医学课件心肺复苏

心肺复苏 青岛市第三人民医院心内科 刘福颂 1 主要内容 n死亡的相关概念 n2005心肺复苏指南主要进展 n心肺复苏目前现状 n初级心肺复苏-基本生命支持 2 死亡的相关概念 n猝死 n心跳骤停 n非心源性停搏 n临床死亡 n生物学死亡 n脑死亡 n植物人 n死亡的两种表 现形式 n死亡前的心电 图表现 3 猝死 n是指平素健康或病情基本稳定、无明显 外因、非创伤也非自伤、意料不到的突 然死亡 nWHO建议标准发病后6h内死亡者 n目前多数心脏病专家从猝死的突然性及 意外性主张发病后1h内死亡者 4 心跳骤停 n心跳骤停指心脏机械收缩功能停止， 临床判断为无意识、无脉搏、无呼吸（三无 征）。心跳骤停早期复苏可部分存活，CPR 每延迟1分钟，复苏成功率下降710% 5 非心源性停搏 n非心源性停搏除可以明确的非心源 性因素外，所有心脏停搏都应该认为是 心源性的，而常见非心源性诊断包括婴 儿猝死综合征，药物过量，自杀，溺水 ，创伤，失血和严重临终性疾病 6 临床死亡 n临床死亡：心跳骤停复苏不成功即进入 临床死亡期。指呼吸和心脏活动停止 ， 但组织细跑还没有停止生命活动。 7 生物学死亡 n生物学死亡：是死亡过程中的最后阶段 。是全身各器官、组织、细胞不可逆性 死亡，故又称细胞死亡期。 8 脑死亡 n脑死亡：是全脑性死亡，既包括大脑、 小脑、脑干在内的脑功能完全丧失的不 可逆转的状态。 9 植物人 n植物人有生命、有新陈代谢，但没有 意识和思维。医学上把那种类似植物， 有心跳、呼吸和分泌、排泄，却不能理 性思维的人称为植物人。 10 死亡的两种表现形式 n心跳骤停继之呼吸停止，时间关系为 即刻，多见于原发性心跳骤停，早期复 苏成功率高，如复苏不及时，成功率低 n呼吸骤停继之心跳停止，中间时间约3 -5分钟，多见于继发性心跳骤停，复苏 成功率高，但预后差 11 死亡前心电图表现 n心室颤动/无脉性室速 n心电与机械活动分离慢而无效的室性 自身节律 n心电静止心脏停顿 12 死亡相关概念的关系 心脏骤停、非心源性停搏复苏成功 临床死亡 正常人 植物人 生物学死亡 脑死亡 （ 猝死、非猝死） 13 2005心肺复苏指南 主要进展 14 2005美国心脏学会（AHA）心 肺复苏（CPR）和心血管急救 （ECC）指南 n2005年1月23日至30日，美国心脏学会主 持召开了心肺复苏和心血管急救学治疗 建议国际共识会议，根据会议的证据评 估编写了本指南。本指南取代了2000 年心肺复苏和心血管急救指南 15 指南与国际复苏联合会（ ILCOR） n本指南依据的证据评估程序是在ILCOR 的协助下完成的，ILCOR是由许多国家 的复苏委员会代表组成的国际社团，系 统复习复苏学和制定循证共识，用于指 导全世界的复苏实践具有国际性、 权威性、指导性 16 ILCOR nILCOR的代表组建了6个工作组：基本生 命支持，高级生命支持，急性冠状动脉 综合征，儿科生命支持，新生儿生命支 持，跨学科工作组。AHA另外成立了2个 工作组，分别针对卒中和现场急救。共8 个工作组 17 主要进展一 n建议对所有年龄（新生儿除外） ，包括 婴儿、儿童、成人的患者实施单人急救 时，按压/通气比例为30：2，该建议目的 在于简化教学和提供更多时间不间断胸 外按压 n但是对于婴儿和儿童有两个现场救助者 的CPR应该使用15：2的按压呼吸比 18 心肺复苏年龄划分的共识 n新生儿CPR用于出生后第1小时还没有离 开医院的新生儿。婴儿CPR指南用于小 于1岁的患者。儿童CPR指南用于1-8岁患 者，成人CPR用于大于等于8岁患者 19 主要进展二 n删除了非专业急救者开始胸外按压之前 的生命体征评估：对非专业急救者的培 训改为遇到呼吸停止的无意识患者时， 先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压 n医务人员检查脉搏不可超过10秒钟，如 在10秒内没有脉搏，立即开始胸外按压 20 主要进展三 n简化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸 （口对口、口对面罩、球囊面罩或球囊 对高级气道）均应持续1秒以上，保证有 足够量的气体进入并使胸廓有明显提高 。如已有人工气道，则每分钟通气8-10 次。 21 主要进展四 n增加强调胸外按压的重要性：急救者应 被授以“用力按压，快速按压”，每分钟 100次的速率，保证胸廓充分回弹和胸外 按压间歇最短化，推荐所有的急救措施 ，及给药和对患者重新评估时，均要保 证胸外按压间歇最短化 22 主要进展五 n建议对无目击者的心脏停跳患者除颤前 ，可考虑先行约5组（约2分钟）心肺复 苏后，再给予除颤，提高除颤成功率 n急救者不应在电击后立即检查心跳或脉 搏，而是应该重新进行心肺复苏，先行 胸外按压，而心跳检查应在5组心肺复苏 后进行 23 主要进展六 n心室颤动/无脉性室速治疗时，推荐电击1 次后而非电击3次后立即进行心肺复苏， 这是因为新式除颤器首次电击具有很高 的成功率，并且已知道如果首次的电击 失败，给与胸外按压可以改善氧供和养 分运送到心肌，使得随后进行的电击有 可能成功 24 主要进展七 n再次确认符合入选标准的急性缺血性卒 中患者，静脉应用纤溶剂（tpa）能够改 善预后，应由医师在下列条件时使用： 定义清楚的协议书、经验丰富的小组和 卒中监护的机制保证，新的现场急救建 议 25 主要进展八 心前区叩击 n没有前瞻性研究来评估心前区叩击的作 用。在3个病例报告系列中，胸前叩击能 使VF或无脉电活动转为可灌注心律，相 反其他研究发现叩击后使心律恶化，如 VT加速，VT转变为VF，或转为完全性 心脏阻滞或引起心脏停搏，因此不推荐 在BLS中使用，但根据其有限的有效证 据，和已报道的潜在危害，在ACLS时， 不推荐也不反对使用。 26 n原认为心前区叩击可产生低能电流，可 阻止刚刚发生的室速或室颤，可有效起 搏传导阻滞者，适用于现场目击发生的 心脏骤停 27 主要进展九 人工呼吸的建议如下： n每次人工呼吸时间超过1秒 n每次人工呼吸潮气量足够，能够观察到 胸廓起伏 n避免迅速而强力的人工呼吸 n如果已有人工气道，并且有二人进行 CPR，则每分钟通气8-10次，不用呼吸与 胸外按压同步，在人工呼吸时，胸外按 压不应停止 28 主要进展十 胸外按压达成的几项共识 nCPR中有效的胸外按压，对推动血流形成是必 须的 n对成人的复苏按压为100次/分，按压的幅度约4 -5cm,每次压下后胸廓完全弹回，保证松开的时 间与压下基本相等 n按压中应尽量减少中断 n按压/通气比例为30：2，但是按压与人工呼吸 最好的协调办法和最佳的按压/通气比值对生存 率和神经系统转归仍需进一步研究 29 n按压/通气比值30：2的确定来自专家共识 ，而并非确切的证据，其本意是增加按 压次数，减少过度通气，减少因人工呼 吸的按压中断，使技术传授与推广简化 30 n此外，重要的是指出本指南并非适用所 有条件下的所有急救者和所有患者，复 苏的指挥者可以根据具体情况调整对指 南的应用 31 心肺复苏目前现状 发现不及时 抢救不及时 急救方法不当 急救药物应用不合理 复苏后综合处理不全面 抢救成功率低 急救医疗纠纷有增加趋势 32 存在问题的原因 急救意识不强 急救人员抢救水平有待规范及提高 急救器械不到位 急救绿色通道不畅 33 解决的办法 n四早生存链 n早期识别求救 n早期初级心肺复苏（基本生命支持 BLS ） n早期除颤 n早期高级心肺复苏 34 初级心肺复苏的程序 n迅速识别 n启动急救医疗服务系统 n早期心肺复苏 A开放气道 B人工呼吸 C胸外按压 D电击除颤 35 一、迅速识别判断 时间要求非常短暂 n如患者没有呼吸，不咳嗽，对刺激无任 何反应，如目击者为非医务人员，即可 判定呼吸心脏骤停，并立即开始CPR， 如为医务人员，检查脉搏的时间要非常 短暂 36 二、启动急救医疗 服务系统 n呼救及拨打急救电话后立即开始CPR， 对溺水，严重创伤，中毒应先CPR再电 话呼救。如有多人在场，启动急救系统 与CPR应同时进行 37 三、心肺复苏 nA开放气道 nB人工呼吸 nC胸外按压 nD除颤 38 A 开放气道 n患者体位：仰卧于坚实平面 n开放气道 仰头抬颏法：急救者把一只 手放在患者前额，用手掌把额头向后推 ，使头部后仰，另一只手的手指放在下 颌处，向上抬颌 n消除口腔异物，分泌物，呕吐物等 39 B 人工呼吸 n口对口人工呼吸：首先确保呼吸道通畅 ，捏住患 者的鼻孔，形式口对口密封状 ，每次人工呼吸超过1秒，然后正常吸气 （不是深吸气），再进行第二次人工呼 吸，时间超过1秒。进行正常的吸气较深 吸气能够防止救助者的头晕发生 40 人工呼吸注意事项 n每次人工呼吸时间超过1秒 n每次人工呼吸潮气量足够，能够观察到 胸廓起伏，大约500-600ml(6-7ml/kg，目 前人体模型在700-1000ml时可以看到胸 廓起伏） 41 n避免潮气量过大过强，过度通气有害， 增加胸内压力，减少心脏静脉回流，减 少搏出量 n如果已有人工气道，则每分钟通气8-10 次（有研究表明CPR中通气频率为12次/ 分会导致过度通气，胸内压升高） n按压/通气比例为30：2 42 C 胸外按压 n患者体位：仰卧于硬质平面上 n按压部位及手的正确放置：胸骨下半部 胸部正中双乳头之间，另外1种定位标 志为胸骨下切迹。将手掌放在胸部正中 双乳头之间的胸骨上，另一只手平行重 叠压在其手背上，手掌根部长轴与胸骨 长轴一致，无论手指是伸直，还是交叉 在一起，都应离开胸壁 43 n正确的按压方法：肘关节伸直，上肢成 一直线，双肩正对双手，以使胸外按压 的力量垂直作用于胸骨。胸骨应下压4- 5cm,下压后完全放松，使胸骨恢复到正 常位置，但手不离开胸壁，下压与放松 时间相同，各占50%。 n按压频率100次/分 n按压与呼吸比例为30：2 44 常见的错误 n按压定位不准，向下及向两侧错位 n除手掌外，手指也压在胸壁上 n按压时肘部弯曲，按压力不够 n冲击式按压 n两手掌不是平行重叠，而是交叉放置 n按压频率过快或过慢或先快后慢 45 D除颤 除颤仪 便携式自动除颤仪 普通型心脏监护除颤仪 全自动心脏监护除颤仪 n单相波除颤仪 n双相波除颤仪，200焦耳双相波除颤是安全的 ，中止室颤的有效性与高能量的单相波相比等 效或更有效，推荐使用 46 早期电除颤 早期电除颤的重要性 n心脏骤停最常见和最初发生的心律失常 为VF n电除颤是终止VF最有效的办法 n短时间内VF既可