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更多医学精品 尽在医学吧 /rayshiu “十五”国家级规划教材 新世纪全国高等中医院校规划教材 中 医 妇 科 学 各 论 袭，女，30岁，初诊日期：1974年8月21日 。 主诉：经期小腹剧痛7个月。 现病史：患者1972年初开始经期小腹痛，某医院 诊为“子宫内膜异位症”，曾注射“胎盘组织液”2 个月无效。经期腹部剧痛难忍，经前期小腹冰凉，得 热痛减，大便时腹痛加重。经量时多时少，色暗，有 血块。若血块排出量多时，则腹痛减轻。舌淡，脉沉 弦。 病例 n这是个什么病？如何诊断？ n发病机理是什么？ n怎样治疗？ 痛 经 目的要求 1.掌握痛经的定义、辩证要点及辨证论治 。 2.掌握痛经的应急处理。 3.熟悉痛经的病因病机。 一、概述 (一)定义: 痛经？ (二)分类： 定义 n妇女正值经期或经行前后出现周期性 小腹疼痛或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥 者，称为痛经，有称“经行腹痛”。 约50%妇女有痛经， 其中10%痛经严重。 痛经分原发性和继发性。 原发性痛经又称功能性痛经。 继发性痛经是由盆腔器质性疾病所引起。 原发性痛经以青少年女性多见，继发性痛经则常 见于育龄期妇女。 分类 是指生殖器官无器 质性病变者。 如子宫内膜异位症、 子宫腺肌病、盆腔炎 或宫颈狭窄等。 中医传统的病名概念是概括 了原发性痛经与继发性痛经。 沿革 最早见于金匮要 略 “带下，经水不利，少腹 满痛，经一月再见。” 诸病源侯论 “妇人月水来腹痛者，由劳伤气 血，以致体虚，受风冷之气客 于胞络，损伤冲任之脉。” 景岳全书妇人规 “经行腹痛，证有虚实。 然实痛者多痛于未 行之前，经通而痛自减 ；虚者多痛于既行之后 ，血去而痛未止，或血 去而痛益甚。大都可按 可揉者为虚，拒按拒揉 者为实。” 傅青主女科 医宗金鉴妇科心法要诀 认为痛经有肝郁、寒 湿、肾虚，分别治以 宣郁通经汤、温脐化 湿汤、调肝汤 妇人良方大全 风冷致痛经，创制温经汤，为后世 医家所喜用。 归纳痛经的病机及治法。“经 后腹痛当归建，经前胀痛气 为殃 ” 近年来运用现代医学的方法，对本病 的有关机理及治疗进行了探讨。 血液流变学观察： 甲皱微循环观察： 治疗痛经方药的药理学研究： 微血管形态与微血管血流 状态观察，治疗前均有不 同程度的异常，而治疗后 ，微血管形态改善，管袢 数目增多，长度增长，血 流速度加快及流态改变 痛经患者治疗前所查血液流变 学各项指标的均值与对照组相 比，均有所增加，其中血沉均 值有非常显著差异。经中医药 治疗后，全血粘度，血浆粘度 ，血球压积，血沉等与正常值 比较接近 田七痛经散、当归芍药散除有 抗炎和镇痛、镇静作用外，还 具有调整垂体卵巢轴的内分 泌激素平衡，调整植物神经功 能，降低血液粘度，改善微循 环，抑制血凝及血小板聚集等 作用。 病因病机 n以“不通则痛”或“不荣则痛”为主要病机。又与 经期及经期前后特殊生理状态有关。 n常见病因病机有气滞血瘀，寒凝血瘀，湿热 瘀阻与气血虚弱，肾气亏损。 致病因素 气滞、寒 热、湿邪 气血虚弱 肾气亏损 经期生理 经前血海 气血盛实 经后血海 气血暂虚 冲任胞宫 血行不畅 冲任胞宫 失于濡养 不通则痛 实证痛经 不荣则痛 虚证痛经 诊断要点 一、病史：有伴随月经周期规律性发作的以小 腹疼痛为主证的病史，或经量异常 、 不孕、放置宫内节育器、盆腔炎等 病史。 二、临床表现 腹痛 多发生在经前12天，行 经第1天达高峰，少数于经 血将净或经净后12天开 始觉腹痛或腰腹痛者。 可呈阵发性、痉挛性、胀 痛伴下坠感；或隐痛、坠 痛喜揉按，或绞痛、灼痛 、刺痛拒按。 轻重不一。严重者可放射 到腰骶部、肛门、阴道、 股内侧。甚至可见面色苍 白、出冷汗、手足发凉等 晕厥现象。 时间 性质 程度 部位 以小腹部疼痛为 主，或可痛及腰 骶。 周期性发作 腹部检查：腹软，无腹肌紧张，无反跳痛 妇科检查：原发性痛经；继发性痛经 辅助检查：B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫 输卵管碘油造影。 三、检查： 功能性痛经，盆 腔器官多无明显 器质性病变。 部分患者可有子 宫体极度屈曲， 宫颈口狭窄。 子宫内膜异位症多有痛性结节，子宫 粘连、活动受限，或伴有卵巢囊肿。 子宫腺肌症的子宫多呈均匀性增大，局 部有压痛； 慢性盆腔炎者有盆腔炎症征象。 结缔组织增厚变硬，子宫固定 。 表面光滑形似腊肠 鉴别诊断 一、异位妊娠（当痛经同时伴有月经后期时，则与异 位妊娠的腹痛伴阴道出血容易混淆。） 异位妊娠有妊娠的临床表现（停经史、 HCG阳性； B超检查宫腔内未见孕囊、）其腹痛特点: 1.突然出现一侧下腹部撕裂样剧痛，常伴昏厥或休克。 2.腹部检查下腹压痛、反跳痛明显，尤以患侧为甚。 鉴别诊断 二、急性阑尾炎（肠痈腹痛）（正值经期急性 发作的肠痈腹痛，可与痛经混淆。） 肠痈腹痛特点： 1.转移性右下腹疼痛。 2.麦氏点压痛、反跳痛 。 三、胎动不安（胎动不安患者阴道出血伴有腹痛时， 应与痛经伴月经后期相鉴别） 胎动不安有妊娠临床表现（停经史、 HCG阳性、B超检 查可见孕囊在宫腔内，胚胎发育与停经天数相符。 ） 其腹痛特点: 鉴别诊断 1.小腹痛轻、阴道出血量少于经量。 2.可有腰痠、小腹下坠感。 四、堕胎、小产（堕胎、小产有较剧腹痛和阴道出 血与痛经相似） 堕胎、小产有妊娠临床表现（停经史、 HCG阳性、 妇科检查宫体增大、宫口开大或宫口有 组织物堵塞）。其腹 痛特点: 鉴别诊断 小腹痛呈阵发性或由轻渐加剧，阴道出 血量由少渐增多，可见胚胎物排出。 鉴别诊断 五、黄体破裂（黄体破裂多发生在经前即黄体期晚期 ，若伴有阴道出血时易与痛经混淆） 黄体破裂腹痛特点： 1.多突然发生下腹一侧疼痛，呈绞痛样。 2.下腹压痛、反跳痛明显，尤以患侧为甚 。妇科检查时一侧附件有压痛。 辨证论治 本病属妇科痛证，腹痛为主症，辨证 时应辨识腹痛发生的时间时间、部位、性质质以 及疼痛的程度；并结合月经的期、量、色 、质及全身症候、舌、脉进行辨证。 辨证要点 根据痛经发生的时间辨虚、实。 痛在少腹一侧或双侧多 属气滞，病在肝 痛在小腹正中常与子宫 瘀滞有关 痛及腰脊多属病在肾 详查疼痛的性质、程度是本病辨证的重要内容 临床上痛经以实证居多，虚证较少。 根据疼痛的部位察病位在肝在肾，在气在血。 治疗原则 本病病位在子宫、冲任，变化在气血，治疗以 调理子宫、冲任气血为主，遵循“急则治其标，缓 则治其本”的原则。 治疗分两步： 经期 调血止痛以治标 平时 辨证求因而治本 一、气滞血瘀 主症：经前或经期小腹胀痛拒按；经血量少，行而不 畅，血色紫黯有块 ，块下则痛减 + 气滞血瘀证 舌脉：舌质紫黯或有瘀点，脉弦。 治法：理气行滞，化瘀止痛 方药：膈下逐瘀汤（医林改错） 红花 桃仁 赤芍 川芎 当归 丹皮 乌药 枳壳 香附 甘草 元胡 五灵脂 肝经郁火：可用傅青主女科宣郁通经汤。 疼痛剧烈者：常加入金铃子散（金铃子、元胡）。 若肝郁侮脾：加白术、茯苓、陈皮。 兼瘀血内阻，血不归经，经期延长、量多者：加三七 、 炒蒲黄等。 兼肝经瘀阻，阴器不利，小腹胀坠或二阴坠胀不适： 加川楝子、枳实、莪术疏肝祛瘀止痛 。 丹皮 栀子 黄芩 白芥子 柴胡 香附 郁金 当归 白芍 生甘草 二、寒凝血瘀 主症：经前或经期小腹冷痛拒按，得热痛减 ； 月经 或见推后，量少，经色黯+ 寒实证 舌脉：舌黯，苔白，脉沉紧。 治法：温经散寒，化瘀止痛 方药：少腹逐瘀汤（医林改错） 肉桂 小茴香 干姜 当归 川芎 赤芍 五灵脂 蒲黄 延胡索 没药 n偏重于寒湿者，可用医宗金鉴之吴茱萸汤加味: 吴茱萸 桂枝 干姜 当归 赤芍 炙乳没 细辛 藁本 防风 木香 痛剧者需加入全蝎、蜈蚣等品。 三、湿热瘀阻 主症：经前或经期小腹疼痛或胀痛不适，有灼热感， 或痛连腰骶；经量多或经期长，色黯红，质 稠；平素带下量多，色黄质稠有臭味 + 湿热瘀 阻证 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。 治法：清热除湿，化瘀止痛 方药：清热调血汤（古今医鉴）加车前子、苡仁、败酱草 生地 当归 川芎 白芍 桃仁 红花 丹皮 黄连 香附 莪术 元胡 n方 解： 黄连、苡米、红藤、败酱清热、解毒、除湿 当归、川芎、桃仁红花活血祛瘀通经 莪术、香附、元胡行气活血止痛 生地、白芍凉血清热，缓急止痛 n 加 减： 月经过多或经期延长加槐花、地榆 带下量多加黄柏、樗根白皮 药理实验研究证实： n败酱草、红藤、贯众、白花蛇舌草 : 对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌有抑制 作用。此外，败酱草、红藤有较好的抗炎、镇痛作 用，对于减少炎症的局部渗出及组织增生有明显作 用，且能提高机体的免疫功能，增强巨噬细胞的吞 噬功能。 n当归、白芍: 能活血化瘀止痛，具有扩张血管、改善血液循环 、增加血流量、增强调节代谢、增强吞噬细胞的功能 ，能促进离经之血及炎症产物的吸收。 n丹参、木香: 有改善微循环、促进血肿包块的吸收、镇痛、防 止组织粘连等作用。 四、气血虚弱 主症：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及 阴部空坠不适；月经量少，色淡、质清稀+ 气血虚证 舌脉：舌质淡，脉细无力。 治法：益气养血，调经止痛 方药：圣愈汤（医宗金鉴） 党参 黄芪 熟地 当归 川芎 生地 五、肾气亏损 主症：经期或经后12天小腹绵绵作痛，伴腰骶酸 痛；经色黯淡，量少质稀薄；+ 肾气亏损证 舌脉：舌质淡红，苔薄，脉沉细。 治法：补肾益精，养血止痛 方药：益肾调经汤（中医妇科治疗学） 或调肝汤（傅青主女科） 巴戟天 杜仲 续断 乌药 艾叶 当归 熟地 白芍 益母草 当归、白芍、山芋肉、阿 胶、山药、巴戟天、甘草 虚证性痛经，就临床来看，主要两个方面： 一是阴血亏虚，脉络失养，宜重用归、芍，加少 量甘草；二是阳虚气弱，出现气虚壅滞，在温阳补气 的前提下加煨木香、廷胡索即可。 如属气虚下陷之坠痛者，黄芪、党参必须重用， 稍稍加入柴胡、升麻之类。 急症处理 1.云南白药3克，每日23次，温水调服。 2.田七粉3克，每日23次，冲服。 3.复方益母草口服液，每次一支，每日3次， 4. 针灸 体针：足三里、三阴交、气海、关元、中极、地机 耳针：子宫、内分泌、交感、皮质下、肾上腺 转归与预后： 功能性痛经预后良好 预防与调护： 1.注意经期、产后卫生; 2.经期保暖，避免受寒； 3.保持心情愉快，气机畅达; 4.不可过用寒凉或滋腻的药物及生冷之品。 5.避免行经期间剧烈运动和过重体力劳动。 小结 痛经是经行小腹疼痛的妇科常见病，多见于青春期 患者。 痛经的产生与月经周期的生理变化密切相关，其病 机有虚证、实证不同，实证因邪气内伏、冲任气血运行 不畅，“不通则痛”；虚证因冲任气血不足，胞脉、子宫 失养，“不荣而痛”。 痛经的诊断 痛经的治疗 以经行腹痛为主要依据，临证时应结 合有关检查，排除发生在经期或于经 期加重的内、外、妇诸学科引起腹痛 症状的疾病 应分经时与非经时，经时辨证止痛 以治标，非经时审因辨证以治本； 急诊时可用针灸、中成