医学课件癲癇發作的處置

癲癇發作的處置 v彰化基督教醫院神經內科 v施曉雅 何謂癲癇症 癲癇發作是腦細胞過度 活動(放電)而表現出 來的臨床神經學症狀, 如果這種腦部細胞過 度活動一再的發生， 我們稱它為癲癇症 癲癇的病理機轉 v正常的大腦是靠神經元細胞膜產生去極化現象而 發生神經衝動，再經由突觸的傳導，可產生突觸 後興奮電位excitatory postsynaptic potential 或是突觸後抑制電位inhibitory postsynaptic potential，癲癇的產生是由於病灶上神經元成 群放電，累積突觸後興奮電位而發生陣發性去極 化偏位paroxysmal depolarization shift，或突 觸後抑制電位變小，皆可造成持續自主性放電而 造成癲癇 癲癇發作的幾個不同類型 v 局部發作型： 可能會使孩子暈眩、迷糊、甚至 生氣。這類發作容易被誤認為情緒異常或心理問 題。 v2. 全身發作型（有時稱為大發作） 會使孩子失 去意識，發生抽搐。一般 人觀念中的癲癇症就 是這種類型。 v3. 失 神發作型 可能只是使孩子茫然呆視，彷彿 作白日夢。 What sort of seizure is it ? Focal features No focal features, consciousness lost immediately Partial Generalized, e.g. grand mal No disturbance of consciouness simple Disturbance of consciousness complex 癲癇是大腦功能異常中相當常見的症狀，罹患率為每1000人之中 約有5-10人， 在台灣約有十至二十萬病患 在廣義方面可分為兩大類，第一類為不明原因型癲癇症(idiopathic epilepsy)，乃是無明顯的原因，也沒有異常的臨床神經症狀，於癲 癇發作之間其腦電波大部份正常，一般傾向於基因異常所造成；另 一類為症狀型癲癇症(symptomatic epilepsy)，是由於腦部結構異常 所造成，例如腦瘤、腦血管動靜脈畸型、腦中風等。 因此治療的方式亦不同，80%的癲癇患者對於抗癲癇藥物有極滿 意的效果，但20%的病人得不到良好的控制 主要是依據觀察到病人發作的見證人之病情描述，以 及病人對發作前、發作中及發作後之描述，然後醫師 再依據上述病情判斷是否為癲癇症，必要時須再安排 腦波檢查以瞭解腦部細胞活動的狀況，做為診斷癲癇 症的輔助性參靠資料。 確定癲癇症的診斷： Diagnosis vHistory, patients description , we have to ask : aura: abdominal pain, nausea, dizziness, behaviour disturbance, odd smells Ictal : conscious clear or loss Postictal: confusion or fatigue Family history, previous seizure history, previous medication, or alcohol using Recently fever, head trauma Diagnosis vHistory, for witness description, weve to asked How did seizure start (provoking factor) Head and eye turn (deviated to lesion) Urine incontinence, tongue bitten Duration of seizure Laboratory aids in Diagnosis vBase line include : CBC/DC, glucose, BUN, creatinine, calcium, sodium, potassium vBrain CT, MRI vEEG vLumpar puncture vDrug level, dilantin = phenytoin, tegretol = carmbamazepine , depakine = valporic acid , cannot check: topamax, lamictal, neurontin Diagnosis vGeneral physical examination, especially skin lesion, for neurocutaneous syndrome vNeurological examination, a. Todds paralysis (postictal paralysis), hemiparesis, up-going toe b. tonic eye deviation c. asymmetry of fingernail, toe and limb size Electroencephalography (EEG) Electroencephalography (EEG) 一旦已有癲癇，則須注意個人之誘發因素，並儘量去避 免，每人都可能有不同的誘發因素，在此列出常見之誘 發因素 : 發燒、熬夜(睡眠不足)、酗酒、情緒不安(過度緊張)、生 活懶散、過度饑餓、瞬間喝下大量的水、閃光刺激(有光 敏感者)、月經期間(包括前、後)、懷孕期(部份病人)、合 併服用其它藥物(如治流鼻水的藥、重鎮靜劑、部份抗生 素、有些胃藥、有些抗癌藥等)、飲食不均衡(電解質不平 衡)等。 癲癇之誘發因素 癲癇的治療 v避免誘發因素 v藥物 v生酮飲食 v癲癇手術 v迷走神經刺激 為何治療癲癇 v癲癇猝死比率約1/1000 每年 ,為一般人之5倍 原因 意外 自殺 感染 心臟病 不明原因 好發特徵 20-40歲男性無其他疾病，癲癇控制 不佳，多重藥物治療，最近有鎮靜劑酒精使用， 獨居。 v影響生活品質, 學習能力, 心理衛生, 工作機會 , 婚 姻 . Treatment vTraditional agents: Phenytoin, carbamazepine, valporic acid vAdd on (2nd generation) gabapentin, lamotrigine, vDilantin: 300-400mg/day, 3-5 days reach therapeutic level (10-20g/ml) vTegretol: 600-1200mg/day, should titrate gradually, therapeutic 4-12g/ml vValporic acid: 15mg/kg, titrate up to 60mg/kg, effective using absence, myoclonic-akinetic seizure, and primary generalized epilepsy 癲癇症狀的產生，由於突觸後興奮電位累積 而產生陣發性去極化偏位。刺激迷走神經正 是使這異常電位非同時化desynchronize 而產生的治療方式，治療的機轉是靠迷走神 經一般性內臟傳入纖維，其起源於內臟，終 止於延腦的孤立核，再藉神經元軸突，投射 至腦皮質和腦下皮質，影響腦皮質的活動 癲癇治療 -迷走神經刺激 胼胝體切開術 Corpus Callosotomy v胼胝體Corpus Callosum是連結大腦 左、右半球cerebral hemisphere的主要組 織，負責將左、右半球的 訊息相互傳遞, 但胼胝體 亦會方便癲癇腦電波的擴 散，增加癲癇性發作 Epileptic Seizure的 機會及程度。 胼胝體切開術 Corpus Callosotomy v胼胝體切開術 Corpus Callosotomy是將胼胝體，由前向後完全 Total或部分Partial 切開，隔斷癲癇腦電波的擴散。 v胼胝體切開術是用於全身性癲癇 Generalized Epilepsy 的手術； 對於減低 tonic 及 atonic drop attack 型的癲癇發作的效果，尤 為顯著。對於癲癇症，胼胝體切開術祇是屬於舒緩性治療Palliative treatment； v即能有效減輕癲癇性發作，但一般不能完全停止癲癇性發作或治癒癲 癇症。手術出現嚴重併發症的機會很低 分離前2/3的胼胝體或會影響 說話或肢體的活動能力；即使受到影響，通常都會在數日或短期內復 完。分離後1/3的胼胝體會阻礙感觀訊息的傳遞，引起分離綜合症 Disconnection Syndrome；但對日常的生活影響不大。 v完全胼胝體切開術的效果，比部分胼胝體切開術即分離前2/3的胼胝 體的效果似乎較好。在有嚴重弱智及難治療性癲癇Intractable Epilepsy的病人，可選擇完全胼胝體切開術；其他病人可考慮部分 胼胝體切開術，如癲癇控制不理想，再分離胼胝體餘下的部分。 生酮飲食是一種高脂肪低醣類的飲食，其 生酮因子與非生酮因子的比例為 3：1或 4 ：1 以使病人產生酮中毒之現象。使脂 肪燃燒不完全，產生酮體，以直接達到抗 痙攣 或間接促使腦部代謝改變之效果。 生酮飲食 癲癇病人的緊急處理 v依癲癇型態而定 局部 複雜型發作 泛發性 小發作 大發作 v是否為初次發作記錄發作前,發作中,及發作 後的時間及情況考慮送醫 癲癇大發作之急救 v(1).不要嘗試去終止病人的發作，不必設法去干擾他發作中的動作。一 旦發作了，您沒有任 何方法可以將它停止，要發作完才會停止。 v(2).清除週遭事物。避免有尖銳物品或硬物傷害到他。 v(3).將頭側轉並墊放軟物於頭下：避免發作時撞傷或嗆到，把嘔吐物或 口水吸入肺氣管中。 v(4).發作時如牙關緊閉，不宜強行撐開也不宜放入異物如鋼匙或您的手 指於口內：強行去做反而會傷害到門牙，咬斷便不能再長，或傷害您 的手指，如嘴巴剛好張開可以將捲起的手帕或折疊的紙張置於臼齒間 。 v(5).不要灌入液體到口中，以免嗆到 癲癇發作之急救 癲癇發作之急救 v通常不必立即叫醫師處理，除非連續發作或發作太久，持 續超過十分鐘。 v通常不必立即叫救護車將他送到急診處：如此處理，在發 作後反而令他難堪，且花費也貴。 v請圍觀民眾離開，以免發作後恢復時感到窘態難堪。 v發作過後順其自然即可，想休息就讓他休息。 v在工廠、機關或學校如有醫務單位，最好通知或照會他們 協助照料。 癲癇護照需載明 v癲癇發作之型態 過程 使用的藥物 就診的醫院 v旁邊的人應注意之事項 v緊急連絡人之電話 v旁邊的人應注意之事項 v要求旁邊的人留下來 陪他到發作結束 v不要約束他發作時的行為 除非有立即危險之後果 v不可塞東西到病人的口中 癲癇對記憶之影響 v癲癇本身及腦潛在疾病可干擾記憶過程 v癲癇發作影響意識及注意力 引發短時甚至長時記憶 vInterictal discharge subclinical activity 及焦慮引起注意力不集中 v抗癲癇藥物可影響記憶能力 v相信他人 v利用剩餘的記憶能力 v專心 v花更多的時間 v重複練習 v利用關聯性 v組織記憶內容 v輸出及輸入的練習 癲癇病人營養需求 v 癲癇病人無需特殊營養需求 v糖 咖啡因 酒 均影響癲癇發作 v抗癲癇藥物影響了 某些營養素的應用 像 vitamin D, vitamin K, 鈣, 鎂, 錳 及葉酸 v特別是成長中的小孩 老人，多重藥物使用 者 v鈣及鎂離子缺乏可引發癲癇 v規則的三餐 癲癇病人的行為及情緒 v癲癇病人的感受-憂鬱 孤獨 缺乏自信 v怕發作而非癲癇本身造成情緒 及行為問題 v無力感 自覺無法控制自我 v社會大眾對癲癇的誤解造成病人的孤立 及壓力 v病人對自己患有癲癇症應有的認知影響自我的情 緒及態度 v影響癲癇患者情緒的另一大因素-經濟 50%癲癇 患者無收入 v藥物的副作用影響也不少但可克服 居家生活的安全考量 火災 在家中若獨自一人最好不要抽煙，尤其禁止 在床上抽煙，一些居家消防救生器材（例如 滅火器）是必備的，應將其裝置於牆上或固 定於地板，如此，在發作時不致於將器材拉 下，除此之外也盡量避免使用直立式熱風機 （Heater），於室內亦需安裝煙霧測定器。 電源屏障 電器電源線過長或使用延長線時，盡量將 電線過長部分收藏於隱密處，預防發作時拉 扯到電線也把電器用品拉動造成意外傷害， 有些電器可以免用電線是最好的選擇，在使 用任何電器用品時都應當依據說明書正確使 用。 廚房用品 v烹調食物使用有長柄的烹調鍋時，鍋柄最好 不要朝自己，如此可避免發作時打翻鍋中滾 燙的食物而遭燙傷。在盛裝熱食時，先以小 碗來分開盛裝再分食，避免整鍋熱食移到餐 桌上，若突然發作很容易翻倒而造成意外。 至於餐具的使用，避免使用磁器易碎的器具 ，盡量使用不易打碎的材質餐具，例如：不 銹鋼餐具或美耐皿餐具（非一般尿素製品及 塑膠製品）。 傢俱 v家中有銳角的傢俱盡量移開或以柔軟的物品 把銳角部分保護起來，室內走動地方不宜擺 設許多易碎的小東西佔去有限的空間，居家 環境力求簡潔寬敞，於突然發作時可減少碰 撞的危險。 玻璃門窗 v玻璃門窗最好使用質地堅硬碰撞不易破裂為 佳，以避免發作時撞破。另外，也可以購買 安全膠帶（裝璜用的整片花紋膠帶）貼在玻 璃上，如此，即使玻璃撞破了也不會割傷 浴室 v水，總是有潛在的危險性，在洗澡時尤其要注意 ，若用盆浴時水深不宜太深，溫度也不宜太高， 而且要把水龍頭關好再進入浴盆，避免一邊放水 一邊沐浴，若發作時水量仍不斷增加，容易造成 溺水的危險。 v淋浴雖不是完全沒有危險，但似乎是較佳的選擇 ，除了溫度控制恰當之外，蓮蓬頭最好是固定式 的，以免發作時拉扯或掉落阻礙出口，若發作頻 率太高，於洗澡時先通知一聲，如此家人可隨時 注意浴室內的動靜，以防發作時發生危險 浴室及廁所的門 v門的設計最好是外開式，避免病人摔倒於門 後方以致擋住門而無法打開救援，門鎖也盡 量採 用特殊安全鎖，緊急時可從外面打開 進入搶救。如果並未安裝門鎖若有人在內， 則於門外懸掛一塊“裡面有人“是必需的。 枕頭 枕頭的選擇很重要，不宜使用太柔軟的枕頭 ，也盡量避免趴睡的姿勢，因發作時容易悶 住而窒息。 電視 v 有些癲癇患者受到閃光刺激會誘發其發作 ，這些病人看電視或打電腦時就格外要注意 觀看時間不宜過長，且畫面品質要選擇清淅 無雜訊者為佳，若這些誘發因素強烈者最好 減少觀看，一般看電視的距離在三公尺以上 ，且在電視上放置一盞小燈，可提高亮度並 減少視覺影響 樓梯 v在樓梯之上、下方各設一道樓梯門，有時可 以預防意外的發生，病人生活範圍盡量安排 於同一層樓，避免上下樓梯的危險 門戶安全 癲癇父母照顧幼兒時，應注意門戶是否關好 ，以免發作時疏於照顧幼兒，其自行打開門 ，跑到街上造成危險或陌生人趁機進入家中 。 藥物 請切記藥物是有危險性的，於服藥後需把藥 物