常见消化系统疾病的诊治规范与典型病例分析精要

常见消化系统疾病的诊治规 范与典型病例分析 上消化道疾病 1 由于时间、篇幅原因，本教材概述上消 化道疾病，重点介绍胃食管返流病的诊断及 治疗，并结合典型病例进行讨论。 教材编写说明 2 一、上消化道常见疾病概述 二、胃食管反流病及典型病例分析 讲座提纲 3 一、上消化道疾病概述 4 上下消化道分界 正常情况下，上、下消化道是以 十二指肠空肠曲为分界线的。此 处有一标志，称为屈氏韧带，它 像一条绳索，将小肠提起并固定 在腹后壁。 屈氏韧带由平滑肌纤维和结缔组 织构成。由于此韧带的存在，使 空、回肠的内容物不易返流入十 二指肠或胃腔。 5 屈氏韧带 1.慢性胃炎 2.消化性溃疡（胃/十二指肠） 3.功能性消化不良 4.上消化道肿瘤 5.胃食管反流病（非糜烂性食管炎/反流性食管炎） 上消化道疾病概述 6 1. 慢性胃炎 2. 消化性溃疡（胃/十二指肠） 3. 功能性消化不良 4. 上消化道肿瘤 5.胃食管反流病（非糜烂性食管炎/反流性食管炎） 上消化道疾病概述 7 慢性胃炎 定义：慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃 黏膜炎性病变，是一种常见病，其发病率在各种 胃病中居首位。 8 正常胃粘膜慢性胃炎 慢性胃炎 采纳新悉尼系统的分类方法： 非萎缩性：胃窦、胃体胃炎和全胃炎 萎缩性：多灶萎缩性胃窦 自身免疫性胃体 特殊类型 9 慢性胃炎 慢性胃炎 10 慢性胃炎-非萎缩性 慢性胃炎 11 慢性胃炎-萎缩性 慢性胃炎 12 慢性胃炎-特殊类型-疣状胃炎 防御因子 黏液- HCO-3 黏膜屏障 上皮修复 黏膜血流 细胞保护 前列腺素等 攻击因子 胃酸及胃蛋白酶 Hp、药物、 酒精等 身心因素 慢性胃炎是胃黏膜攻击与防御因子失衡所导致的病变 上消化道疾病概述 14 1. 慢性胃炎 2. 消化性溃疡（胃/十二指肠） 3. 功能性消化不良 4. 上消化道肿瘤 5.胃食管反流病（非糜烂性食管炎/反流性食管炎） 15 消化性溃疡 15 定义：消化性溃疡（peptic ulcer,PU）主要指发生在胃和 十二指肠(球部多见）的慢性溃疡。溃疡的形成与胃酸和 胃蛋白酶的消化有关，溃疡的黏膜缺损深达黏膜肌层以 下 分类：胃溃疡（gastric ulcer，GU） 十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU) 消化性溃疡 流行病学 十二指肠溃疡：胃溃疡 2-3：1 十二指肠溃疡男：女 3-10：1 胃溃疡男略多于女 胃溃疡发病年龄较十二指肠溃疡晚10年 消化性溃疡近10余年发病率呈下降趋势 16 攻击因子 1. 胃酸及 2. 胃蛋白酶 3. Hp、 4. 药物、 5. 酒精 6. 身心因素 等 防御因子 黏液- HCO-3 黏膜屏障 黏膜血流等 胃溃疡主要是 防御因子减弱 治疗疗原则则： 增强防御因子 十二指肠溃 疡主要是攻 击因子增强 治疗原则： 抑制攻击因 子 消化性溃疡的发病机制及治疗原则消化性溃疡的发病机制及治疗原则 17 关于幽门螺旋杆菌 （ Helicobacter pylori，Hp） 上消化道疾病概述 18 1982年，Warren 和 Marshall 成功分离出Hp菌株； 2005年度获诺贝尔生理学和医学奖 18 幽门螺杆菌形态及特征 19 电脑电脑模拟拟幽门门螺杆菌 菌株（10,000）电镜下幽门螺杆菌形状 1.革兰氏阴性杆菌；菌体一端3-4根鞭毛 2.微需氧； O2 5-10% 3.形态可随环境而变化 幽门螺杆菌致病机理 1.粘附作用： 幽门螺杆菌具有黏附素能紧贴上皮细胞 ，使细胞绒毛断裂 2.蛋白酶作用：幽门螺杆菌产生蛋白酶分解蛋白质，破 坏黏液屏障结构 3.尿素酶作用：幽门螺杆菌具有尿素酶活性，分解尿素 为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长 4.毒素作用：幽门螺杆菌具有细胞毒素相关基因蛋白， 能引起强烈的炎症反应 5.幽门螺杆菌菌体作为抗原产生免疫反应 20 HP与消化性溃疡 1.PU病人HP检出率显著高于普通人群： 十二指肠溃疡90% 胃溃疡70-80% 2.根除HP后溃疡复发率明显下降(70%5%) 21 HP与慢性胃炎 1.绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜中可检 出幽门螺杆菌; 幽门螺杆菌在胃内的分布与胃内炎症分布一致； 根除幽门螺杆菌可使部分胃黏膜炎症消退； 从志愿者和动物模型中可复制幽门螺杆菌感染引 起的慢性胃炎。 22 上消化道疾病概述 23 1. 慢性胃炎 2. 消化性溃疡（胃/十二指肠） 3. 功能性消化不良 4. 上消化道肿瘤 5.胃食管反流病（非糜烂性食管炎/反流性食管炎） 23 功能性消化不良 消化不良分为器质性消化不良消化不良分为器质性消化不良(OD)(OD)和功能性和功能性 消化不良消化不良(FD)(FD) FDFD是临床上最常见的一种功能性胃肠病是临床上最常见的一种功能性胃肠病 FDFD是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、是指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、 食欲不振、恶心、呕吐等不适症状，食欲不振、恶心、呕吐等不适症状，经检查经检查 排除引起上述症状的器质性疾病的排除引起上述症状的器质性疾病的一组临床一组临床 综合征。综合征。 24 功能性消化不良病因与发病机制 进食后胃底容受舒张发生障碍 胃窦、十二指肠运动协调紊乱 内脏高敏 心理、环境及社会因素可影响、加重FD 患者的临床表现 25 功能性消化不良分型及临床诊断 罗马型诊断标准中功能性消化不良分为2个亚型，即 餐后不适综合征和上腹疼痛综合征。 依据罗马III诊断标准，功能性消化不良必须符合以下1 点或1点以上： 功能性消化不良为一排除性诊断疾病，在临床实际 工作（诊断）中，既要求不漏诊器质性疾病，又不应无 选择性地对每例患者进行全面的实验室及特殊检查。 上腹痛早饱 餐后饱 胀不适 上腹灼 烧感 26 上消化道疾病概述 27 1. 慢性胃炎 2. 消化性溃疡（胃/十二指肠） 3. 功能性消化不良 4. 上消化道肿瘤（食管癌、胃癌） 5.胃食管反流病（非糜烂性食管炎/反流性食管炎） 27 上消化道肿瘤-食管癌 我国是世界上食管癌高发地区之一，每年平均 病死约15万人。 男多于女；发病年龄多在40岁以上。 28 上消化道肿瘤-食管癌 食管癌早期没有任何症状和体 征，早期诊断主要依靠无症状 筛查（健康体检） 中晚期食管癌典型症状为进行 性吞咽困难，先是难咽干的食 物，继而是半流质食物，最后 水和唾液也不能咽下。 主要检查手段： 1. 上消化道内镜（胃镜） +活检（病理） 2. 上消化道钡餐造影 29 上消化道肿瘤-胃癌 胃癌是常见的上消化道恶性肿瘤，发病率有明 显的地域性差别。在我国的西北与东部沿海地 区胃癌发病率比南方地区明显为高。 好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1 30 上消化道肿瘤-胃癌 早期胃癌多数病人无明显症状，少数人有恶心、呕吐 或是类似溃疡病的上消化道症状。 进展期胃癌最常见的症状:上腹不适、进食后饱胀、疼 痛与体重减轻。 根据肿瘤的部位不同，也有其特殊表现： 1.贲门胃底癌-胸骨后疼痛和进行性吞咽困难； 2.幽门附近的胃癌-幽门梗阻； 3.肿瘤破坏血管后-呕血、黑便等消化道出血症状。 4.腹部持续疼痛常提示肿瘤扩展超出胃壁； 5.锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前 凹扪及肿块等表明肿瘤已转移。 31 防御因子 黏液- HCO-3 黏膜屏障 上皮修复 黏膜血流 细胞保护 前列腺素等 攻击因子 胃酸及胃蛋白酶 Hp、药物、 酒精等 身心因素 上消化道疾病 共同风险因素及健康管理对策 抑制攻击因子 提高防御因子 二、胃食管反流病及 典型病例分析 33 1.胃食管反流病的概念和定义 2.胃食管反流病的分类 3.流行病学 4.胃食管反流病的病因 5.临床表现 6.胃食管反流病诊断进展 7.治疗共识 8.典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 34 1.胃食管反流病的概念和定义 2.胃食管反流病的分类 3.流行病学 4.胃食管反流病的病因 5.临床表现 6.胃食管反流病诊断进展 7.治疗共识 8.典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 35 概念 胃食管反流病（GERD)：指胃十二指肠内容物反 流入食管引起烧心等症状，并可引起反流性食管炎， 以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。 36 概念 37 胃 Sphincter of Oddi 胆 胰腺 十二指肠肠 胆汁反流 酸反流 5 cm Fiber optic catheter pH catheter 食道 LES 1.胃食管反流病的概念和定义 2.胃食管反流病的分类 3.流行病学 4.胃食管反流病的病因 5.临床表现 6.胃食管反流病诊断进展 7.治疗共识 8.典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 38 胃食管反流病的分类 1 1 反流性食管炎（RE） 2 2 非糜烂性反流病（NERD） 3 3 Barrett 食 管（BE） 胃食管反 流病 39 胃食管反流病的分类 非糜烂食管反流病（non-erosive esophageal reflux disease, NERD）:有胃内容物反流到食管引发的典型的GERD 症状，但内窥镜检查没有发现可见的食管粘膜损伤。 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）：是指胃十二指 肠内容物反流入食管而引起食管黏膜糜烂、溃疡以及狭窄等 改变。 Barrett 食管（BE）：食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食 管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的 柱状上皮所代替。 40 胃食管反流病-传统观念 l非糜烂性食管反流病是胃食管反流病的早 期 l胃食管反流病的严重程度主要取决于食管 炎的程度 l胃食管反流病治疗以黏膜愈合为主 41 胃食管反流病-新观念 l非糜烂性食管反流病和反流性食管炎可能 是相互独立的形式 l更强调症状对生活质量的影响 l胃食管反流病治疗以黏膜愈合和缓解症状 为主 42 胃食管反流病的分类-新观念 43 胃食管反流病 - 3 种相对独立的疾病 NERD-非糜烂性食管反流病；RE-反流性食管炎。 1.胃食管反流病的概念和定义 2.胃食管反流病的分类 3.流行病学 4.胃食管反流病的病因 5.临床表现 6.胃食管反流病诊断进展 7.治疗共识 8.典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 44 胃食管反流病流行病学 国内： 胃食管反流病是最常见的消化病之一。 京、沪两地流行病学调查资料： 症状发病率 8.97% GERD发病率 5.77% RE发病率 1.92% 45 1.胃食管反流病的概念和定义 2.胃食管反流病的分类 3.流行病学 4.胃食管反流病的病因 5.临床表现 6.胃食管反流病诊断进展 7.治疗共识 8.典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 46 胃食管反流病的病因 47 1防御机制减弱 1)抗反流屏障削弱 2)食管酸廓清力下降 3)组织抵抗力下降 4）胃排空延迟 2 攻击因子：胃酸、消化酶、胆汁和酒精、刺激性食 物、药物等 3 内脏高敏感性 4 其它：HP感染、肥胖、自主神经功能紊乱、心理因 素、其他疾病和生活习惯 食管、下食管括约肌动力障碍 胃食管反流病 攻击因子 酸、胆汁酸 1.胃食管反流病的概念和定义 2.胃食管反流病的分类 3.流行病学 4.胃食管反流病的病因 5.临床表现 6.胃食管反流病诊断进展 7.治疗共识 8.典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 48 胃食管反流病临床表现 食管： 烧心 反流 胸痛（非心源性） 吞咽困难 吞咽疼痛 嗳气 食管外： 哮鸣，咳嗽 气哽 声嘶 咽喉痛 上腹痛 癔球征 49 胃食管反流病临床表现 食管： 糜烂性食管炎 食管溃疡 食管狭窄 Barretts 食管 食管腺癌 食管外： 哮喘 慢性咳嗽 反流性喉炎 牙侵蚀症 肺纤维症 50 胃食管反流病临床表现 胃食管反流病报警症状： 吞咽困难 声音嘶哑 出血 体重下降 8周正规治疗无效 非心源性胸痛 51 胃食管反流病临床表现 并发症 1.上消化道出血 2.食管狭窄 3.Barrett食管:食管下段鳞状上皮被柱状上皮 取代，分布可为环形、舌形或岛状。大部分由 RE引起，是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发 生率较正常人高3050倍。 52 1.胃食管反流病的概念和定义 2.胃食管反流病的分类 3.流行病学 4.胃食管反流病的病因 5.临床表现 6.胃食管反流病诊断进展 7.治疗共识 8.典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 53 胃食管反流病诊断 胃食管反流病诊断要点： 临床诊断：烧心等典型症状； 生理学诊断：食管pH监测异常； 解剖学诊断：内镜下所见（糜烂性或非糜烂性）； 功能学诊断：抑酸剂治疗有效。 54 胃食管反流病诊断 GERD相关症状 反流问卷调查（Gerd Q) PPI治疗试验 内镜或食管PH/胆汁监测 55 胃食管反流病诊断 反流问卷调查（Gerd Q）： 初诊患者：(1)确定GERD诊断 (2)评估胃食管反流病患者生活质量 复诊质子泵抑制剂治疗患者：监测胃食管反流病治疗效果 56 胃食管反流病诊断 质子泵抑制剂治疗试验： PPI标准剂量：每天2次用药时间l-2周，胃食管反 流病患者服药后3-7天，症状可迅速缓解。 阳性符合率 81； 灵敏度 881； 特异度 44 57 胃食管反流病诊断 质子泵抑制剂治疗试验： 奥美拉唑唑 20 兰兰索拉唑唑 30 标准剂量 泮妥拉唑唑 40 雷贝贝拉唑唑 10 埃索美拉唑唑 20 58 1-2次/日 胃食管反流病诊断 59 24小时食管pH监测:诊断胃食管反流病重要方法诊断胃食管反流病重要方法 明确反流形式、频率及持续时间。 阳性率：非糜烂性胃食管反流病（NERD) 5075 反流性食管炎(RE) 80 胃食管反流病诊断 24小时食管pH监测： 常用的观察指标： 24小时内pH40岁，发病后体重显著减轻，出现出血、 吞咽困难等报警症状时，应首先行胃镜检查，明确诊 断后再进行治疗。 74 胃食管反流病治疗-抑制胃酸分泌 维持治疗原因：胃食管反流病是一种慢性疾 病，停药后半年，食管炎与症状复发率分别 为80和 90； 维持治疗目的:巩固疗效、预防复发。 75 胃食管反流病治疗-抑制胃酸分泌（维持治疗） 1、原剂量或减量维持： 严重的糜烂性食管炎(LA C-D级)需足量维持治疗； 减量使用：PPI，每日1次； 2间歇治疗： PPI剂量不变，延长用药周期-隔日疗法； 3.按需治疗： 非糜烂性食管反流病可采用按需治疗-出现症状时用药，症状缓解后即 停药（建议在医师指导下）。 H2受体拮抗剂长期使用会产生耐受性，一般不适合作为长期维持治疗的药 物。 76 胃食管反流病治疗-抑制胃酸分泌 Barrett食管(BE)治疗：应用PPI尚无定论 BE伴有糜烂性食管炎及反流症状者，建议采 用大剂量PPI冶疗，并提倡长期维持治疗。 77 五交叉研究： 埃索美拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、泮 托拉唑和雷贝拉唑的抑酸疗效比较。 五种PPI疗效比较： 78 标准剂量下，埃索美拉唑(40mg qd)的 抑酸能力显著优于其他PPI 埃索美拉唑 40mg 雷贝拉唑 20mg 奥美拉唑 20mg 兰索拉唑 30mg 泮托拉唑 40mg P=0.003 P40岁，患 者要求或医师认为有必要 生活方式改 变/H2RA PPI经验性治 疗 胃镜检查 未缓解 未缓解 初始治疗 维持治疗 NERD,EE BE 伴EE或反流症状 建议大剂量PPI治疗,长期维持 胃食管反流病治疗阶梯 83 Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 43-6 生活方式改善 非处方药物 PPI制剂 手术评估或PPI制剂加量 1.胃食管反流病的概念和定义 2.胃食管反流病的分类 3.流行病学 4.胃食管反流病的病因 5.临床表现 6.胃食管反流病诊断进展 7.治疗共识 8.典型病例分析 胃食管反流病及典型病例分析 84 病例1 现病史： 患者，男性，59岁； 间断反酸、烧心2年余，伴体重下降半年； 既往史： 高血压病，慢性胃炎，甲状腺多发结节病史。 85 病例1 化验检查： 血常规 空腹血糖 糖化血红蛋白 甲状腺功能 肿瘤标记物 86 正常 病例1 反流问卷（Gerd Q):累计得分9（8）； 24小时食管PH测定 pH4的总时间（分） 80 pH4的时间百分比（%） 5.6 最长酸反流时间（分） 5 持续5分钟以上的反流次数 1 DeMeester评分 32.1 正常值14.72(国外) 12.4(国内) 87 病例1 88 食管24小时PH测定 病例1 89 胃镜检查: 反流性食管炎(LA-B) 病例1 诊断: 反流性食管炎(LA-B) 治疗: 1.改变生活方式: 避免进食过饱,戒烟酒等 2.初始治疗： 埃索美拉唑镁肠溶片 20mg,2/日x8周 3.维持治疗： 埃索美拉唑镁肠溶片 20mg,1/日 20mg,1/隔日 按需治疗 90 病例1 随访: 使用PPI治疗一周后,患者反酸、烧心明显好转； 1年后复查胃镜，患者反流性食管炎痊愈； 患者体重稳定。 91 病例1 思考题： 1、胃食管反流病的典型症状是什么？ 2、哪项检查是诊断反流性食管炎最准确的方法？ 3、伴有食管炎的胃食管反流病治疗首选哪种药物？ 疗程多长时间？ 4、如何预防胃食管反流病的复发？ 92 病例1 答案： 1、反酸、烧心是胃食管反流病的典型症状； 2、内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法； 3、伴有食管炎的胃食管反流病治疗首选PPI，疗 程8周； 4、维持治疗是预防复发的重要措施，治疗应个体 化。 93 病例2 现病史： 患者，男性，84岁，反复胸闷半年余，晨起明显 ，无胸痛及其他部位放射性疼痛，可自行缓解； 既往史： 心律失常：频发室性早搏，房室传导延迟；高血 压病；慢性支气管炎；脂肪肝；胆囊