房颤药物治疗中的误区ppt课件

房颤药物治疗中的误区 心房颤动是临床最常见的心律失常之一。 Framingham的研究报告提示，心房颤动人 群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发 病率增高。60岁以上的人群中，其发病率 可高达6%以上。我国大约有800万房颤患 者，而且这个数字将会不断上升。虽然射 频消融治疗心房颤动发展很快，但药物仍 是心房颤动最主要的治疗手段，但在心房 颤动药物治疗方面仍存在很多误区。 误区一：治疗理念滞后 2010年ESC房颤指南，开创了以降低死亡率为 直接治疗目标的新时代，即从根本上逆转房颤危害 ，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中 率，提高生活质量、心功能及活动耐量。在新治疗 目标的驱动下，房颤治疗策略调整为抗凝治疗、控 制心室率或节律治疗以及上游基质治疗。由于房颤 最主要的危害是血栓栓塞，特别是脑栓塞，这是房 颤病人最直接的死亡原因。由于能有效降低脑卒中 发生率，进而降低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗 总策略的第一位。另一方面，房颤抗心律失常治疗 则逐渐采取宽容的态度，转向减轻症状，减少并发 症为治疗主要目标，宽松地控制心率、适度地维持 窦律，抗心律失常药物应用安全性重于有效性。 误区二：抗凝强度不足，华法林使用低 房颤治疗过程中未根据CHA2DS2评分进行 危险分层，过度担心华法林出血风险，对 于中危和高危栓塞病人，华法林使用率极 低，即使使用，INR达标率很低。实际研究 显示，只要谨慎调整华法林剂量(保持INR在 2.03.0)，华法林可安全 用于包括90岁以 上的各年龄段房颤患者，与应用阿司匹林 比其轻微出血风险无明显差异，颅内出血 等致命性高风险更是相对较低。 误区三 不重视房颤的类型、心脏结构及 有无器质性心脏病 在临床实践中, 房颤发作一般都从房性早搏 开始到频繁发作房早,并有短阵房性心动过 速发作,以后可发生阵发性(paroxysm) 房颤, 再从阵发性房颤发展为持续性(persistent) 房颤,最终发展为永久性(permanent) 房颤, 这就是常讲的房颤“三P”分类。ESC 2010 版 更新指南将房颤分为五类， 即首次诊断的 房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持 续性和永久性房颤。 在治疗前要重视房颤分型，了解心脏结构 ，特别是有无心脏瓣膜病、左房大小，是 否合并甲状腺功能亢进；切忌未全面评估 前盲目进行复律或控制心室率。应该在了 解患者房颤类型和发作特点的情况下以及 伴随心脏情况，再采取不同干预措施。 部分医生在没了解病情，没弄清分类的情 况下就盲目的复律或控制心律都是不妥 的。弄清归类，依分类,发作特点的不同， 采取不同的干预措施。 误区四 不同病人转复和维持窦律的获益 等同？ 心房颤动的危害已得到共识，多数情况下，这些危害只 能在房颤转复和维持窦律时才能得到最佳的控制和纠 正。证实心房颤动控制心室率的治疗等于或优于转复窦 律的治疗，但实际上，这中间存在着一定的误区。但 AFFIRM研究亚组分析表明，维持窦律可能有更好的生活 质量，但目前由于抗心律失常药物在房颤的转复和维持 窦律有效性不足，以及各种不良反应，所以选择转复和 维持窦律的策略时应慎重考虑：对于阵发性房颤、不伴 器质性心脏病的房颤、对于年龄较轻患者的房颤，都应 给予积极的治疗，应当积极用药将之转为窦律，并积极 维持窦律。而房颤持续时间较长、伴有明显器质性心脏 病、年龄偏高的病人，当其心脏已明显存在解剖学及电 学重构时，可能转复为窦性和维持窦律的治疗都存在一 定的困难，不能勉强为之。 误区五 伴或不伴心衰时房颤治疗未区 别对待 国内不少医生存在这样一个误区，面对阵发性房颤患者 无论是否合并心衰，只要心室率偏快需要药物控制心室 率时，总是首选静推西地兰，因为西地兰能明显抑制房 室结的传导，使心室率明显下降；而转复和维持窦律时 ，大部分使用胺碘酮。但近年来，国际房颤的治疗指南 中，对于不伴心衰的阵发性房颤心室率控制的药物治疗 并非这样推荐。对不伴心衰的房颤存在快速心室率的药 物治疗，不论其是阵发性、持续性或持久性房颤，均 类推荐口服受体阻滞剂或钙拮抗剂控制患者静息或活 动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时 可应用这些药物的静脉制剂。这类患者心室率控制的药 物治疗洋地黄和胺碘酮仅为类推荐。其次，对于无器 质性心脏病，心功能正常病人，转复房颤普罗帕酮比胺 碘酮更有效。 误区六 心房内无血栓且无心功能不全均 行房颤复律治疗 这种看法是不正确的。一般来讲持续性房 颤如时间超过1 年,就不适于复律治疗。在 临床治疗过程中, 随着阵发性房颤发作时 间的延长,其随后发作时间延长,而且频率 更加速,此为房颤的“连缀现象”。 研究还发 现,长期房颤还可使窦房结功能受损,部分 患者可发生病态窦房结综合征,如对这类病 人行房颤复律治疗,可发生窦缓、窦性停搏 等危及生命的心律失常。 对房颤发生时间的判断是十分重要的。一 般认为有下列情况之一者不宜进行房颤复 律治疗: 左房直径50mm；房颤心室率 慢,60 次/分左右；心功能于级以上； 房颤的f 波普遍导联都小；有血栓及甲 状腺功能亢进征象；风湿性心脏瓣膜病 史半年或有风湿活动史,其他原因房颤病 史1年；怀疑有病窦综合征或传导障碍 者；有急性感染及电解质紊乱。 误区七 偶发房颤长期AAD维持窦律 对于发作不频繁的房颤患者，发作后症状 可能较重，需要短时间控制病情。长期规 律地服药预防其复发的必要性不大，长期 口服类或类药物来控制可能一年只发 作几次的房颤，得不偿失，可以犯了再 治。因而可采用房颤复发后顿服药物或静 脉给药进行转复治疗。 误区八 要重视药物的联合应用 药物治疗心房颤动时，应当重视药物的联合应 用。AAD 组合方法较多，几乎任意两种药物间 的搭配都无绝对禁忌。两类不同的AAD 联合应 用时，抗心律失常的作用可叠加，且由于联用 时剂量的减少，副作用发生风险也随之减少， 如小剂量的洋地黄与 受体阻滞剂联合应用时 ，既能提高房颤的心室率控制，又能减少单一 用药剂量较大时可能发生的不良反应。此外， 应用AAD 治疗房颤时，还要注意联用的其他药 物的安全性。例如胺碘酮与华法林合用时，可 抑制华法林的代谢，因此两者同服时，应根据 INR 的测定结果，适当减少华法林剂量。 误区九 缺乏整体观，忽略原发病 房颤是一种心律失常，而非一种独立的疾病。 不同的病人可能有不同的病因，并且合并的疾 病种类、心功能状况及年龄差异也很大。因此 ，要综合评估患者的病情，对不同的病人，治 疗目的和方法也不同。任何疾病的治疗，都要 注意对因和对症的兼治，才能取得更好的临床 疗效，房颤的治疗也不例外。治疗房颤时不仅 应当针对房颤给予治疗，同时对引发房颤的可 能病因也要兼治。治疗房颤时应注意对这些病 因的兼治。临床常见的房颤合并感染、离子紊 乱、心衰等，不纠正这些因素，房颤很难有效 控制，单纯加大AAD用量，副作用反而增大。 误区十 上游基质治疗未把握 ESC2010房颤上游基质治疗写入指南，对 于冠心病合并房颤，应使用他汀类药物； 合并有高血压、心力衰竭房