至少有4%的患者被证明是不稳定心绞痛 。 ST段和T波变化时必须考虑其他可能的常见原因，如ST段 抬高常见于左室室壁瘤，心包炎、心肌炎，变异性的心绞痛 ，过早复极，左室心尖球囊综合症（Takotsnbo心肌病）和 W-P-W综合症等；而深倒T波见于中枢神经系统疾病和用三 环类抗抑郁药或吩噻嗪类药物治疗患者。 2007 ACC/AHA UA/NSTEMI 指南 ( ( 一一 ) ) 初始评估和处理初始评估和处理 参考心电图上正后壁心急梗死，根据心脏磁共 振（CMR）成像技术定位的结果，提出了新的 定位诊断术语。 1.CMR研究提示，V1和 V2导联异常增高的R波 （等同于Q波）说明心肌梗死位于LV侧壁，而I 和aVL（但不包括V6）上的异常Q波表示中 前壁心肌梗死。 2.因而，心电图上的“后壁”和“高侧壁心梗” 在解剖上应分别是“侧壁心梗”和“中